Stimolazione apicale del ventricolo destro rispetto alla vera stimolazione medio-settale (MS-R)

METODI/DISEGNO Lo studio è programmato come studio prospettico, multicentrico, randomizzato. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale e il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'arruolamento dei pazienti.

I criteri di inclusione saranno i seguenti:

1. Indicazione per la stimolazione cardiaca sulla base delle recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (5)
2. Blocco atrio-ventricolare (AV) di alto grado (blocco AV 2/1 o blocco AV di secondo grado con frequenza cardiaca risultante inferiore a 50) o fibrillazione atriale con conduzione lenta ai ventricoli.
3. Alta probabilità di aver bisogno di una stimolazione ventricolare significativa (più del 50%)
4. Consenso informato scritto.

I criteri di esclusione saranno i seguenti:

1. L'assenza di consenso informato scritto
2. Insufficienza renale (livello di creatinina superiore a 130 µmol/l)
3. Storia di allergia allo iodio
4. Claustrofobia
5. Malattia valvolare significativa (es. insufficienza mitralica 75% e peggio, stenosi aortica moderata o grave)
6. Sindrome coronarica acuta recente (entro tre mesi).
7. Chirurgia cardiaca pianificata (innesto di bypass coronarico, chirurgia valvolare)
8. Frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 50%
9. Aspettativa di vita prevista inferiore a 3 anni
10. Non conformità attesa.

End-point: ci sono tre unici endpoint primari: 1) cambiamenti nel volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVESV) nel tempo (dal basale a 6 mesi e 3 anni), 2) cambiamenti nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LV EF) nel tempo (dal basale a 6 mesi e 3 anni) e 3) cambiamenti nella concentrazione del peptide natriuretico cerebrale pro N-terminale (NT-proBNP), dal basale a 6 mesi fino a tre anni).

Gli endpoint secondari sono i cambiamenti nei parametri ecocardiografici della sincronia ventricolare sinistra, i cambiamenti nel volume telediastolico del ventricolo sinistro (LVEDV) nel tempo e i cambiamenti nella qualità della vita, come valutato dal questionario Minnesota Living with Heart Failure, nel tempo (dal basale a 6 mesi e 3 anni).

Calcolo della potenza e analisi statistica: il calcolo della dimensione del campione era basato sulle seguenti ipotesi: la potenza del test = 0,8 e un limite di significatività statistica = 0,05. Sulla base delle informazioni provenienti da studi precedenti riguardanti l'effetto della stimolazione sui volumi e sui parametri del ventricolo sinistro, si presume che ci sarà almeno una differenza del 10% nella variazione del volume telesistolico LV (LVVS, misurato dal basale a 3 anni dopo -up) tra il gruppo stimolato dall'apice e il gruppo con vero pacing settale. Sulla base dei risultati precedenti riguardanti l'efficacia del vero pacing settale, sulla base dei recenti criteri fluoroscopici, si presume che circa il 40% di quelli randomizzati nel gruppo settale non avrà l'elettrocatetere situato nel setto, ma nella parete anteriore. Ciò significa che sono necessari 70 pazienti nel gruppo apicale, 70 nel gruppo settale e 70 nel gruppo settale apparente per raggiungere la significatività statistica. L'analisi dei dati verrà eseguita utilizzando test standard (chi-quadrato, test t di Student, test di Kruskal-Wallis ecc.) Per la descrizione dei dati verranno utilizzati metodi statistici descrittivi standard: frequenze assolute e relative per i dati categorici e la mediana con percentili 5-95% per i dati continui. Per le variabili categoriali, l'analisi statistica sarà effettuata utilizzando il χ2 o il test esatto di Fisher; per le variabili continue si utilizzerà il test t di Student, il test U di Mann-Whitney o il test di Kruskal-Wallis. Le curve di Kaplan-Meier saranno calcolate per visualizzare l'occorrenza degli end-point durante il follow-up. L'influenza delle caratteristiche del paziente sul verificarsi degli endpoint sarà calcolata utilizzando la regressione logistica e il modello di rischio proporzionale di Cox, quando appropriato.

