Апикальная стимуляция правого желудочка по сравнению с истинной срединно-перегородочной стимуляцией (MS-R)

МЕТОДЫ/ДИЗАЙН Исследование планируется как проспективное, многоцентровое, рандомизированное. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике, и перед включением пациентов в него будет получено письменное информированное согласие.

Критериями включения будут следующие:

1. Показания к кардиостимуляции основаны на последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (5).
2. Атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени (АВ-блокада 2/1 или АВ-блокада второй степени с результирующей частотой сердечных сокращений ниже 50) или фибрилляция предсердий с медленной проводимостью к желудочкам.
3. Высокая вероятность необходимости значительной стимуляции желудочков (более 50%).
4. Письменное информированное согласие.

Критериями исключения будут следующие:

1. Отсутствие письменного информированного согласия
2. Почечная недостаточность (уровень креатинина более 130 мкмоль/л)
3. История аллергии на йод
4. Клаустрофобия
5. Значительное заболевание клапана (т. митральная недостаточность 75% и хуже, умеренный или тяжелый аортальный стеноз)
6. Недавний (в течение трех месяцев) острый коронарный синдром
7. Плановые операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, операции на клапанах)
8. Фракция выброса левого желудочка менее 50%
9. Ожидаемая продолжительность жизни менее 3 лет
10. Ожидаемое несоответствие.

Конечные точки: существует три уникальных первичных конечных точки: 1) изменения конечно-систолического объема левого желудочка (КСО) с течением времени (от исходного уровня до 6 месяцев и 3 лет), 2) изменения фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). ФВ) с течением времени (от исходного уровня до 6 месяцев и 3 лет) и 3) изменения концентрации N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) от исходного уровня до 6 месяцев и до трех лет).

Вторичными конечными точками являются изменения эхокардиографических параметров синхронности левого желудочка, изменения конечно-диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ) с течением времени и изменения качества жизни, оцениваемые с помощью опросника Minnesota Living with Heart Failure, с течением времени (от исходного уровня до 6 месяцев и 3 года).

Расчет мощности и статистический анализ. Расчет размера выборки был основан на следующих допущениях: мощность теста = 0,8 и граница статистической значимости = 0,05. Основываясь на информации из предыдущих исследований о влиянии стимуляции на объемы и параметры левого желудочка, предполагается, что разница в изменении конечно-систолического объема ЛЖ (КСДО ЛЖ, измеренная от исходного уровня до 3 лет) будет составлять не менее 10 %. вверху) между группой, стимулированной от верхушки, и группой с истинной септальной стимуляцией. Основываясь на предыдущих результатах относительно эффективности истинной септальной стимуляции, основанных на недавних рентгеноскопических критериях, предполагается, что примерно у 40% пациентов, рандомизированных в септальную группу, электрод будет располагаться не в перегородке, а в передней стенке. Это означает, что для достижения статистической значимости необходимо 70 пациентов в апикальной группе, 70 в септальной группе и 70 в явно септальной группе. Анализ данных будет проводиться с использованием стандартных тестов (хи-квадрат, критерий Стьюдента, критерий Крускала-Уоллиса и т. д.). Для описания данных будут использоваться стандартные описательные статистические методы: абсолютная и относительная частоты для категориальных данных и медиана с процентилями 5-95% для непрерывных данных. Для категориальных переменных будет проведен статистический анализ с использованием χ2 или точного критерия Фишера; для непрерывных переменных будет использоваться t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни или критерий Крускала-Уоллиса. Кривые Каплана-Мейера будут рассчитаны для визуализации возникновения конечных точек во время наблюдения. Влияние характеристик пациента на возникновение конечных точек будет рассчитываться с использованием логистической регрессии и модели пропорционального риска Кокса, когда это уместно.

Анализ данных При первичном анализе будут проанализированы три группы пациентов: 1) пациенты, рандомизированные для апикальной стимуляции ПЖ (группа верхушки); 2) пациенты с истинной септальной стимуляцией (группа с истинной септальной стимуляцией, т. е. пациенты, рандомизированные для септальной стимуляции, у которых было подтверждено (с помощью КТ сердца) расположение электрода в перегородке), и 3) пациенты с явной септальной стимуляцией ( группа с очевидной перегородкой, т. е. те, кого рандомизировали для септальной стимуляции, у которых расположение отведения будет обнаружено вне перегородки на основании КТ сердца). Основной целью исследования будет подтверждение того, что истинная септальная стимуляция связана с меньшим количеством выраженных негативных эффектов на левый желудочек. Вторичная цель состоит в том, чтобы определить, имеет ли расположение вне перегородки (т. е. видимая группа перегородки) для левого желудочка такие же негативные последствия, как и при апикальной стимуляции. При вторичном анализе будут сравниваться две исходные группы (т. е. группы, рандомизированные для апикальной и септальной стимуляции).

Эхокардиографическая оценка Всем пациентам будет проведена эхокардиография до имплантации и во время последующего наблюдения. Эхокардиографию проводят в положении лежа на левом боку. Визуализация будет выполняться с использованием имеющейся в продаже эхокардиографической системы (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Милуоки, США). Изображения будут получены с использованием датчика 3,5 мегагерца на глубине 16 см в парастернальной (длинная и короткая оси) и апикальной (двух- и четырехкамерные изображения) проекциях. Стандартные 2D-данные и данные цветного допплера, запускаемые комплексом QRS, будут сохранены в формате кинопетли. При каждом просмотре будет записано минимум три последовательных сокращения, а изображения будут сохранены в цифровом виде для автономного анализа (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Милуоки, США). Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) и ФВ ЛЖ будут измеряться на апикальных двух- и четырехкамерных изображениях с использованием (модифицированного двухплоскостного) правила Симпсона. (10) Параметры межжелудочковой и левожелудочковой диссинхронии будут измеряться в автономном режиме с использованием тканевого допплера.

