Stimulation apicale ventriculaire droite versus véritable stimulation septale médiane (MS-R)

MÉTHODES/CONCEPTION L'étude est planifiée comme une étude prospective, multicentrique et randomisée. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant le recrutement des patients.

Les critères d'inclusion seront les suivants :

1. Indication pour la stimulation cardiaque basée sur les directives récentes de la Société européenne de cardiologie (5)
2. Bloc auriculo-ventriculaire (AV) de haut degré (bloc AV 2/1 ou bloc AV du deuxième degré avec une fréquence cardiaque résultante inférieure à 50), ou fibrillation auriculaire avec conduction lente vers les ventricules.
3. Une forte probabilité d'avoir besoin d'une stimulation ventriculaire importante (plus de 50%)
4. Consentement éclairé écrit.

Les critères d'exclusion seront les suivants :

1. L'absence de consentement éclairé écrit
2. Insuffisance rénale (taux de créatinine supérieur à 130 µmol/l)
3. Antécédents d'allergie à l'iode
4. Claustrophobie
5. Valvulopathie importante (c.-à-d. insuffisance mitrale 75 % et pire, sténose aortique modérée ou sévère)
6. Syndrome coronarien aigu récent (dans les trois mois)
7. Chirurgie cardiaque planifiée (pontage coronarien, chirurgie valvulaire)
8. Fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 50 %
9. Espérance de vie inférieure à 3 ans
10. Non-conformité attendue.

Critères d'évaluation : il existe trois critères d'évaluation primaires uniques : 1) les modifications du volume télésystolique ventriculaire gauche (VVVSG) au fil du temps (de la ligne de base à 6 mois et 3 ans), 2) les modifications de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (VG EF) au fil du temps (de la ligne de base à 6 mois et 3 ans) et 3) des changements dans la concentration du peptide natriurétique pro cérébral N-terminal (NT-proBNP), de la ligne de base à 6 mois jusqu'à trois ans).

Les critères d'évaluation secondaires sont les modifications des paramètres échocardiographiques de la synchronisation ventriculaire gauche, les modifications du volume télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDV) au fil du temps et les modifications de la qualité de vie, telles qu'évaluées par le questionnaire Minnesota Living with Heart Failure, au fil du temps (de la ligne de base à 6 mois et 3 ans).

Calcul de la puissance et analyse statistique : Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur les hypothèses suivantes : la puissance du test = 0,8 et une limite de signification statistique = 0,05. Sur la base des informations des essais précédents concernant l'effet de la stimulation sur les volumes et les paramètres ventriculaires gauches, on suppose qu'il y aura au moins une différence de 10 % dans le changement du volume télésystolique du VG (LVESV, mesuré de la ligne de base à 3 ans après -up) entre le groupe stimulé à partir de l'apex et le groupe avec une véritable stimulation septale. Sur la base des résultats précédents concernant l'efficacité de la stimulation septale vraie, sur la base des critères de fluoroscopie récents, il est supposé qu'environ 40 % des personnes randomisées dans le groupe septal n'auront pas la sonde située dans le septum, mais dans la paroi antérieure. Cela signifie que 70 patients sont nécessaires dans le groupe apical, 70 dans le groupe septal et 70 dans le groupe septal apparent pour atteindre une signification statistique. L'analyse des données sera effectuée à l'aide de tests standard (chi-carré, test t de Student, test de Kruskal-Wallis, etc.) Pour la description des données, des méthodes statistiques descriptives standard seront utilisées : les fréquences absolues et relatives pour les données catégorielles et la médiane avec des centiles de 5 à 95 % pour les données continues. Pour les variables catégorielles, l'analyse statistique sera faite en utilisant le test χ2 ou le test exact de Fisher ; pour les variables continues, le test t de Student, le test U de Mann-Whitney ou le test de Kruskal-Wallis seront utilisés. Les courbes de Kaplan-Meier seront calculées pour visualiser l'occurrence des points finaux pendant le suivi. L'influence des caractéristiques des patients sur l'occurrence des critères d'évaluation sera calculée à l'aide de la régression logistique et du modèle de risque proportionnel de Cox, le cas échéant.