Analisi dei dati Nell'analisi primaria verranno analizzati tre gruppi di pazienti: 1) pazienti randomizzati a stimolazione apicale del ventricolo destro (apex group); 2) pazienti con vera stimolazione settale (vero gruppo settale, cioè quelli randomizzati alla stimolazione settale, in cui è stata confermata la posizione dell'elettrocatetere (utilizzando la TC cardiaca) per essere effettivamente nel setto), e 3) pazienti con apparente stimolazione settale ( gruppo settale apparente, cioè quelli randomizzati alla stimolazione settale, in cui la posizione dell'elettrocatetere sarà trovata al di fuori del setto, in base alla TC cardiaca). L'obiettivo principale dello studio sarà quello di confermare che la vera stimolazione settale è associata a un minor numero di importanti effetti negativi sul ventricolo sinistro. Un obiettivo secondario è determinare se il posizionamento fuori setto (cioè, apparente gruppo settale) ha conseguenze negative simili per il ventricolo sinistro come quelle osservate nella stimolazione apicale. In un'analisi secondaria, i due gruppi originali verranno confrontati (ovvero, i gruppi randomizzati per la stimolazione apicale rispetto a quella settale).

Valutazione ecocardiografica Tutti i pazienti saranno sottoposti a ecocardiografia prima dell'impianto e durante il follow-up. L'ecocardiografia verrà eseguita in decubito laterale sinistro. L'imaging verrà eseguito utilizzando un sistema ecocardiografico disponibile in commercio (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Le immagini saranno ottenute utilizzando un trasduttore da 3,5 Mega Hertz, a una profondità di 16 cm nelle viste parasternale (asse lungo e corto) e apicale (immagini a due e quattro camere). I dati standard 2D e color Doppler, attivati ​​dal complesso Q R S, verranno salvati in formato cine-loop. Verranno registrati almeno tre battiti consecutivi da ciascuna visualizzazione e le immagini verranno archiviate digitalmente per l'analisi off-line (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, Stati Uniti). Il volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVESV), il volume telediastolico del ventricolo sinistro (LVEDV) e l'EF del ventricolo sinistro saranno misurati dalle immagini apicali a due e quattro camere, utilizzando la regola di Simpson (biplanare modificata). (10) I parametri di dissincronia interventricolare e ventricolare sinistra saranno misurati off-line mediante Doppler tissutale.

Saranno determinati indici di dissincronia convenzionali basati su Doppler tissutale; (11) la deviazione standard (DS) nel tempo alla velocità di picco in 12 segmenti medio e basale (Ts SD12), la differenza nel tempo alla velocità di picco tra la parete anterosettale e quella posteriore (Ts AsP), la differenza nel tempo alla velocità di picco tra la parete settale e laterale (Ts SL) così come la massima differenza di tempo rispetto alla velocità di picco in 6 segmenti basali (Ts Diff6). Inoltre, saranno misurati anche parametri di dissincronia recentemente pubblicati, come l'oscillazione apicale o il flash settale. (12)

Ulteriori esami prima dell'impianto Ai pazienti verrà chiesto di completare il Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire e verrà misurata la concentrazione di NT-proBNP nel sangue periferico. Successivamente i pazienti saranno randomizzati alla stimolazione apicale o settale del ventricolo destro. Poiché si può prevedere che non tutti gli elettrocateteri destinati all'impianto del setto RV finiranno effettivamente per essere impiantati nel setto RV (alcuni saranno nella parete anteriore libera o nel solco anterosettale), il rapporto di randomizzazione sarà 2/1 (metà -settale contro apicale).

