Höger ventrikulär apikal kontra sann mid-septal stimulering (MS-R)

METODER/DESIGN Studien är planerad som en prospektiv, multicenter, randomiserad studie. Studien godkändes av den lokala etiska kommittén, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före inskrivning av patienter.

Inklusionskriterier kommer att vara följande:

1. Indikation för hjärtstimulering baserad på de senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology (5)
2. Höggradig atrioventrikulär (AV) blockering (AV-block 2/1 eller andragrads AV-block med resulterande hjärtfrekvens under 50), eller förmaksflimmer med långsam ledning till ventriklar.
3. En hög sannolikhet att behöva signifikant ventrikulär stimulering (mer än 50 %)
4. Skriftligt informerat samtycke.

Uteslutningskriterier kommer att vara följande:

1. Frånvaron av skriftligt informerat samtycke
2. Njurinsufficiens (kreatininnivåer över 130 µmol/l)
3. Historik av jodallergi
4. Klaustrofobi
5. Signifikant klaffsjukdom (dvs. mitralinsufficiens 75 % och värre, måttlig eller svår aortastenos)
6. Nyligen (inom tre månader) akut kranskärlssyndrom
7. Planerad hjärtkirurgi (kransartär bypasstransplantation, klaffkirurgi)
8. Ejektionsfraktion av vänster kammare mindre än 50 %
9. Förväntad livslängd mindre än 3 år
10. Förväntad bristande efterlevnad.

Slutpunkter: det finns tre unika primära slutpunkter: 1) förändringar i vänstra kammarens slutsystoliska volym (LVESV) över tiden (från baslinjen till 6 månader och 3 år), 2) förändringar i vänsterkammars ejektionsfraktion (LV) EF) över tiden (från baslinjen till 6 månader och 3 år) och 3) förändringar i koncentrationen av N-terminal pro-brain natriuretisk peptid (NT-proBNP), från baslinjen till 6 månader upp till tre år).

Sekundära effektmått är förändringar i ekokardiografiparametrar för vänsterkammarsynkroni, förändringar i vänstra kammarens slutdiastoliska volym (LVEDV) över tid och förändringar i livskvalitet, som bedömts av Minnesota Living with Heart Failure-enkät, över tid (från baslinje till 6 månader och 3 år).

Effektberäkning och statistisk analys: Provstorleksberäkningen baserades på följande antaganden: testets styrka = 0,8 och en statistisk signifikansgräns = 0,05. Baserat på information från tidigare prövningar angående effekten av stimulering på vänsterkammarvolymer och parametrar, antas det att det kommer att finnas minst 10 % skillnad i förändringen av LV slutsystolisk volym (LVESV, mätt från baslinjen till 3 år efterföljande -upp) mellan gruppen som stimuleras från apex och gruppen med sann septumstimulering. Baserat på tidigare resultat angående effektiviteten av äkta septumstimulering, baserat på nyligen genomförda fluoroskopikriterier, antas det att cirka 40 % av de som randomiserats till septumgruppen inte kommer att ha ledningen lokaliserad i septum utan i den främre väggen. Detta innebär att det behövs 70 patienter i den apikala gruppen, 70 i den septala gruppen och 70 i den skenbara septalgruppen för att uppnå statistisk signifikans. Dataanalys kommer att utföras med hjälp av standardtester (chi-square, Student t-test, Kruskal-Wallis test etc.) För databeskrivning kommer standardbeskrivande statistiska metoder att användas: absoluta och relativa frekvenser för kategoriska data och medianen med 5-95 % percentiler för kontinuerliga data. För kategoriska variabler kommer statistisk analys att göras med χ2 eller Fishers exakta test; för kontinuerliga variabler kommer Student t-test, Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test att användas. Kaplan-Meier-kurvor kommer att beräknas för att visualisera förekomsten av slutpunkter under uppföljningen. Inverkan av patientegenskaper på förekomsten av end-points kommer att beräknas med hjälp av logistisk regression och Cox proportionella riskmodell, när så är lämpligt.

