Høyre ventrikulær apikal versus sann mid-septal pacing (MS-R)

METODER/DESIGN Studien er planlagt som prospektiv, multisenter, randomisert studie. Studien ble godkjent av den lokale etiske komiteen, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet før innrullering av pasienter.

Inkluderingskriterier vil være følgende:

1. Indikasjon for pacing basert på nylige retningslinjer fra European Society of Cardiology (5)
2. Høy grad atrioventrikulær (AV) blokkering (AV-blokk 2/1 eller andre grads AV-blokk med resulterende hjertefrekvens under 50), eller atrieflimmer med langsom ledning til ventriklene.
3. Høy sannsynlighet for å trenge betydelig ventrikkelstimulering (mer enn 50 %)
4. Skriftlig informert samtykke.

Ekskluderingskriterier vil være følgende:

1. Fravær av skriftlig informert samtykke
2. Nyreinsuffisiens (kreatininnivå over 130 µmol/l)
3. Historie med jodallergi
4. Klaustrofobi
5. Betydelig klaffesykdom (dvs. mitral insuffisiens 75 % og verre, moderat eller alvorlig aortastenose)
6. Nylig (innen tre måneder) akutt koronarsyndrom
7. Planlagt hjertekirurgi (koronar bypass-transplantasjon, ventilkirurgi)
8. Ejeksjonsfraksjon av venstre ventrikkel mindre enn 50 %
9. Forventet levealder mindre enn 3 år
10. Forventet manglende overholdelse.

Sluttpunkter: det er tre unike primære endepunkter: 1) endringer i venstre ventrikkel endesystolisk volum (LVESV) over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år), 2) endringer i venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LV) EF) over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år) og 3) endringer i konsentrasjonen av N-terminalt pro-hjerne-natriuretisk peptid (NT-proBNP), fra baseline til 6 måneder opp til tre år).

Sekundære endepunkter er endringer i ekkokardiografiparametere for venstre ventrikkelsynkroni, endringer i venstre ventrikkel-enddiastolisk volum (LVEDV) over tid og endringer i livskvalitet, som vurdert av spørreskjemaet Minnesota Living with Heart Failure, over tid (fra baseline til 6 måneder og 3 år).

Effektberegning og statistisk analyse: Beregningen av prøvestørrelsen var basert på følgende forutsetninger: testens potens = 0,8 og en statistisk signifikansgrense = 0,05. Basert på informasjon fra tidligere studier angående effekten av pacing på venstre ventrikkels volum og parametere, antas det at det vil være minst 10 % forskjell i endringen av LV endesystolisk volum (LVESV, målt fra baseline til 3 år følger). -up) mellom gruppen pacet fra apex og gruppen med ekte septal pacing. Basert på tidligere resultater angående effekten av ekte septal pacing, basert på nylige fluoroskopikriterier, antas det at omtrent 40 % av de som er randomisert til septalgruppen ikke vil ha ledningen lokalisert i septum, men i fremre vegg. Dette betyr at det trengs 70 pasienter i den apikale gruppen, 70 i septalgruppen og 70 i den tilsynelatende septalgruppen for å oppnå statistisk signifikans. Dataanalyse vil bli utført ved bruk av standardtester (chi-square, Student t-test, Kruskal-Wallis test etc.) For databeskrivelse vil standard deskriptive statistiske metoder benyttes: absolutte og relative frekvenser for kategoriske data og medianen med 5-95 % persentiler for kontinuerlige data. For kategoriske variabler vil statistisk analyse gjøres ved å bruke χ2 eller Fisher eksakte test; for kontinuerlige variabler vil Student t-test, Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test brukes. Kaplan-Meier kurver vil bli beregnet for å visualisere forekomsten av endepunkter under oppfølging. Påvirkningen av pasientkarakteristikker på forekomsten av endepunkter vil bli beregnet ved bruk av logistisk regresjon og Cox proporsjonal risikomodell, når det er hensiktsmessig.

