Stymulacja koniuszkowa prawej komory kontra rzeczywista stymulacja środkowo-przegrodowa (MS-R)

METODY/PROJEKT Badanie zaplanowano jako prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, a pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana przed włączeniem pacjentów.

Kryteria włączenia będą następujące:

1. Wskazania do stymulacji serca w oparciu o najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (5)
2. Blok przedsionkowo-komorowy (AV) wysokiego stopnia (blok AV 2/1 lub blok AV drugiego stopnia z częstością akcji serca poniżej 50) lub migotanie przedsionków z wolnym przewodzeniem do komór.
3. Wysokie prawdopodobieństwo konieczności znacznej stymulacji komorowej (ponad 50%)
4. Pisemna świadoma zgoda.

Kryteria wykluczenia będą następujące:

1. Brak pisemnej świadomej zgody
2. Niewydolność nerek (stężenie kreatyniny powyżej 130 µmol/l)
3. Historia alergii na jod
4. Klaustrofobia
5. Poważna choroba zastawkowa (tj. niedomykalność mitralna 75% i gorsza, umiarkowane lub ciężkie zwężenie zastawki aortalnej)
6. Niedawny (w ciągu trzech miesięcy) ostry zespół wieńcowy
7. Planowana operacja kardiochirurgiczna (pomostowanie aortalno-wieńcowe, operacja zastawkowa)
8. Frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 50%
9. Oczekiwana długość życia mniej niż 3 lata
10. Oczekiwana niezgodność.

Punkty końcowe: istnieją trzy unikalne główne punkty końcowe: 1) zmiany objętości końcowoskurczowej lewej komory (LVESV) w czasie (od wartości wyjściowej do 6 miesięcy i 3 lat), 2) zmiany frakcji wyrzutowej lewej komory (LV EF) w czasie (od wartości początkowej do 6 miesięcy i 3 lat) oraz 3) zmiany stężenia N-końcowego promózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP), od wartości wyjściowej do 6 miesięcy do trzech lat).

Drugorzędowymi punktami końcowymi są zmiany parametrów echokardiograficznych synchronizacji lewej komory, zmiany objętości końcoworozkurczowej lewej komory (LVEDV) w czasie oraz zmiany jakości życia, oceniane za pomocą kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure, w czasie (od wartości wyjściowej do 6 miesięcy i 3 lata).

Obliczenie mocy i analiza statystyczna: Obliczenie liczebności próby oparto na następujących założeniach: moc testu = 0,8 oraz granica istotności statystycznej = 0,05. Na podstawie informacji z poprzednich badań dotyczących wpływu stymulacji na objętości i parametry lewej komory zakłada się, że różnica w zmianie objętości końcowoskurczowej LV (LVESV, mierzona od wartości wyjściowej do 3 lat po -up) między grupą ze stymulacją od wierzchołka a grupą z rzeczywistą stymulacją przegrody. Na podstawie wcześniejszych wyników dotyczących skuteczności prawdziwej stymulacji przegrody, opartych na najnowszych kryteriach fluoroskopii, zakłada się, że około 40% osób losowo przydzielonych do grupy z przegrodą będzie miało elektrodę zlokalizowaną nie w przegrodzie, ale w ścianie przedniej. Oznacza to, że potrzeba 70 pacjentów w grupie wierzchołkowej, 70 w grupie przegrody i 70 w grupie widocznej przegrody, aby osiągnąć istotność statystyczną. Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą standardowych testów (chi-kwadrat, test t-Studenta, test Kruskala-Wallisa itp.) Do opisu danych wykorzystane zostaną standardowe opisowe metody statystyczne: częstości bezwzględne i względne dla danych kategorycznych oraz mediana z percentylami 5-95% dla danych ciągłych. W przypadku zmiennych kategorycznych analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu testu χ2 lub dokładnego testu Fishera; dla zmiennych ciągłych zastosowany zostanie test t-Studenta, test U Manna-Whitneya lub test Kruskala-Wallisa. Krzywe Kaplana-Meiera zostaną obliczone w celu wizualizacji występowania punktów końcowych podczas obserwacji. Wpływ charakterystyki pacjenta na występowanie punktów końcowych zostanie obliczony przy użyciu regresji logistycznej i modelu proporcjonalnego ryzyka Coxa, jeśli to właściwe.