Dataanalys I den primära analysen kommer tre grupper av patienter att analyseras: 1) patienter randomiserade till RV apikal pacing (apexgrupp); 2) patienter med äkta septalstimulering (äkta septal-grupp, d.v.s. de som randomiserats till septal-stimulering, i vilka platsen för elektroden bekräftades (med hjälp av hjärt-CT) att faktiskt finns i septum), och 3) patienter med skenbar septalstimulering ( skenbar septalgrupp, det vill säga de som randomiserats till septalstimulering, i vilka ledningens placering kommer att hittas utanför septum, baserat på hjärt-CT). Det primära målet med studien kommer att vara att bekräfta att sann septumstimulering är associerad med färre framträdande negativa effekter på vänster kammare. Ett sekundärt mål är att avgöra om placering utanför septum (d.v.s. skenbar septalgrupp) har liknande negativa konsekvenser för vänster kammare som de som ses vid apikal stimulering. I en sekundär analys kommer de två ursprungliga grupperna att jämföras (dvs grupperna randomiserade till apikal vs. septalstimulering).

Ekokardiografisk utvärdering Alla patienter kommer att genomgå ekokardiografi före implantation och under uppföljning. Ekokardiografi kommer att göras i vänster lateral decubitusposition. Avbildning kommer att utföras med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt ekokardiografiskt system (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Bilder kommer att erhållas med en 3,5 Mega Hertz givare, på ett djup av 16 cm i parasternala (lång och kort axel) och apikala (två- och fyrkammarbilder) vyer. Standard 2D- och färgdopplerdata, utlösta av QRS-komplexet, kommer att sparas i cine-loop-format. Minst tre på varandra följande slag kommer att spelas in från varje vy och bilderna kommer att lagras digitalt för offlineanalys (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Vänster kammare end-systolisk volym (LVESV), LV end-diastolisk volym (LVEDV) och LV EF kommer att mätas från de apikala två- och fyrkammarbilderna, med hjälp av Simpsons regel (modifierad biplan). (10) Parametrar för interventrikulär och vänsterkammardyssynkroni kommer att mätas off-line med vävnadsdoppler.

Konventionella vävnadsdopplerbaserade dyssynkroniindex kommer att bestämmas; (11) standardavvikelsen (SD) i tid till topphastighet i 12 mitt- och basalsegment (Ts SD12), skillnaden i tid till topphastighet mellan anteroseptal och bakre vägg (Ts AsP), skillnaden i tid till topphastighet mellan septum- och sidoväggen (Ts SL) samt den maximala skillnaden i tid till topphastighet i 6 basala segment (Ts Diff6). Dessutom kommer nyare nyligen publicerade parametrar för dyssynkroni, såsom apikal gungning eller septal blixt, också att mätas. (12)

Ytterligare undersökningar före implantation Patienterna kommer att uppmanas att fylla i Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire och koncentrationen av NT-proBNP i perifert blod kommer att mätas. Efteråt kommer patienter att randomiseras till RV apikal eller RV septal stimulering. Eftersom det kan förutses att inte alla ledningar som är avsedda för RV-septumimplantation faktiskt kommer att implanteras i RV-septum (vissa kommer att vara i den fria främre väggen eller i anteroseptalspåret), kommer randomiseringsförhållandet att vara 2/1 (mitten) -septum vs. apikala).