Analyse des données Dans l'analyse primaire, trois groupes de patients seront analysés : 1) patients randomisés pour la stimulation apicale VD (groupe apex) ; 2) les patients avec une vraie stimulation septale (vrai groupe septal, c'est-à-dire ceux randomisés pour la stimulation septale, chez qui l'emplacement de la sonde a été confirmé (par TDM cardiaque) comme étant réellement dans le septum), et 3) les patients avec une stimulation septale apparente ( groupe septal apparent, c'est-à-dire ceux randomisés pour la stimulation septale, chez qui l'emplacement de la sonde sera trouvé en dehors du septum, sur la base d'un scanner cardiaque). L'objectif principal de l'étude sera de confirmer que la véritable stimulation septale est associée à moins d'effets négatifs importants sur le ventricule gauche. Un objectif secondaire est de déterminer si le placement hors septum (c'est-à-dire le groupe septal apparent) a des conséquences négatives similaires pour le ventricule gauche que celles observées dans la stimulation apicale. Dans une analyse secondaire, les deux groupes originaux seront comparés (c'est-à-dire les groupes randomisés pour la stimulation apicale vs septale).

Évaluation échocardiographique Tous les patients subiront une échocardiographie avant l'implantation et pendant le suivi. L'échocardiographie se fera en décubitus latéral gauche. L'imagerie sera réalisée à l'aide d'un système échocardiographique disponible dans le commerce (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, États-Unis). Les images seront obtenues à l'aide d'un transducteur de 3,5 mégahertz, à une profondeur de 16 cm dans les vues parasternale (axe long et court) et apicale (images à deux et quatre chambres). Les données standard 2D et Doppler couleur, déclenchées par le complexe Q R S, seront enregistrées au format ciné-boucle. Un minimum de trois battements consécutifs seront enregistrés à partir de chaque vue et les images seront stockées numériquement pour une analyse hors ligne (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, États-Unis). Le volume télésystolique ventriculaire gauche (LVESV), le volume télédiastolique LV (LVEDV) et le FE LV seront mesurés à partir des images apicales à deux et quatre chambres, en utilisant la règle de Simpson (biplan modifié). (10) Les paramètres de dyssynchronie interventriculaire et ventriculaire gauche seront mesurés hors ligne à l'aide d'un Doppler tissulaire.

Les indices de dyssynchronie tissulaire conventionnels basés sur le Doppler seront déterminés ; (11) l'écart type (SD) du temps jusqu'au pic de vitesse dans 12 segments moyen et basal (Ts SD12), la différence de temps jusqu'au pic de vitesse entre la paroi antéroseptale et postérieure (Ts AsP), la différence de temps jusqu'au pic de vitesse entre la paroi septale et latérale (Ts SL) ainsi que la différence maximale de temps jusqu'au pic de vitesse dans 6 segments basaux (Ts Diff6). De plus, de nouveaux paramètres de dyssynchronie récemment publiés, tels que le basculement apical ou le flash septal, seront également mesurés. (12)

D'autres examens avant l'implantation Les patients seront invités à remplir le Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire et la concentration de NT-proBNP dans le sang périphérique sera mesurée. Ensuite, les patients seront randomisés pour recevoir une stimulation apicale VD ou septale VD. Comme on peut s'attendre à ce que toutes les sondes destinées à l'implantation septale VD ne finissent pas par être implantées dans le septum VD (certaines seront dans la paroi antérieure libre ou dans le sillon antéroseptal), le rapport de randomisation sera de 2/1 (moyen -septal vs apical).