Analiza danych W analizie pierwotnej zostaną przeanalizowane trzy grupy pacjentów: 1) pacjenci przydzieleni losowo do stymulacji wierzchołka RV (grupa wierzchołka); 2) pacjenci z rzeczywistą stymulacją przegrody (grupa z rzeczywistą stymulacją przegrody, tj. ci przydzieleni losowo do stymulacji przegrody, u których potwierdzono (za pomocą tomografii komputerowej serca), że elektroda faktycznie znajduje się w przegrodzie) oraz 3) pacjenci z pozorną stymulacją przegrody ( pozorna grupa przegrody, tj. osoby przydzielone losowo do stymulacji przegrody, u których na podstawie TK serca zostanie wykryta lokalizacja elektrody poza przegrodą). Głównym celem badania będzie potwierdzenie, że prawdziwa stymulacja przegrody międzykomorowej wiąże się z mniejszą liczbą wyraźnych negatywnych skutków dla lewej komory. Drugorzędnym celem jest ustalenie, czy umieszczenie poza przegrodą (tj. pozorna grupa przegrody) ma podobne negatywne skutki dla lewej komory, jak obserwowane przy stymulacji koniuszkowej. W analizie wtórnej zostaną porównane dwie pierwotne grupy (tj. grupy losowo przydzielone do stymulacji wierzchołkowej i przegrody).

Ocena echokardiograficzna Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu echokardiograficznemu przed implantacją iw trakcie obserwacji. Echokardiografia zostanie wykonana w pozycji leżącej na lewym boku. Obrazowanie zostanie wykonane przy użyciu dostępnego na rynku systemu echokardiograficznego (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Obrazy będą uzyskiwane za pomocą głowicy 3,5 Mega Hertza, na głębokości 16 cm w projekcji przymostkowej (oś długa i krótka) oraz wierzchołkowej (zdjęcia dwu- i czterojamowe). Standardowe dane 2D i kolorowego Dopplera, wyzwalane przez zespół QRS, zostaną zapisane w formacie cine-loop. Z każdego widoku zostaną zarejestrowane co najmniej trzy kolejne uderzenia, a obrazy zostaną zapisane cyfrowo do analizy offline (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Objętość końcowoskurczowa lewej komory (LVESV), końcoworozkurczowa objętość lewej komory (LVEDV) i EF LV będą mierzone na dwu- i czterojamowych obrazach koniuszkowych, stosując (zmodyfikowaną dwupłaszczyznową) regułę Simpsona. (10) Parametry dyssynchronii międzykomorowej i lewej komory będą mierzone off-line za pomocą Dopplera tkankowego.

Określone zostaną konwencjonalne wskaźniki dyssynchronii tkankowej oparte na Dopplerze; (11) odchylenie standardowe (SD) czasu do prędkości szczytowej w 12 segmentach środkowych i podstawowych (Ts SD12), różnica czasu do prędkości szczytowej między przednią i tylną ścianą (Ts AsP), różnica czasu do prędkości szczytowej między ściany przegrody i ściany bocznej (Ts SL) oraz maksymalną różnicę czasu do prędkości szczytowej w 6 podstawowych segmentach (Ts Diff6). Ponadto zostaną zmierzone nowsze, niedawno opublikowane parametry dyssynchronii, takie jak kołysanie wierzchołkowe czy błysk przegrody. (12)

Dalsze badania przed implantacją Pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire oraz zostanie zmierzone stężenie NT-proBNP we krwi obwodowej. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do stymulacji wierzchołka RV lub przegrody RV. Ponieważ można przewidzieć, że nie wszystkie elektrody przeznaczone do wszczepienia przegrody RV zostaną ostatecznie wszczepione do przegrody RV (niektóre będą w wolnej ścianie przedniej lub w rowku przednio-przegrodowym), współczynnik randomizacji wyniesie 2/1 (połowa -przegroda kontra wierzchołek).

