Pravá komora apikální versus pravá střední septální stimulace (MS-R)

METODY/NÁVRH Studie je plánována jako prospektivní, multicentrická, randomizovaná studie. Studie byla schválena místní etickou komisí a před zařazením pacientů bude získán písemný informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení budou následující:

1. Indikace ke kardiostimulaci na základě aktuálních doporučení Evropské kardiologické společnosti (5)
2. Vysoký stupeň atrioventrikulární (AV) blokády (AV blok 2/1 nebo AV blokáda druhého stupně s výslednou srdeční frekvencí pod 50) nebo fibrilace síní s pomalým vedením do komor.
3. Vysoká pravděpodobnost potřeby významné komorové stimulace (více než 50 %)
4. Písemný informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení budou následující:

1. Absence písemného informovaného souhlasu
2. Renální insuficience (hladina kreatininu vyšší než 130 µmol/l)
3. Alergie na jód v anamnéze
4. Klaustrofobie
5. Významné onemocnění chlopní (tj. mitrální insuficience 75 % a horší, střední nebo těžká aortální stenóza)
6. Nedávný (do tří měsíců) akutní koronární syndrom
7. Plánovaná kardiochirurgická operace (bypass koronární tepny, operace chlopně)
8. Ejekční frakce levé komory méně než 50 %
9. Předpokládaná délka života méně než 3 roky
10. Očekávaný nesoulad.

Cílové body: existují tři jedinečné primární koncové body: 1) změny koncového systolického objemu levé komory (LVESV) v průběhu času (od výchozí hodnoty do 6 měsíců a 3 let), 2) změny ejekční frakce levé komory (LV EF) v průběhu času (od výchozího stavu do 6 měsíců a 3 let) a 3) změny koncentrace N-terminálního pro mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP), od výchozí hodnoty do 6 měsíců až do tří let).

Sekundárními cílovými body jsou změny echokardiografických parametrů synchronie levé komory, změny enddiastolického objemu levé komory (LVEDV) v průběhu času a změny v kvalitě života, jak bylo hodnoceno dotazníkem Minnesota Living with Heart Failure, v průběhu času (od výchozího k 6 měsíců a 3 roky).

Výpočet síly a statistická analýza: Výpočet velikosti vzorku byl založen na následujících předpokladech: síla testu = 0,8 a hranice statistické významnosti = 0,05. Na základě informací z předchozích studií týkajících se vlivu stimulace na objemy a parametry levé komory se předpokládá, že bude alespoň 10% rozdíl ve změně end-systolického objemu LK (LVESV, měřeno od výchozí hodnoty do 3 let -up) mezi skupinou stimulovanou z vrcholu a skupinou se skutečnou stimulací septa. Na základě předchozích výsledků týkajících se účinnosti skutečné septální stimulace na základě nedávných fluoroskopických kritérií se předpokládá, že přibližně 40 % randomizovaných do septální skupiny nebude mít elektrodu umístěnou v septu, ale v přední stěně. To znamená, že k dosažení statistické významnosti je potřeba 70 pacientů v apikální skupině, 70 ve skupině septa a 70 ve skupině zdánlivého septa. Analýza dat bude provedena pomocí standardních testů (chí-kvadrát, Studentův t-test, Kruskal-Wallisův test atd.) Pro popis dat budou použity standardní deskriptivní statistické metody: absolutní a relativní četnosti pro kategorická data a medián s 5-95% percentily pro spojitá data. U kategoriálních proměnných bude statistická analýza provedena pomocí χ2 nebo Fisherova exaktního testu; pro spojité proměnné bude použit Studentův t-test, Mann-Whitney U test nebo Kruskal-Wallisův test. Kaplan-Meierovy křivky budou vypočteny pro vizualizaci výskytu koncových bodů během sledování. Vliv charakteristik pacienta na výskyt koncových bodů bude v případě potřeby vypočítán pomocí logistické regrese a Coxova modelu proporcionálního rizika.

