Rechtsventriculaire apicale versus echte mid-septumstimulatie (MS-R)

METHODEN/ONTWERP De studie is gepland als een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde studie. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voordat patiënten worden ingeschreven.

Inclusiecriteria zijn de volgende:

1. Indicatie voor hartstimulatie op basis van recente richtlijnen van de European Society of Cardiology (5)
2. Hooggradig atrioventriculair (AV) blok (AV-blok 2/1 of tweedegraads AV-blok met resulterende hartfrequentie lager dan 50), of boezemfibrilleren met langzame geleiding naar ventrikels.
3. Een grote kans dat significante ventriculaire stimulatie nodig is (meer dan 50%)
4. Schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Uitsluitingscriteria zijn de volgende:

1. Het ontbreken van schriftelijke geïnformeerde toestemming
2. Nierinsufficiëntie (creatininegehalte hoger dan 130 µmol/l)
3. Geschiedenis van jodiumallergie
4. Claustrofobie
5. Significante klepziekte (d.w.z. mitralisinsufficiëntie 75% en erger, matige of ernstige aortastenose)
6. Recent (binnen drie maanden) acuut coronair syndroom
7. Geplande hartchirurgie (coronaire bypass-transplantatie, klepchirurgie)
8. Ejectiefractie van linkerventrikel minder dan 50%
9. Verwachte levensverwachting minder dan 3 jaar
10. Verwachte niet-naleving.

Eindpunten: er zijn drie unieke primaire eindpunten: 1) veranderingen in het linker ventrikel eind-systolisch volume (LVESV) in de loop van de tijd (van baseline tot 6 maanden en 3 jaar), 2) veranderingen in de linker ventrikel ejectiefractie (LV EF) in de loop van de tijd (van baseline tot 6 maanden en 3 jaar) en 3) veranderingen in de concentratie van N-terminaal pro-hersen-natriuretisch peptide (NT-proBNP), van baseline tot 6 maanden tot maximaal drie jaar).

Secundaire eindpunten zijn veranderingen in echocardiografische parameters van linkerventrikelsynchroniteit, veranderingen in linkerventrikel einddiastolisch volume (LVEDV) in de loop van de tijd en veranderingen in de kwaliteit van leven, zoals beoordeeld door de Minnesota Living with Heart Failure-vragenlijst, in de loop van de tijd (van baseline tot 6 maanden en 3 jaar).

Vermogensberekening en statistische analyse: De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op de volgende aannames: het vermogen van de test = 0,8 en een grens voor statistische significantie = 0,05. Op basis van informatie uit eerdere onderzoeken met betrekking tot het effect van stimulatie op linkerventrikelvolumes en parameters, wordt aangenomen dat er een verschil van ten minste 10% zal zijn in de verandering van LV eind-systolisch volume (LVESV, gemeten vanaf baseline tot 3 jaar na -up) tussen de groep met pacen vanaf apex en de groep met echte septumstimulatie. Op basis van eerdere resultaten met betrekking tot de effectiviteit van echte septumstimulatie, op basis van recente fluoroscopiecriteria, wordt aangenomen dat bij ongeveer 40% van degenen die zijn gerandomiseerd naar de septumgroep de leiding niet in het septum, maar in de voorwand zal zitten. Dit betekent dat er 70 patiënten nodig zijn in de apicale groep, 70 in de septumgroep en 70 in de schijnbare septumgroep om statistische significantie te bereiken. Gegevensanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van standaardtesten (chi-kwadraat, Student t-test, Kruskal-Wallis-test etc.) Voor gegevensbeschrijving zullen standaard beschrijvende statistische methoden worden gebruikt: absolute en relatieve frequenties voor categorische gegevens en de mediaan met 5-95% percentielen voor continue gegevens. Voor categorische variabelen zal statistische analyse worden uitgevoerd met behulp van de χ2 of de Fisher exact-toets; voor continue variabelen wordt de Student t-toets, Mann-Whitney U-toets of Kruskal-Wallis-toets gebruikt. Kaplan-Meier-curven zullen worden berekend om het optreden van eindpunten tijdens de follow-up te visualiseren. De invloed van patiëntkarakteristieken op het optreden van eindpunten zal worden berekend met behulp van logistische regressie en het Cox proportionele risicomodel, indien van toepassing.

