Højre ventrikulær apikal versus ægte mid-septal pacing (MS-R)

METODER/DESIGN Studiet er planlagt som prospektivt, multicenter, randomiseret studie. Undersøgelsen blev godkendt af den lokale etiske komité, og der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke før indskrivning af patienter.

Inklusionskriterier vil være følgende:

1. Indikation for hjertestimulering baseret på de seneste retningslinjer fra European Society of Cardiology (5)
2. Høj grad atrioventrikulær (AV) blok (AV blok 2/1 eller anden grad AV blok med resulterende hjertefrekvens under 50), eller atrieflimren med langsom ledning til ventrikler.
3. En høj sandsynlighed for at have behov for signifikant ventrikulær stimulation (mere end 50 %)
4. Skriftligt informeret samtykke.

Eksklusionskriterier vil være følgende:

1. Fraværet af skriftligt informeret samtykke
2. Nyreinsufficiens (kreatininniveau mere end 130 µmol/l)
3. Historie om jodallergi
4. Klaustrofobi
5. Betydelig klapsygdom (dvs. mitralinsufficiens 75 % og værre, moderat eller svær aortastenose)
6. Nylig (inden for tre måneder) akut koronarsyndrom
7. Planlagt hjertekirurgi (koronararterie-bypass-transplantation, ventilkirurgi)
8. Udstødningsfraktion af venstre ventrikel mindre end 50 %
9. Forventet levetid mindre end 3 år
10. Forventet manglende overholdelse.

Slutpunkter: der er tre unikke primære slutpunkter: 1) ændringer i venstre ventrikulær endesystolisk volumen (LVESV) over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år), 2) ændringer i venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LV) EF) over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år) og 3) ændringer i koncentrationen af ​​N-terminalt pro-hjerne-natriuretisk peptid (NT-proBNP), fra baseline til 6 måneder op til tre år).

Sekundære endepunkter er ændringer i ekkokardiografiparametre for venstre ventrikulær synkroni, ændringer i venstre ventrikel end-diastolisk volumen (LVEDV) over tid og ændringer i livskvalitet, som vurderet af Minnesota Living with Heart Failure spørgeskemaet, over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år).

Effektberegning og statistisk analyse: Prøvestørrelsesberegningen var baseret på følgende antagelser: testens styrke = 0,8 og en statistisk signifikansgrænse = 0,05. Baseret på information fra tidligere undersøgelser vedrørende effekten af ​​pacing på venstre ventrikulære volumener og parametre, antages det, at der vil være mindst 10 % forskel i ændringen af ​​LV end-systolisk volumen (LVESV, målt fra baseline til 3 år følger). -up) mellem gruppen pacet fra apex og gruppen med ægte septal pacing. Baseret på tidligere resultater vedrørende effektiviteten af ​​ægte septal pacing, baseret på nylige fluoroskopikriterier, antages det, at ca. 40 % af dem, der er randomiseret til septalgruppen, ikke vil have ledningen lokaliseret i septum, men i forvæggen. Det betyder, at der er behov for 70 patienter i den apikale gruppe, 70 i septalgruppen og 70 i den tilsyneladende septalgruppe for at opnå statistisk signifikans. Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af standardtests (chi-square, Student t-test, Kruskal-Wallis test osv.) Til databeskrivelse vil standard beskrivende statistiske metoder blive brugt: absolutte og relative frekvenser for kategoriske data og medianen med 5-95% percentiler for kontinuerlige data. For kategoriske variabler vil statistisk analyse blive udført ved hjælp af χ2 eller Fishers eksakte test; for kontinuerte variabler vil Student t-test, Mann-Whitney U test eller Kruskal-Wallis test blive brugt. Kaplan-Meier kurver vil blive beregnet for at visualisere forekomsten af ​​endepunkter under opfølgning. Påvirkningen af ​​patientkarakteristika på forekomsten af ​​endepunkter vil blive beregnet ved hjælp af logistisk regression og Cox proportional risikomodel, når det er relevant.