Dataanalyse I primæranalysen vil tre grupper av pasienter analyseres: 1) pasienter randomisert til RV apikal pacing (apex gruppe); 2) pasienter med ekte septal pacing (ekte septal gruppe, dvs. de som er randomisert til septal pacing, hvor plasseringen av ledningen ble bekreftet (ved hjelp av hjerte-CT) å faktisk være i septum), og 3) pasienter med tilsynelatende septal pacing ( tilsynelatende septalgruppe, dvs. de som er randomisert til septalpacing, hvor ledningens plassering vil bli funnet til off-septum, basert på hjerte-CT). Det primære målet med studien vil være å bekrefte at ekte septal pacing er assosiert med færre fremtredende negative effekter på venstre ventrikkel. Et sekundært mål er å finne ut om plassering utenfor septum (dvs. tilsynelatende septalgruppe) har lignende negative konsekvenser for venstre ventrikkel som de som sees ved apikal pacing. I en sekundær analyse vil de to opprinnelige gruppene sammenlignes (dvs. gruppene randomisert til apikal vs. septal pacing).

Ekkokardiografisk evaluering Alle pasienter vil gjennomgå ekkokardiografi før implantasjon og under oppfølging. Ekkokardiografi vil bli gjort i venstre lateral decubitusposisjon. Avbildning vil bli utført ved hjelp av et kommersielt tilgjengelig ekkokardiografisk system (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Bilder vil bli tatt med en 3,5 Mega Hertz transduser, i en dybde på 16 cm i parasternal (lang og kort akse) og apikale (to- og firekammerbilder). Standard 2D- og fargedopplerdata, utløst av QRS-komplekset, vil bli lagret i cine-loop-format. Minst tre påfølgende slag vil bli tatt opp fra hver visning, og bildene vil bli digitalt lagret for off-line analyse (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, USA). Venstre ventrikkel endesystolisk volum (LVESV), LV endediastolisk volum (LVEDV) og LV EF vil bli målt fra de apikale to- og firekammerbildene, ved å bruke Simpsons regel (modifisert biplan). (10) Parametre for interventrikulær og venstre ventrikkeldyssynkroni vil bli målt off-line ved bruk av vevsdoppler.

Konvensjonelle vevsdopplerbaserte dyssynkroniindekser vil bli bestemt; (11) standardavviket (SD) i tid til topphastighet i 12 midt- og basalsegmenter (Ts SD12), forskjellen i tid til topphastighet mellom anteroseptal og bakvegg (Ts AsP), forskjellen i tid til topphastighet mellom septal- og sideveggen (Ts SL) samt maksimal forskjell i tid til topphastighet i 6 basalsegmenter (Ts Diff6). I tillegg vil nyere nylig publiserte parametere for dyssynkroni, som apikal rocking eller septal flash, også bli målt. (12)

Ytterligere undersøkelser før implantasjon Pasienter vil bli bedt om å fylle ut Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire og konsentrasjonen av NT-proBNP i perifert blod vil bli målt. Etterpå vil pasienter bli randomisert til RV apikal eller RV septal pacing. Fordi det kan forventes at ikke alle ledninger beregnet for RV-septumimplantasjon faktisk vil ende opp implantert i RV-skilleveggen (noen vil være i den frie fremre veggen eller i anteroseptalsporet), vil randomiseringsforholdet være 2/1 (midt -septal vs. apikal).

