Estimulação Ventricular Direita Apical Versus True Mid-septal (MS-R)

MÉTODOS/DESENHO O estudo é planejado como estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e o consentimento informado por escrito será obtido antes da inclusão dos pacientes.

Os critérios de inclusão serão os seguintes:

1. Indicação de estimulação cardíaca com base em diretrizes recentes da European Society of Cardiology (5)
2. Bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau (bloqueio AV 2/1 ou bloqueio AV de segundo grau com frequência cardíaca resultante abaixo de 50) ou fibrilação atrial com condução lenta para os ventrículos.
3. Uma alta probabilidade de precisar de estimulação ventricular significativa (mais de 50%)
4. Consentimento informado por escrito.

Os critérios de exclusão serão os seguintes:

1. Ausência de consentimento informado por escrito
2. Insuficiência renal (nível de creatinina superior a 130 µmol/l)
3. Histórico de alergia ao iodo
4. Claustrofobia
5. Doença valvular significativa (ou seja, insuficiência mitral 75% e pior, estenose aórtica moderada ou grave)
6. Síndrome coronariana aguda recente (dentro de três meses)
7. Cirurgia cardíaca planejada (cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia valvular)
8. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50%
9. Esperança de vida esperada inferior a 3 anos
10. Incumprimento esperado.

Pontos finais: existem três pontos finais primários únicos: 1) alterações no volume sistólico final do ventrículo esquerdo (LVESV) ao longo do tempo (da linha de base até 6 meses e 3 anos), 2) alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LV FE) ao longo do tempo (da linha de base até 6 meses e 3 anos) e 3) alterações na concentração de pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), da linha de base até 6 meses até três anos).

Os desfechos secundários são alterações nos parâmetros ecocardiográficos da sincronia ventricular esquerda, alterações no volume diastólico final do ventrículo esquerdo (LVEDV) ao longo do tempo e alterações na qualidade de vida, conforme avaliado pelo questionário Minnesota Living with Heart Failure, ao longo do tempo (da linha de base até 6 meses e 3 anos).

Cálculo do poder e análise estatística: O cálculo do tamanho da amostra foi baseado nos seguintes pressupostos: o poder do teste = 0,8 e uma borda de significância estatística = 0,05. Com base nas informações de estudos anteriores sobre o efeito da estimulação nos volumes e parâmetros ventriculares esquerdos, presume-se que haverá pelo menos uma diferença de 10% na alteração do volume sistólico final do VE (LVESV, medido desde o início até 3 anos após -up) entre o grupo estimulado a partir do ápice e o grupo com estimulação septal verdadeira. Com base em resultados anteriores sobre a eficácia da estimulação septal verdadeira, com base em critérios recentes de fluoroscopia, supõe-se que aproximadamente 40% dos randomizados para o grupo septal não terão o eletrodo localizado no septo, mas na parede anterior. Isso significa que são necessários 70 pacientes no grupo apical, 70 no grupo septal e 70 no grupo septal aparente para alcançar significância estatística. A análise dos dados será realizada por meio de testes padronizados (qui-quadrado, teste t de Student, teste de Kruskal-Wallis etc.) Para a descrição dos dados, serão utilizados métodos estatísticos descritivos padronizados: frequências absolutas e relativas para dados categóricos e mediana com percentis de 5-95% para dados contínuos. Para variáveis ​​categóricas, a análise estatística será feita por meio do teste do χ2 ou exato de Fisher; para variáveis ​​contínuas, será utilizado o teste t de Student, teste U de Mann-Whitney ou teste de Kruskal-Wallis. As curvas de Kaplan-Meier serão calculadas para visualizar a ocorrência de pontos finais durante o acompanhamento. A influência das características do paciente na ocorrência de pontos finais será calculada usando regressão logística e o modelo de risco proporcional de Cox, quando apropriado.