Dataanalyse I den primære analyse vil tre grupper af patienter blive analyseret: 1) patienter randomiseret til RV apikal pacing (apex gruppe); 2) patienter med ægte septal pacing (ægte septal gruppe, dvs. dem, der er randomiseret til septal pacing, hvor ledningens placering blev bekræftet (ved hjælp af hjerte-CT) at være i septum), og 3) patienter med tilsyneladende septal pacing ( tilsyneladende septal gruppe, dvs. dem, der er randomiseret til septal pacing, hvor ledningens placering vil blive fundet til off-septum, baseret på hjerte-CT). Det primære mål med undersøgelsen vil være at bekræfte, at ægte septal pacing er forbundet med færre fremtrædende negative effekter på venstre ventrikel. Et sekundært mål er at bestemme, om placering uden for septum (dvs. tilsyneladende septalgruppe) har lignende negative konsekvenser for venstre ventrikel som dem, der ses ved apikal pacing. I en sekundær analyse vil de to oprindelige grupper blive sammenlignet (dvs. grupperne randomiseret til apikal vs. septal pacing).

Ekkokardiografisk evaluering Alle patienter vil gennemgå ekkokardiografi før implantation og under opfølgning. Ekkokardiografi vil blive udført i venstre lateral decubitusposition. Billeddannelse vil blive udført ved hjælp af et kommercielt tilgængeligt ekkokardiografisk system (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Billeder vil blive taget ved hjælp af en 3,5 Mega Hertz transducer i en dybde på 16 cm i parasternal (lang og kort akse) og apikale (to- og firekammerbilleder). Standard 2D- og farvedopplerdata, udløst af QRS-komplekset, vil blive gemt i cine-loop-format. Mindst tre på hinanden følgende slag vil blive optaget fra hver visning, og billederne vil blive digitalt lagret til offline analyse (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Venstre ventrikel end-systolisk volumen (LVESV), LV end-diastolisk volumen (LVEDV) og LV EF vil blive målt fra de apikale to- og firekammerbilleder ved at bruge Simpsons regel (modificeret biplan). (10) Parametre for interventrikulær og venstre ventrikulær dyssynkroni vil blive målt off-line ved hjælp af vævs-doppler.

Konventionelle vævs-Doppler-baserede dyssynkroniindekser vil blive bestemt; (11) standardafvigelsen (SD) i tid til tophastighed i 12 midter- og basalsegmenter (Ts SD12), forskellen i tid til tophastighed mellem anteroseptal og bagvæg (Ts AsP), forskellen i tid til tophastighed mellem septal- og lateralvæggen (Ts SL) samt den maksimale forskel i tid til tophastighed i 6 basale segmenter (Ts Diff6). Desuden vil nyere nyligt offentliggjorte parametre for dyssynkroni, såsom apikale vippende eller septal flash, også blive målt. (12)

Yderligere undersøgelser før implantation Patienterne vil blive bedt om at udfylde Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, og koncentrationen af ​​NT-proBNP i perifert blod vil blive målt. Bagefter vil patienter blive randomiseret til RV apikal eller RV septal pacing. Fordi det kan forventes, at ikke alle ledninger beregnet til RV-septumimplantation faktisk vil ende med at blive implanteret i RV-skillevæggen (nogle vil være i den frie forvæg eller i den anteroseptale rille), vil forholdet mellem randomisering være 2/1 (midt. -septal vs. apikal).