Implantacja zostanie wykonana z dostępu standardowego, tj. z dostępu podobojczykowego lub dogłowowego. Zostaną użyte tylko aktywne przewody mocujące. Położenie elektrody w grupie wierzchołkowej RV zostanie ocenione przez wyświetlenie elektrody w projekcji przednio-tylnej (AP), prawej przedniej skośnej (RAO) 30 i lewej przedniej skośnej (LAO) 40 projekcji i zapisane. Dla grupy ze stymulacją przegrody zostanie przygotowany mandryn 3D z dwoma kątami, zgodnie z ostatnio zaproponowaną propozycją. (9) Początkowo dystalny koniec standardowego mandrynu zostanie ręcznie ukształtowany w gładką, dużą krzywiznę, w jednej płaszczyźnie, na długości około 20 cm za pomocą cylindra strzykawki. Sonda z tym mandrynem w kształcie litery J zostanie wprowadzona do RV i dalej do tętnicy płucnej. Następnie mandryn zostanie wycofany, a dystalny koniec mandrynu o długości 3 cm zostanie utworzony pod kątem 90°. Mandryn 3D zostanie wprowadzony do elektrody, a po zastosowaniu niewielkiego momentu obrotowego w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara elektroda zostanie wycofana z tętnicy płucnej do prawej komory. „Skok” jest zwykle postrzegany, gdy elektroda opada poniżej drogi odpływu RV. W tym momencie prowadzenie jest szybko przesuwane i dociskane do środka przegrody. Ta manipulacja zostanie wykonana przy użyciu RAO 30, a pozycja docelowa znajduje się w środku konturu serca. Przed ostatecznym zamocowaniem elektrody w LAO 40 zostanie sprawdzone położenie elektrody (elektroda powinna być skierowana w stronę kręgosłupa pod kątem do płaszczyzny poziomej w zakresie od 0 do 60°). Okołooperacyjne obrazy fluoroskopowe zostaną zapisane, a standardowe parametry implantu zostaną zmierzone (impedancja, amplituda załamka R i wartość progowa).

Tomografia komputerowa serca zostanie wykonana 6-12 tygodni po implantacji w celu oceny rzeczywistego położenia elektrody RV w sercu. Przed tomografią komputerową serca można wykluczyć przemieszczenie elektrody, mierząc standardowe parametry elektrody.

Akwizycja obrazu CT zostanie przeprowadzona przy użyciu skanera CT z 256 rzędami detektorów (Brilliance CT 256; Philips, Best, Holandia) o napięciu lampy 100 kilowoltów (kV), kolimacji 2x128 × 0,625 mm, skoku 0,18 , czas obrotu 0,27 s i grubość warstwy 0,9 mm. Zastosowane zostanie trójfazowe wstrzyknięcie 60 ml środka kontrastowego (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA). Początkowo podaje się 50 ml środka kontrastowego z szybkością przepływu 4,0 ml/s, a następnie 20 ml 50% kontrastu/soli fizjologicznej. Następnie zostanie podane 30 ml roztworu soli fizjologicznej z szybkością przepływu 3,0 ml/s. Śledzenie bolusa będzie używane do synchronizacji wstrzyknięcia środka kontrastowego podczas skanowania. Obszarem zainteresowania będzie aorta zstępująca. Gdy wzmocnienie osiągnie 140 jednostek Hounsfielda (HU), nastąpi 3-sekundowe opóźnienie przed rozpoczęciem skanowania. Stosowana będzie prospektywna modulacja dawki wyzwalana EKG (tryb „krok i strzelaj”), skanująca 70-80% odstępu R - R. Po badaniu zostanie zarejestrowany wyświetlony iloczyn długości dawki (DLP) w celu oceny dawki promieniowania.

Obróbka końcowa obrazu Zestawy danych zostaną przesłane do zewnętrznej stacji roboczej (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) w celu analizy w trybie offline. Przekroje osiowe, rekonstrukcje ukośne i obrazy projekcji maksymalnej intensywności (MIP) zostaną wykorzystane do precyzyjnej lokalizacji odprowadzenia RV. W zależności od umiejscowienia elektrody RV, pacjenci z grupy przegrody zostaną podzieleni na dwie podgrupy: grupa z przegrodą właściwą (tj. pacjenci są losowo przydzielani do stymulacji przegrody, u której elektroda faktycznie znajduje się w przegrodzie) oraz do grupy z pozorną przegrodą (tj. osoby przydzielone losowo do stymulacji przegrodowej, u których stwierdzono, że elektroda znajduje się poza przegrodą i zazwyczaj w wolnej ścianie przedniej lub w rowku przednio-przegrodowym). Ponieważ pozycja wierzchołka jest dobrze widoczna za pomocą fluoroskopii, tomografia komputerowa serca zostanie wykonana tylko u pacjentów zrandomizowanych do stymulacji przegrody.

Obserwacja po implantacji i kontrole ambulatoryjne będą przeprowadzane po 6 miesiącach, 1 roku i 3 latach. Podczas każdej kontroli będą mierzone standardowe parametry stymulatora (impedancja, próg i amplituda) oraz oceniany będzie procent stymulacji komorowej. Podczas każdej kontroli zostanie wykonane badanie echokardiograficzne, zmierzone zostanie NT-proBNP, a pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza Minnesota.