Analýza dat V primární analýze budou analyzovány tři skupiny pacientů: 1) pacienti randomizovaní k apikální stimulaci pravé komory (skupina vrcholů); 2) pacienti se skutečnou septální stimulací (skutečně septální stimulace, tj. ti, kteří byli randomizováni k septální stimulaci, u kterých bylo potvrzeno, že umístění elektrody (pomocí CT srdce) je skutečně v přepážce), a 3) pacienti se zjevnou septální stimulací ( zjevná septální skupina, tj. ti, kteří byli randomizováni ke stimulaci septa, u kterých bude na základě CT srdce zjištěno umístění elektrody mimo septum). Primárním cílem studie bude potvrdit, že skutečná stimulace septa je spojena s méně výraznými negativními účinky na levou komoru. Sekundárním cílem je určit, zda umístění mimo přepážku (tj. zjevná septální skupina) má podobné negativní důsledky pro levou komoru jako ty, které lze pozorovat při apikální stimulaci. V sekundární analýze budou porovnány dvě původní skupiny (tj. skupiny randomizované k apikální vs. septální stimulaci).

Echokardiografické vyšetření Všichni pacienti podstoupí echokardiografii před implantací a během sledování. Echokardiografie bude provedena v poloze na levém boku. Zobrazování bude prováděno pomocí komerčně dostupného echokardiografického systému (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Snímky budou získány pomocí 3,5 Mega Hertz převodníku v hloubce 16 cm v parasternálním (dlouhá a krátká osa) a apikálním (dvou- a čtyřkomorové snímky) zobrazení. Standardní 2D a barevná Dopplerova data, spouštěná komplexem Q R S, budou uložena ve formátu cine-loop. Z každého pohledu budou zaznamenány minimálně tři po sobě jdoucí údery a snímky budou digitálně uloženy pro off-line analýzu (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Koncový systolický objem levé komory (LVESV), enddiastolický objem levé komory (LVEDV) a EF LK budou měřeny z apikálních dvou- a čtyřkomorových snímků pomocí (modifikovaného dvourovinného) Simpsonova pravidla. (10) Parametry interventrikulární a levé ventrikulární dyssynchronie budou měřeny off-line pomocí tkáňového dopplera.

Budou stanoveny konvenční tkáňové indexy dyssynchronie založené na Dopplerovi; (11) směrodatná odchylka (SD) v čase do dosažení maximální rychlosti ve 12 středních a bazálních segmentech (Ts SD12), rozdíl v čase do dosažení maximální rychlosti mezi anteroseptální a zadní stěnou (Ts AsP), rozdíl v čase do dosažení maximální rychlosti mezi septální a laterální stěna (Ts SL) a také maximální rozdíl v čase do dosažení maximální rychlosti v 6 bazálních segmentech (Ts Diff6). Navíc budou měřeny i novější nedávno publikované parametry dyssynchronie, jako je apikální houpání nebo septální záblesk. (12)

Další vyšetření před implantací Pacienti budou požádáni o vyplnění dotazníku Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire a bude změřena koncentrace NT-proBNP v periferní krvi. Poté budou pacienti randomizováni k apikální nebo PK septální stimulaci. Vzhledem k tomu, že lze předpokládat, že ne všechny elektrody určené k implantaci PK septa skutečně skončí implantovány do septa RV (některé budou ve volné přední stěně nebo v anteroseptální rýze), bude poměr randomizace 2/1 (střední -septální vs. apikální).