Implantation vil blive udført ved brug af standardmetoden, dvs. ved brug af den subclavian eller cephalic tilgangen. Kun aktive fikseringsledninger vil blive brugt. Positionen af ​​ledningen i RV apikale gruppe vil blive vurderet ved at vise ledningen i anteroposterior (AP), højre anterior oblique (RAO) 30 og venstre anterior oblique (LAO) 40 projektion og opbevaret. Til septumpacing-gruppen vil der blive udarbejdet en 3D-stilet med to vinkler, som foreslået for nylig. (9) Indledningsvis vil den distale ende af en standard stilet manuelt blive formet til en glat, stor kurve i et enkelt plan over en længde på ca. 20 cm ved hjælp af cylinderen af ​​en sprøjte. Ledningen, med denne J-formede stilet, føres ind i RV og videre til lungearterien. Derefter vil stiletten blive trukket tilbage, og der vil blive skabt en yderligere 90° kurvevinkling med stilettens distale 3 cm ende. 3D stiletten vil blive indsat i ledningen, og med et let drejningsmoment mod uret vil ledningen blive trukket tilbage fra lungearterien til højre ventrikel. Et "hop" ses normalt, når ledningen falder under RV-udløbskanalen. På det tidspunkt bliver føringen hurtigt fremført og tvunget mod midten af ​​septum. Denne manipulation vil blive udført ved hjælp af RAO 30, og målpositionen er i midten af ​​hjertekonturen. Før den endelige ledningsfiksering vil ledningens position blive kontrolleret i LAO 40 (ledningen skal pege mod rygsøjlen med en vinkel til det vandrette plan mellem 0 og 60°). Perioperative fluoroskopibilleder vil blive gemt, og standardimplantatparametre vil blive målt (impedans, R-bølgeamplitude og tærskelværdi).

Hjerte-CT vil blive udført 6-12 uger efter implantation for at vurdere den sande position af RV-ledningen i hjertet. Før hjerte-CT vil ledningsforskydning blive udelukket ved at måle standard elektrodeparametre.

Billedopsamling CT vil blive udført ved hjælp af en 256-detektorrækker CT-scanner (Brilliance CT 256; Philips, Best, Holland) med en rørspænding på 100 kilo Volt (kV), kollimation på 2x128×0,625 mm, en pitch på 0,18 , en rotationstid på 0,27 s og en skivetykkelse på 0,9 mm. En tri-fasisk injektion af 60 ml kontrastmiddel (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA) vil blive brugt. Indledningsvis vil 50 ml kontrastmiddel blive administreret med en flowhastighed på 4,0 ml/s, efterfulgt af 20 ml 50 % kontrast/saltvand. Efterfølgende vil en saltvandsskylning på 30 mL blive administreret med en flowhastighed på 3,0 mL/s. Bolussporing vil blive brugt til synkronisering af kontrastmiddelinjektionen under scanning. Området af interesse vil være den nedadgående aorta. Når forbedringen når 140 hounsfield Units (HU), vil der være 3 s post-threshold forsinkelse, før scanningen påbegyndes. Prospektiv EKG-udløst dosismodulation (tilstand "step and shoot") vil blive brugt, der scanner 70-80 % af R - R-intervallet. Efter undersøgelse vil det viste dosis-længde-produkt (DLP) blive registreret for at evaluere strålingsdosis.

Billedefterbehandlingsdatasæt vil blive overført til en ekstern arbejdsstation (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) til off-line analyse. Aksiale skiver, skrå rekonstruktioner og maksimal intensitet projektion (MIP) billeder vil blive brugt til præcis lokalisering af RV ledningen. I henhold til placeringen af ​​RV-ledningen vil septalgruppepatienter blive opdelt i to undergrupper: ægte septumgruppe (dvs. patienter randomiseres til septal pacing, hvor ledningen faktisk findes at være i septum) og tilsyneladende septum gruppe (dvs. dem, der er randomiseret til septale pacing, hvor ledningen findes at være off-septum, og typisk i den frie forvæg eller i den anteroseptale rille). Fordi den apikale position er let synlig med fluoroskopi, vil hjerte-CT kun blive udført hos patienter randomiseret til septal pacing.

Post-implantationsopfølgning og ambulante kontroller vil blive udført efter 6 måneder, 1 år og 3 år. Under hver kontrol vil standard pacemakerparametre (impedans, tærskel og amplitude) blive målt, og procentdelen af ​​ventrikulær stimulation vil blive vurderet. Under hver kontrol vil der blive udført ekkokardiografi, NT-proBNP målt, og patienter vil blive bedt om at opfylde Minnesota-spørgeskemaet.