Análise dos dados Na análise primária, três grupos de pacientes serão analisados: 1) pacientes randomizados para estimulação apical do VD (grupo ápice); 2) pacientes com estimulação septal verdadeira (grupo septal verdadeiro, ou seja, aqueles randomizados para estimulação septal, nos quais a localização do eletrodo foi confirmada (por TC cardíaca) como sendo realmente no septo) e 3) pacientes com estimulação septal aparente ( grupo septal aparente, ou seja, aqueles randomizados para estimulação septal, nos quais a localização do eletrodo será encontrada fora do septo, com base na TC cardíaca). O principal objetivo do estudo será confirmar que a estimulação septal verdadeira está associada a menos efeitos negativos proeminentes no ventrículo esquerdo. Um objetivo secundário é determinar se a colocação fora do septo (isto é, grupo septal aparente) tem consequências negativas semelhantes para o ventrículo esquerdo como aquelas observadas na estimulação apical. Em uma análise secundária, os dois grupos originais serão comparados (ou seja, os grupos randomizados para estimulação apical versus septal).

Avaliação ecocardiográfica Todos os pacientes serão submetidos a ecocardiografia antes do implante e durante o acompanhamento. O ecocardiograma será feito em decúbito lateral esquerdo. A imagem será realizada usando um sistema ecocardiográfico disponível comercialmente (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, EUA). As imagens serão obtidas com transdutor de 3,5 Mega Hertz, a 16 cm de profundidade, nos cortes paraesternal (eixo longo e curto) e apical (imagens de duas e quatro câmaras). Dados 2D padrão e Doppler colorido, acionados pelo complexo Q R S, serão salvos no formato cine-loop. Um mínimo de três batimentos consecutivos serão registrados de cada visualização e as imagens serão armazenadas digitalmente para análise off-line (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, EUA). O volume sistólico final do ventrículo esquerdo (LVESV), o volume diastólico final do VE (LVEDV) e a FE do VE serão medidos a partir das imagens apicais de duas e quatro câmaras, usando a regra de Simpson (biplano modificado). (10) Parâmetros de dissincronia interventricular e ventricular esquerda serão medidos off-line usando Doppler tecidual.

Índices convencionais de dissincronia baseados em Doppler tecidual serão determinados; (11) o desvio padrão (DP) no tempo até o pico de velocidade em 12 segmentos médios e basais (Ts SD12), a diferença no tempo até o pico de velocidade entre a parede anteroseptal e posterior (Ts AsP), a diferença no tempo até o pico de velocidade entre a parede septal e lateral (Ts SL), bem como a diferença máxima no tempo para o pico de velocidade em 6 segmentos basais (Ts Diff6). Além disso, parâmetros de dissincronia publicados recentemente, como balanço apical ou flash septal, também serão medidos. (12)

Exames adicionais antes da implantação Os pacientes serão solicitados a preencher o questionário Minnesota Living with Heart Failure e a concentração de NT-proBNP no sangue periférico será medida. Posteriormente, os pacientes serão randomizados para estimulação apical ou septal do VD. Como se pode prever que nem todos os eletrodos destinados ao implante do septo ventricular direito acabarão realmente implantados no septo ventricular direito (alguns estarão na parede anterior livre ou no sulco ântero-septal), a proporção de randomização será de 2/1 (meio -septal vs. apical).