Implantace bude provedena standardním přístupem, tedy podklíčkovým nebo cefalickým přístupem. Budou použity pouze aktivní fixační elektrody. Poloha elektrody v apikální skupině RV bude posouzena zobrazením elektrody v předozadní (AP), pravé přední šikmé (RAO) 30 a levé přední šikmé (LAO) 40 projekci a uložení. Pro septální stimulační skupinu bude připraven 3D stylet se dvěma angulacemi, jak bylo nedávno navrženo. (9) Zpočátku bude distální konec standardního styletu ručně tvarován do hladké velké křivky v jedné rovině v délce asi 20 cm pomocí válce injekční stříkačky. Elektroda s tímto styletem ve tvaru J bude zasunuta do RV a dále do plicní tepny. Poté se stylet vytáhne a vytvoří se další 90° zakřivení angulace s distálním 3 cm koncem styletu. 3D stylet bude vložen do elektrody a mírným točivým momentem proti směru hodinových ručiček bude elektroda vytažena z plicní tepny do pravé komory. "Skok" je obvykle vidět, když elektroda klesne pod výtokový trakt RV. V tom okamžiku se vedení rychle posune a přitlačí proti střední přepážce. Tato manipulace bude provedena pomocí RAO 30 a cílová poloha je uprostřed srdečního obrysu. Před konečnou fixací elektrody bude poloha elektrody zkontrolována v LAO 40 (voda by měla směřovat k páteři pod úhlem k horizontální rovině mezi 0 až 60°). Perioperační skiaskopické snímky budou uloženy a budou měřeny standardní parametry implantátu (impedance, amplituda R vlny a práh).

Srdeční CT bude provedeno 6-12 týdnů po implantaci k posouzení skutečné polohy RV elektrody v srdci. Před CT srdce bude dislokace elektrody vyloučena měřením standardních parametrů elektrody.

CT akvizice obrazu bude prováděno pomocí 256-řadého CT skeneru (Brilliance CT 256; Philips, Best, Nizozemsko) s elektronkovým napětím 100 kilovoltů (kV), kolimací 2x128×0,625 mm, roztečí 0,18 , doba otáčení 0,27 s a tloušťka řezu 0,9 mm. Bude použita třífázová injekce 60 ml kontrastního média (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA). Zpočátku se podá 50 ml kontrastní látky při průtoku 4,0 ml/s, následuje 20 ml 50% kontrastní látky/fyziologický roztok. Následně bude podán fyziologický roztok o objemu 30 ml při průtoku 3,0 ml/s. Sledování bolusu bude použito pro synchronizaci nástřiku kontrastní látky během skenování. Oblastí zájmu bude sestupná aorta. Poté, co vylepšení dosáhne 140 hounsfieldových jednotek (HU), bude před zahájením skenování následovat 3-sekundové zpoždění po prahu. Bude použita prospektivní modulace spouštěné dávky EKG (režim „step and shoot“), skenující 70-80 % intervalu R - R. Po vyšetření se zaznamená zobrazený součin délky dávky (DLP) pro vyhodnocení radiační dávky.

Následné zpracování obrazu Datové sady budou přeneseny na externí pracovní stanici (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) pro off-line analýzu. Pro přesnou lokalizaci svodu PK budou použity axiální řezy, šikmé rekonstrukce a snímky maximální intenzity (MIP). Podle umístění RV elektrody budou pacienti se septální skupinou rozděleni do dvou podskupin: skupina se skutečným septem (tj. pacienti jsou randomizováni k septální stimulaci, u kterých je elektroda skutečně nalezena v septu) a ke skupině zjevné septa (tj. ti, kteří jsou randomizováni ke stimulaci septa, u kterých se zjistí, že elektroda je mimo septum a typicky ve volné přední stěně nebo v anteroseptální rýze). Protože apikální poloha je snadno viditelná skiaskopií, bude CT srdce provedeno pouze u pacientů randomizovaných ke stimulaci septa.

Poimplantační sledování a ambulantní kontroly budou prováděny za 6 měsíců, 1 rok a 3 roky. Během každé kontroly budou měřeny standardní parametry kardiostimulátoru (impedance, práh a amplituda) a bude hodnoceno procento komorové stimulace. Během každé kontroly bude provedena echokardiografie, změřena NT-proBNP a pacienti budou požádáni o vyplnění dotazníku z Minnesoty.