Gegevensanalyse Bij de primaire analyse worden drie groepen patiënten geanalyseerd: 1) patiënten gerandomiseerd naar RV apicale stimulatie (apexgroep); 2) patiënten met echte septumstimulatie (echte septumgroep, d.w.z. die gerandomiseerd naar septumstimulatie, bij wie de locatie van de lead werd bevestigd (met behulp van cardiale CT) om daadwerkelijk in het septum te zijn), en 3) patiënten met schijnbare septumstimulatie ( schijnbare septumgroep, d.w.z. die gerandomiseerd naar septumstimulatie, bij wie de lokalisatie van de lead zal worden gevonden buiten het septum, op basis van cardiale CT). Het primaire doel van de studie zal zijn om te bevestigen dat echte septale stimulatie wordt geassocieerd met minder prominente negatieve effecten op de linker ventrikel. Een secundair doel is om te bepalen of plaatsing buiten het septum (d.w.z. schijnbare septumgroep) vergelijkbare negatieve gevolgen heeft voor het linkerventrikel als die bij apicale stimulatie. In een secundaire analyse zullen de twee oorspronkelijke groepen worden vergeleken (d.w.z. de groepen gerandomiseerd naar apicale versus septale stimulatie).

Echocardiografische evaluatie Alle patiënten ondergaan echocardiografie vóór implantatie en tijdens de follow-up. Echocardiografie wordt uitgevoerd in de linker laterale decubituspositie. Beeldvorming zal worden uitgevoerd met behulp van een in de handel verkrijgbaar echocardiografisch systeem (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, VS). Beelden worden verkregen met behulp van een 3,5 Mega Hertz transducer, op een diepte van 16 cm in de parasternale (lange en korte as) en apicale (twee- en vierkamerbeelden) weergaven. Standaard 2D- en kleuren-Doppler-gegevens, geactiveerd door het Q R S-complex, worden opgeslagen in cine-loop-indeling. Van elke weergave worden minimaal drie opeenvolgende hartslagen geregistreerd en de beelden worden digitaal opgeslagen voor offline analyse (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, VS). Linkerventrikel-eindsystolisch volume (LVESV), LV-einddiastolisch volume (LVEDV) en LV EF worden gemeten vanaf de apicale twee- en vierkamerbeelden, gebruikmakend van de (gemodificeerde tweedekker) regel van Simpson. (10) Parameters van interventriculaire en linkerventrikeldyssynchronie zullen off-line worden gemeten met behulp van tissue Doppler.

Conventionele weefsel-Doppler-gebaseerde dissynchronie-indices zullen worden bepaald; (11) de standaarddeviatie (SD) in tijd tot pieksnelheid in 12 midden- en basale segmenten (Ts SD12), het verschil in tijd tot pieksnelheid tussen anteroseptale en achterwand (Ts AsP), het verschil in tijd tot pieksnelheid tussen de septum- en laterale wand (Ts SL) evenals het maximale verschil in tijd tot pieksnelheid in 6 basale segmenten (Ts Diff6). Bovendien zullen ook nieuwere recent gepubliceerde parameters van dissynchronie, zoals apicale schommeling of septumflits, worden gemeten. (12)

Verdere onderzoeken vóór implantatie Patiënten zullen worden gevraagd de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire in te vullen en de concentratie NT-proBNP in perifeer bloed zal worden gemeten. Daarna zullen patiënten gerandomiseerd worden naar RV apicale of RV septale stimulatie. Omdat kan worden verwacht dat niet alle leads die bedoeld zijn voor implantatie van het RV-septum uiteindelijk in het RV-septum worden geïmplanteerd (sommige zullen zich in de vrije voorwand of in de anteroseptale groef bevinden), zal de randomisatieverhouding 2/1 zijn (midden -septum versus apicaal).