A implantação será feita usando a abordagem padrão, ou seja, usando a abordagem subclávia ou cefálica. Serão utilizadas apenas derivações de fixação ativas. A posição do eletrodo no grupo apical do VD será avaliada pela exibição do eletrodo na projeção anteroposterior (AP), oblíqua anterior direita (OAD) 30 e oblíqua anterior esquerda (OAE) 40 e armazenada. Para o grupo de estimulação septal, será preparado um estilete 3D com duas angulações, conforme proposto recentemente. (9) Inicialmente, a extremidade distal de um estilete padrão será moldada manualmente em uma grande curva suave, em um único plano, ao longo de um comprimento de cerca de 20 cm, usando o cano de uma seringa. O eletrodo, com este estilete em forma de J, será avançado para o VD e posteriormente para a artéria pulmonar. Em seguida, o estilete será retirado e uma angulação de curva adicional de 90° será criada com a extremidade distal de 3 cm do estilete. O estilete 3D será inserido no eletrodo e, por meio de um leve torque anti-horário aplicado, o eletrodo será retirado da artéria pulmonar para o ventrículo direito. Um "salto" geralmente é observado quando o eletrodo cai abaixo da via de saída do VD. Nesse ponto, o eletrodo é rapidamente avançado e forçado contra o meio do septo. Essa manipulação será feita usando RAO 30, e a posição alvo é no meio do contorno cardíaco. Antes da fixação final do eletrodo, a posição do eletrodo será verificada no LAO 40 (o eletrodo deve apontar para a coluna com um ângulo em relação ao plano horizontal entre 0 a 60°). As imagens de fluoroscopia perioperatória serão armazenadas e os parâmetros padrão do implante serão medidos (impedância, amplitude da onda R e limiar).

A TC cardíaca será realizada 6-12 semanas após o implante para avaliar a verdadeira posição do eletrodo RV no coração. Antes da TC cardíaca, o deslocamento do eletrodo será excluído pela medição dos parâmetros padrão do eletrodo.

A TC de aquisição de imagens será realizada usando um scanner de TC de 256 linhas de detectores (Brilliance CT 256; Philips, Best, Holanda) com uma voltagem de tubo de 100 kilo Volt (kV), colimação de 2x128×0,625 mm, um passo de 0,18 , um tempo de rotação de 0,27 s e uma espessura de corte de 0,9 mm. Será utilizada uma injeção trifásica de 60 mL de meio de contraste (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, EUA). Inicialmente, serão administrados 50 mL de contraste a um fluxo de 4,0 mL/s, seguidos de 20 mL de contraste 50%/soro fisiológico. A seguir, será administrado um fluxo de solução salina de 30 mL a uma taxa de fluxo de 3,0 mL/s. O rastreamento de bolus será usado para sincronização da injeção do meio de contraste durante a varredura. A região de interesse será a aorta descendente. Depois que o aprimoramento atingir 140 Hounsfield Units (HU), haverá um atraso pós-limiar de 3 segundos antes do início da varredura. Será utilizada a modulação de dose disparada por ECG prospectivo (modo "step and shoot"), escaneando 70-80% do intervalo R - R. Após o exame, o produto dose-comprimento (DLP) exibido será registrado para avaliar a dose de radiação.

Os conjuntos de dados de pós-processamento de imagem serão transferidos para uma estação de trabalho externa (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, EUA) para análise off-line. Cortes axiais, reconstruções oblíquas e imagens de projeção de intensidade máxima (MIP) serão usadas para localização precisa do eletrodo RV. De acordo com a localização da derivação do VD, os pacientes do grupo septal serão divididos em dois subgrupos: grupo septo verdadeiro (i.e. os pacientes são randomizados para estimulação septal, em que o eletrodo realmente está no septo) e grupo de septo aparente (i.e. aqueles randomizados para estimulação septal, nos quais o eletrodo está fora do septo, e tipicamente na parede anterior livre ou no sulco ântero-septal). Como a posição apical é facilmente visível com fluoroscopia, a TC cardíaca será realizada apenas nos pacientes randomizados para estimulação septal.

O acompanhamento pós-implante e os controles ambulatoriais serão feitos em 6 meses, 1 ano e 3 anos. Durante cada controle, os parâmetros padrão do marcapasso (impedância, limiar e amplitude) serão medidos e a porcentagem de estimulação ventricular será avaliada. Durante cada controle, ecocardiograma será feito, NT-proBNP medido e os pacientes serão solicitados a preencher o questionário de Minnesota.