L'implantation se fera selon l'approche standard, c'est-à-dire en utilisant l'approche sous-clavière ou céphalique. Seules les sondes de fixation actives seront utilisées. La position de la dérivation dans le groupe apical VD sera évaluée en affichant la dérivation dans la projection antéropostérieure (AP), oblique antérieure droite (RAO) 30 et oblique antérieure gauche (LAO) 40 et stockée. Pour le groupe de stimulation septale, un stylet 3D à deux angulations sera préparé, comme proposé récemment. (9) Initialement, l'extrémité distale d'un stylet standard sera façonnée manuellement en une grande courbe lisse, dans un seul plan, sur une longueur d'environ 20 cm à l'aide du corps d'une seringue. La sonde, avec ce stylet en forme de J, sera avancée dans le VD et plus loin dans l'artère pulmonaire. Ensuite, le stylet sera retiré et une angulation supplémentaire de 90° sera créée avec l'extrémité distale de 3 cm du stylet. Le stylet 3D sera inséré dans la sonde et, en appliquant un léger couple dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, la sonde sera retirée de l'artère pulmonaire vers le ventricule droit. Un "saut" est généralement observé lorsque la dérivation tombe sous la voie d'éjection du VD. À ce stade, la sonde est rapidement avancée et forcée contre le milieu du septum. Cette manipulation se fera à l'aide du RAO 30, et la position cible est au milieu du contour cardiaque. Avant la fixation définitive de la sonde, la position de la sonde sera vérifiée dans le LAO 40 (la sonde doit pointer vers la colonne vertébrale avec un angle par rapport au plan horizontal compris entre 0 et 60°). Les images de fluoroscopie périopératoire seront stockées et les paramètres standard de l'implant seront mesurés (impédance, amplitude de l'onde R et seuil).

Une tomodensitométrie cardiaque sera effectuée 6 à 12 semaines après l'implantation pour évaluer la position réelle de la sonde VD dans le cœur. Avant la TDM cardiaque, le délogement de la sonde sera exclu en mesurant les paramètres standard de la sonde.

L'acquisition d'images CT sera réalisée à l'aide d'un scanner CT à 256 rangées de détecteurs (Brilliance CT 256 ; Philips, Best, Pays-Bas) avec une tension de tube de 100 kilovolts (kV), une collimation de 2 x 128 x 0,625 mm, un pas de 0,18 , un temps de rotation de 0,27 s et une épaisseur de tranche de 0,9 mm. Une injection triphasique de 60 ml de produit de contraste (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA) sera utilisée. Initialement, 50 mL d'agent de contraste seront administrés à un débit de 4,0 mL/s, suivis de 20 mL de produit de contraste/solution saline à 50 %. Par la suite, un rinçage salin de 30 mL sera administré à un débit de 3,0 mL/s. Le suivi de bolus sera utilisé pour la synchronisation de l'injection de produit de contraste pendant le balayage. La région d'intérêt sera l'aorte descendante. Une fois que l'amélioration atteint 140 unités hounsfield (HU), il y aura un délai post-seuil de 3 s avant le début de l'analyse. La modulation de dose déclenchée par l'ECG prospectif (mode "step and shoot") sera utilisée, balayant 70 à 80 % de l'intervalle R - R. Après examen, le produit dose-longueur (DLP) affiché sera enregistré pour évaluer la dose de rayonnement.

Post-traitement des images Les ensembles de données seront transférés vers un poste de travail externe (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) pour une analyse hors ligne. Des coupes axiales, des reconstructions obliques et des images de projection à intensité maximale (MIP) seront utilisées pour une localisation précise de la dérivation VD. En fonction de l'emplacement de la dérivation VD, les patients du groupe septal seront divisés en deux sous-groupes : le groupe septum vrai (c'est-à-dire les patients sont randomisés pour la stimulation septale, chez qui la sonde se trouve en fait dans le septum) et le groupe septum apparent (c'est-à-dire ceux randomisés à la stimulation septale, chez qui la sonde se trouve hors du septum, et typiquement dans la paroi antérieure libre ou dans le sillon antéroseptal). Étant donné que la position apicale est facilement visible avec la fluoroscopie, la TDM cardiaque ne sera effectuée que chez les patients randomisés pour la stimulation septale.

Un suivi post-implantation et des contrôles ambulatoires seront effectués à 6 mois, 1 an et 3 ans. Lors de chaque contrôle, les paramètres standards du stimulateur cardiaque (impédance, seuil et amplitude) seront mesurés et le pourcentage de stimulation ventriculaire sera évalué. Lors de chaque contrôle, une échocardiographie sera effectuée, le NT-proBNP mesuré et les patients seront invités à remplir le questionnaire du Minnesota.