Implantasjon vil bli utført ved bruk av standardmetoden, dvs. ved bruk av subklavian eller cefalisk tilnærming. Kun aktive fikseringsledninger vil bli brukt. Plasseringen av ledningen i RV apikale gruppen vil bli vurdert ved å vise ledningen i anteroposterior (AP), høyre anterior oblique (RAO) 30 og venstre anterior oblique (LAO) 40 projeksjon og lagret. For septumpacing-gruppen vil det bli utarbeidet en 3D-stilett med to vinkler, som nylig foreslått. (9) Til å begynne med vil den distale enden av en standard stilett manuelt formes til en jevn stor kurve, i et enkelt plan, over en lengde på ca. 20 cm ved hjelp av sylinderen til en sprøyte. Ledningen, med denne J-formede stiletten, vil føres inn i RV og videre til lungearterien. Deretter vil stiletten trekkes tilbake og en ekstra 90° kurvevinkling vil bli opprettet med den distale 3 cm-enden av stiletten. 3D-stiletten vil settes inn i ledningen, og med et lett dreiemoment mot klokken vil ledningen trekkes tilbake fra lungearterien til høyre ventrikkel. Et "hopp" sees vanligvis når ledningen faller under utløpskanalen for RV. På det tidspunktet er ledelsen raskt fremmet og tvunget mot midten av septum. Denne manipulasjonen vil bli gjort ved hjelp av RAO 30, og målposisjonen er midt i hjertekonturen. Før endelig ledningsfiksering vil posisjonen til ledningen bli kontrollert i LAO 40 (ledningen skal peke mot ryggraden med en vinkel til horisontalplanet mellom 0 og 60°). Perioperative fluoroskopibilder vil bli lagret, og standard implantatparametere vil bli målt (impedans, R-bølgeamplitude og terskel).

Hjerte-CT vil bli utført 6-12 uker etter implantasjon for å vurdere den sanne plasseringen av RV-ledningen i hjertet. Før hjerte-CT vil ledningsløsning bli ekskludert ved å måle standard elektrodeparametere.

Bildeinnsamling CT vil bli utført ved hjelp av en 256-detektorrads CT-skanner (Brilliance CT 256; Philips, Best, Nederland) med en rørspenning på 100 kilo Volt (kV), kollimering på 2x128×0,625 mm, en pitch på 0,18 , en rotasjonstid på 0,27 s, og en skivetykkelse på 0,9 mm. En tri-fasisk injeksjon av 60 ml kontrastmiddel (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, USA) vil bli brukt. Til å begynne med vil 50 mL kontrastmiddel administreres med en strømningshastighet på 4,0 mL/s, etterfulgt av 20 mL 50 % kontrast/saltvann. Deretter vil en saltvannsspyling på 30 mL bli administrert med en strømningshastighet på 3,0 mL/s. Bolussporing vil bli brukt for synkronisering av kontrastmiddelinjeksjonen under skanning. Området av interesse vil være den synkende aorta. Etter at forbedringen når 140 hounsfield Units (HU), vil det være 3 sekunders forsinkelse etter terskel før skanningen påbegynnes. Prospektiv EKG-utløst dosemodulasjon (modus "step and shoot") vil bli brukt, som skanner 70-80 % av R - R-intervallet. Etter undersøkelse vil det viste doselengdeproduktet (DLP) bli registrert for å evaluere stråledosen.

Bildeetterbehandlingsdatasett vil bli overført til en ekstern arbeidsstasjon (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, USA) for off-line analyse. Aksiale skiver, skrå rekonstruksjoner og bilder med maksimal intensitet (MIP) vil bli brukt for presis lokalisering av RV-avledningen. I henhold til plasseringen av RV-ledningen, vil septalgruppepasienter bli delt inn i to undergrupper: ekte septumgruppe (dvs. pasienter randomiseres til septal pacing, hvor ledningen faktisk er funnet å være i septum) og tilsynelatende septumgruppe (dvs. de som er randomisert til septal pacing, hvor ledningen er funnet å være off-septum, og typisk i den frie fremre veggen eller i anteroseptal groove). Fordi den apikale posisjonen er lett synlig med fluoroskopi, vil hjerte-CT kun gjøres hos pasienter randomisert til septal pacing.

Post-implantasjonsoppfølging og polikliniske kontroller vil bli gjort etter 6 måneder, 1 år og 3 år. Under hver kontroll vil standard pacemakerparametere (impedans, terskel og amplitude) bli målt, og prosentandelen av ventrikkelstimulering vil bli vurdert. Under hver kontroll vil det bli utført ekkokardiografi, NT-proBNP målt, og pasientene vil bli bedt om å fylle Minnesota-spørreskjemaet.