Будут определяться обычные тканевые допплеровские индексы диссинхронии; (11) стандартное отклонение (SD) во времени до пиковой скорости в 12 средних и базальных сегментах (Ts SD12), разница во времени до пиковой скорости между переднеперегородочной и задней стенкой (Ts AsP), разница во времени до пиковой скорости между перегородки и латеральной стенки (Ts SL), а также максимальную разницу во времени до пиковой скорости в 6 базальных сегментах (Ts Diff6). Кроме того, также будут измеряться новые недавно опубликованные параметры диссинхронии, такие как апикальное раскачивание или септальная вспышка. (12)

Дальнейшие обследования перед имплантацией Пациентов попросят заполнить Миннесотский вопросник о жизни с сердечной недостаточностью, и будет измерена концентрация NT-proBNP в периферической крови. После этого пациенты будут рандомизированы для стимуляции верхушки правого желудочка или септальной стимуляции правого желудочка. Поскольку можно ожидать, что не все отведения, предназначенные для имплантации в правую перегородку, в конечном итоге будут имплантированы в правую перегородку (некоторые будут в свободной передней стенке или в передне-перегородочной бороздке), коэффициент рандомизации будет 2/1 (средний -септальный против апикального).

Имплантация будет проводиться с использованием стандартного доступа, то есть с использованием подключичного или головного доступа. Будут использоваться только активные фиксирующие электроды. Положение отведения в апикальной группе ПЖ оценивают путем отображения отведения в переднезадней (AP), правой передней косой (RAO) 30 и левой передней косой (LAO) 40 проекциях и сохраняют. Для группы с септальной кардиостимуляцией будет подготовлен трехмерный стилет с двумя углами наклона, как недавно было предложено. (9) Первоначально дистальный конец стандартного стилета будет вручную сформирован в виде плавной большой кривой в одной плоскости на длине около 20 см с помощью цилиндра шприца. Проводник с этим J-образным стилетом будет продвигаться в правый желудочек и далее в легочную артерию. Затем стилет извлекают и создают дополнительный изгиб на 90° с помощью дистального 3-сантиметрового конца стилета. Стилет 3D будет вставлен в электрод, и легким крутящим моментом против часовой стрелки электрод будет выведен из легочной артерии в правый желудочек. Обычно наблюдается «скачок», когда электрод падает ниже выходного тракта ПЖ. В этот момент электрод быстро продвигается вперед и прижимается к середине перегородки. Эта манипуляция будет выполняться с помощью RAO 30, а целевое положение — в середине сердечного контура. Перед окончательной фиксацией электрода положение электрода будет проверено в LAO 40 (проводник должен быть направлен к позвоночнику под углом к ​​горизонтальной плоскости от 0 до 60°). Периоперационные рентгеноскопические изображения будут сохранены, и будут измерены стандартные параметры имплантата (импеданс, амплитуда зубца R и порог).

КТ сердца будет выполнена через 6-12 недель после имплантации, чтобы оценить истинное положение электрода правого желудочка в сердце. Перед КТ сердца смещение электрода будет исключено путем измерения стандартных параметров электродов.

Получение изображения КТ будет выполняться с использованием 256-рядного КТ-сканера (Brilliance CT 256; Philips, Best, Нидерланды) с напряжением трубки 100 кВ, коллимацией 2x128x0,625 мм, шагом 0,18. , время вращения 0,27 с, толщина среза 0,9 мм. Будет использоваться трехфазная инъекция 60 мл контрастного вещества (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Нью-Джерси, США). Первоначально будет вводиться 50 мл контрастного вещества со скоростью потока 4,0 мл/с, а затем 20 мл 50% контрастного вещества/солевого раствора. Затем будет вводиться промывание физиологическим раствором в объеме 30 мл со скоростью потока 3,0 мл/с. Отслеживание болюса будет использоваться для синхронизации введения контрастного вещества во время сканирования. Областью интереса будет нисходящая аорта. После того, как усиление достигнет 140 единиц Хаунсфилда (HU), будет 3-секундная постпороговая задержка перед началом сканирования. Будут использовать проспективную триггерную дозовую модуляцию ЭКГ (режим «шаг и выстрел»), сканируя 70-80% интервала R-R. После обследования отображаемое произведение дозы на длину (DLP) будет записано для оценки дозы облучения.

Постобработка изображений. Наборы данных будут переданы на внешнюю рабочую станцию ​​(Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Кливленд, США) для автономного анализа. Аксиальные срезы, косые реконструкции и изображения в проекции максимальной интенсивности (MIP) будут использоваться для точной локализации отведения правого желудочка. В зависимости от расположения правого отведения пациенты с перегородочной группой будут разделены на две подгруппы: группа с истинной перегородкой (т. пациенты рандомизируются в группы с септальной стимуляцией, у которых электрод действительно находится в перегородке) и в группу с видимой перегородкой (т. пациенты, рандомизированные для септальной стимуляции, у которых электрод находится вне перегородки и, как правило, в свободной передней стенке или в переднеперегородочной бороздке). Поскольку апикальное положение хорошо видно при рентгеноскопии, КТ сердца будет выполняться только у пациентов, рандомизированных для септальной стимуляции.

Послеимплантационное наблюдение и амбулаторный контроль будут проводиться через 6 месяцев, 1 год и 3 года. Во время каждого контроля будут измеряться стандартные параметры кардиостимулятора (импеданс, порог и амплитуда), а также оцениваться процент стимуляции желудочков. Во время каждого контроля будет проводиться эхокардиография, измеряться NT-proBNP, и пациентам будет предложено заполнить анкету Миннесоты.