Implantatie zal worden gedaan met behulp van de standaardbenadering, d.w.z. met behulp van de subclavia- of cefale benadering. Alleen actieve fixatieleads worden gebruikt. De positie van de lead in de apicale RV-groep wordt beoordeeld door de lead weer te geven in de anteroposterieure (AP), rechts anterieure schuine (RAO) 30 en linker anterieure schuine (LAO) 40 projectie en wordt opgeslagen. Voor de septale pacinggroep zal een 3D-stylet met twee hoekingen worden voorbereid, zoals onlangs is voorgesteld. (9) In eerste instantie wordt het distale uiteinde van een standaard stilet met de hand gevormd tot een gladde grote bocht, in een enkel vlak, over een lengte van ongeveer 20 cm met behulp van de cilinder van een injectiespuit. De lead, met dit J-vormige stilet, wordt in de RV en verder naar de longslagader gebracht. Vervolgens wordt het stilet teruggetrokken en wordt een extra hoek van 90° gemaakt met het distale uiteinde van 3 cm van het stilet. De 3D-stilet wordt in de geleidingsdraad ingebracht en door een licht tegen de klok in draaiend koppel wordt de geleidingsdraad uit de longslagader teruggetrokken naar het rechterventrikel. Een "sprong" wordt meestal gezien als de leiding onder het RV-uitstroomkanaal valt. Op dat moment wordt de voorsprong snel opgeschoven en tegen het midden van het septum geforceerd. Deze manipulatie wordt uitgevoerd met behulp van RAO 30 en de doelpositie bevindt zich in het midden van de hartcontour. Voordat de geleidingsdraad definitief wordt gefixeerd, wordt de positie van de geleidingsdraad gecontroleerd in de LAO 40 (de geleidingsdraad moet naar de ruggengraat wijzen met een hoek ten opzichte van het horizontale vlak tussen 0 en 60°). Perioperatieve fluoroscopiebeelden worden opgeslagen en standaard implantaatparameters worden gemeten (impedantie, R-golfamplitude en drempel).

Cardiale CT zal 6-12 weken na implantatie worden uitgevoerd om de ware positie van de RV-lead in het hart te beoordelen. Vóór cardiale CT wordt losraken van de lead uitgesloten door standaard leadparameters te meten.

Beeldacquisitie CT zal worden uitgevoerd met behulp van een CT-scanner met 256 detectorrijen (Brilliance CT 256; Philips, Best, Nederland) met een buisspanning van 100 kilovolt (kV), collimatie van 2x128 × 0,625 mm, een pitch van 0,18 , een rotatietijd van 0,27 s en een plakdikte van 0,9 mm. Er wordt een driefasige injectie van 60 ml contrastmiddel (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, VS) gebruikt. In eerste instantie wordt 50 ml contrastmiddel toegediend met een stroomsnelheid van 4,0 ml/s, gevolgd door 20 ml 50% contrast/zoutoplossing. Vervolgens wordt een spoeling met zoutoplossing van 30 ml toegediend met een stroomsnelheid van 3,0 ml/sec. Bolus tracking wordt gebruikt voor synchronisatie van de injectie van contrastmiddel tijdens het scannen. Het interessegebied zal de dalende aorta zijn. Nadat de verbetering 140 hounsfield Units (HU) heeft bereikt, zal er een post-drempelvertraging van 3 seconden zijn voordat de scan wordt gestart. Prospectieve ECG-getriggerde dosismodulatie (modus "step and shoot") zal worden gebruikt, waarbij 70-80% van het R - R-interval wordt gescand. Na onderzoek wordt het weergegeven dosislengteproduct (DLP) opgenomen om de stralingsdosis te evalueren.

Nabewerking van afbeeldingen Datasets worden overgebracht naar een extern werkstation (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, VS) voor offline analyse. Axiale coupes, schuine reconstructies en MIP-beelden (Maximum Intensity Projection) zullen worden gebruikt voor nauwkeurige lokalisatie van de RV-lead. Afhankelijk van de locatie van de RV-lead, worden patiënten uit de septumgroep verdeeld in twee subgroepen: echte septumgroep (d.w.z. patiënten randomiseren naar septale stimulatie, bij wie de lead zich feitelijk in het septum bevindt) en schijnbare septumgroep (d.w.z. degenen die gerandomiseerd zijn naar de septumstimulatie, bij wie de lead buiten het septum blijkt te liggen, en typisch in de vrije voorwand of in de anteroseptale groef). Omdat de apicale positie gemakkelijk zichtbaar is met fluoroscopie, wordt cardiale CT alleen uitgevoerd bij patiënten die zijn gerandomiseerd naar septumstimulatie.

Post-implantatie follow-up en poliklinische controles zullen plaatsvinden na 6 maanden, 1 jaar en 3 jaar. Tijdens elke controle worden standaard pacemakerparameters (impedantie, drempel en amplitude) gemeten en wordt het percentage ventriculaire stimulatie beoordeeld. Tijdens elke controle wordt er een echocardiografie gemaakt, wordt NT-proBNP gemeten en wordt patiënten gevraagd de Minnesota-vragenlijst in te vullen.