L'impianto verrà eseguito utilizzando l'approccio standard, ovvero utilizzando l'approccio succlavio o cefalico. Verranno utilizzati solo cavi di fissazione attivi. La posizione dell'elettrocatetere nel gruppo apicale RV sarà valutata visualizzando l'elettrocatetere nella proiezione anteroposteriore (AP), obliquo anteriore destro (RAO) 30 e obliquo anteriore sinistro (LAO) 40 e memorizzato. Per il gruppo di stimolazione settale verrà preparato uno stiletto 3D con due angolazioni, come proposto di recente. (9) Inizialmente, l'estremità distale di uno stiletto standard verrà modellata manualmente in una grande curva liscia, su un unico piano, per una lunghezza di circa 20 cm utilizzando il cilindro di una siringa. L'elettrocatetere, con questo stiletto a forma di J, verrà fatto avanzare nel ventricolo destro e oltre fino all'arteria polmonare. Quindi lo stiletto verrà ritirato e verrà creata un'ulteriore angolazione della curva di 90° con l'estremità distale di 3 cm dello stiletto. Lo stiletto 3D verrà inserito nell'elettrocatetere e, applicando una leggera torsione in senso antiorario, l'elettrocatetere verrà ritirato dall'arteria polmonare al ventricolo destro. Di solito si osserva un "salto" quando l'elettrocatetere scende al di sotto del tratto di efflusso del camper. A quel punto, l'elettrocatetere viene rapidamente avanzato e forzato contro la metà del setto. Questa manipolazione verrà eseguita utilizzando RAO 30 e la posizione target è al centro del contorno cardiaco. Prima della fissazione finale dell'elettrocatetere, la posizione dell'elettrocatetere verrà controllata nel LAO 40 (l'elettrocatetere deve puntare verso la colonna vertebrale con un angolo rispetto al piano orizzontale compreso tra 0 e 60°). Verranno archiviate le immagini fluoroscopiche perioperatorie e verranno misurati i parametri standard dell'impianto (impedenza, ampiezza dell'onda R e soglia).

La TC cardiaca verrà eseguita 6-12 settimane dopo l'impianto per valutare la vera posizione dell'elettrocatetere RV nel cuore. Prima della TC cardiaca, la dislocazione dell'elettrocatetere sarà esclusa misurando i parametri standard dell'elettrocatetere.

L'acquisizione delle immagini CT verrà eseguita utilizzando uno scanner CT a 256 file di rivelatori (Brilliance CT 256; Philips, Best, Paesi Bassi) con una tensione del tubo di 100 kilo Volt (kV), collimazione di 2x128 × 0,625 mm, un passo di 0,18 , un tempo di rotazione di 0,27 s e uno spessore della fetta di 0,9 mm. Verrà utilizzata un'iniezione trifasica di 60 mL di mezzo di contrasto (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA). Inizialmente, verranno somministrati 50 mL di mezzo di contrasto a una velocità di flusso di 4,0 mL/s, seguiti da 20 mL di mezzo di contrasto al 50%/soluzione fisiologica. Successivamente, verrà somministrato un lavaggio con soluzione salina di 30 mL a una velocità di flusso di 3,0 mL/s. Il tracciamento del bolo verrà utilizzato per la sincronizzazione dell'iniezione del mezzo di contrasto durante la scansione. La regione di interesse sarà l'aorta discendente. Dopo che il potenziamento raggiunge 140 unità hounsfield (HU), ci sarà un ritardo post-soglia di 3 s prima che la scansione abbia inizio. Verrà utilizzata la modulazione della dose innescata dall'ECG prospettico (modalità "step and shoot"), scansionando il 70-80% dell'intervallo R - R. Dopo l'esame, il prodotto dose-lunghezza (DLP) visualizzato verrà registrato per valutare la dose di radiazioni.

Post-elaborazione delle immagini I set di dati verranno trasferiti a una workstation esterna (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) per l'analisi off-line. Sezioni assiali, ricostruzioni oblique e immagini di proiezione di massima intensità (MIP) saranno utilizzate per la precisa localizzazione dell'elettrocatetere RV. In base alla posizione dell'elettrocatetere RV, i pazienti del gruppo settale saranno divisi in due sottogruppi: vero gruppo del setto (es. i pazienti vengono randomizzati alla stimolazione settale, in cui l'elettrocatetere si trova effettivamente nel setto) e al gruppo del setto apparente (ad es. quelli randomizzati alla stimolazione settale, in cui l'elettrocatetere risulta essere fuori setto, e tipicamente nella parete anteriore libera o nel solco anterosettale). Poiché la posizione apicale è facilmente visibile con la fluoroscopia, la TC cardiaca verrà eseguita solo nei pazienti randomizzati alla stimolazione settale.

Il follow-up post-impianto e i controlli ambulatoriali verranno effettuati a 6 mesi, 1 anno e 3 anni. Durante ogni controllo verranno misurati i parametri standard del pacemaker (impedenza, soglia e ampiezza) e verrà valutata la percentuale di stimolazione ventricolare. Durante ogni controllo, verrà eseguita l'ecocardiografia, verrà misurato l'NT-proBNP e ai pazienti verrà chiesto di compilare il questionario del Minnesota.