Implantation kommer att göras med hjälp av standardmetoden, dvs. Endast aktiva fixeringsledningar kommer att användas. Ledningens position i RV apikala gruppen kommer att bedömas genom att visa elektroden i anteroposterior (AP), höger anterior oblique (RAO) 30 och vänster anterior oblique (LAO) 40 projektion och lagras. För septumstimuleringsgruppen kommer en 3D-stilett med två vinklar att förberedas, som nyligen föreslagits. (9) Inledningsvis kommer den distala änden av en standard stilett att formas manuellt till en jämn stor kurva, i ett enda plan, över en längd av cirka 20 cm med användning av cylindern på en spruta. Ledningen, med denna J-formade stilett, kommer att föras in i RV och vidare till lungartären. Sedan kommer stiletten att dras tillbaka och en ytterligare 90° kurvvinkling skapas med den distala 3 cm-änden av stiletten. 3D-stiletten kommer att föras in i elektroden, och genom att applicera ett lätt vridmoment moturs, dras elektroden tillbaka från lungartären till höger kammare. Ett "hopp" ses vanligtvis när ledningen faller under husbilens utflödeskanal. Vid den punkten flyttas ledningen snabbt fram och tvingas mot mitten av septum. Denna manipulation kommer att göras med RAO 30, och målpositionen är i mitten av hjärtkonturen. Innan den slutliga fixeringen av elektroden kontrolleras ledningens position i LAO 40 (ledaren ska peka mot ryggraden med en vinkel mot horisontalplanet mellan 0 och 60°). Perioperativa fluoroskopibilder kommer att lagras och standardimplantatparametrar kommer att mätas (impedans, R-vågsamplitud och tröskelvärde).

Hjärt-CT kommer att utföras 6-12 veckor efter implantationen för att bedöma den verkliga positionen av RV-ledningen i hjärtat. Före hjärt-CT, kommer elektrodavflyttning att uteslutas genom att mäta standardparametrar av elektrod.

Bildinsamling CT kommer att utföras med en 256-detektorrads CT-skanner (Brilliance CT 256; Philips, Best, Nederländerna) med en rörspänning på 100 kilo Volt (kV), kollimering på 2x128×0,625 mm, en stigning på 0,18 , en rotationstid på 0,27 s och en skivtjocklek på 0,9 mm. En tri-fasisk injektion av 60 ml kontrastmedel (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA) kommer att användas. Inledningsvis kommer 50 ml kontrastmedel att administreras med en flödeshastighet på 4,0 ml/s, följt av 20 ml 50 % kontrast/saltlösning. Därefter kommer en koksaltlösning på 30 ml att administreras med en flödeshastighet på 3,0 ml/s. Bolusspårning kommer att användas för synkronisering av kontrastmedelsinjektionen under skanning. Området av intresse kommer att vara den nedåtgående aortan. Efter att förbättringen når 140 hounsfield Units (HU), kommer det att finnas 3 sekunders fördröjning efter tröskelvärdet innan skanningen påbörjas. Prospektiv EKG-utlöst dosmodulering (läge "steg och skjut") kommer att användas, som skannar 70-80 % av R - R-intervallet. Efter undersökning kommer den visade doslängdprodukten (DLP) att registreras för att utvärdera stråldosen.

Bildefterbehandlingsdatauppsättningar kommer att överföras till en extern arbetsstation (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) för offlineanalys. Axiella skivor, snedställda rekonstruktioner och bilder med maximal intensitetsprojektion (MIP) kommer att användas för exakt lokalisering av RV-ledningen. Beroende på platsen för RV-avledningen kommer patienter i septumgrupp att delas in i två undergrupper: äkta septumgrupp (dvs. patienter randomiseras till septumstimulering, i vilka ledningen faktiskt befinns vara i septum) och skenbar septumgrupp (dvs. de som randomiserats till septalstimuleringen, i vilka ledningen befinns vara utanför septum, och typiskt i den fria främre väggen eller i anteroseptalfåran). Eftersom den apikala positionen är lätt synlig med fluoroskopi, kommer hjärt-CT endast att göras hos patienter som randomiserats till septal pacing.

Postimplantationsuppföljning och polikliniska kontroller kommer att göras vid 6 månader, 1 år och 3 år. Under varje kontroll kommer standardpacemakerparametrar (impedans, tröskel och amplitud) att mätas och procentandelen kammarstimulering kommer att bedömas. Under varje kontroll kommer ekokardiografi att göras, NT-proBNP mätas och patienterna kommer att uppmanas att fylla i Minnesota-enkäten.