右心室心尖起搏与真正的中间隔起搏 (MS-R)

方法/设计 本研究计划作为前瞻性、多中心、随机研究。 该研究经当地伦理委员会批准，患者入组前将获得书面知情同意书。

纳入标准如下：

1. 基于欧洲心脏病学会最新指南的心脏起搏指征 (5)
2. 高度房室 (AV) 传导阻滞（导致心率低于 50 的 AV 传导阻滞 2/1 或二度 AV 传导阻滞），或传导至心室缓慢的心房颤动。
3. 极有可能需要显着的心室刺激（超过 50%）
4. 书面知情同意书。

排除标准如下：

1. 缺乏书面知情同意
2. 肾功能不全（肌酐水平超过 130 µmol/l）
3. 碘过敏史
4. 幽闭恐惧症
5. 严重的瓣膜疾病（即 二尖瓣关闭不全 75% 及更严重，中度或重度主动脉瓣狭窄）
6. 最近（三个月内）急性冠脉综合征
7. 计划心脏手术（冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术）
8. 左心室射血分数低于 50%
9. 预期寿命小于3年
10. 预期不合规。

终点：有三个独特的主要终点：1) 左心室收缩末期容积 (LVESV) 随时间的变化（从基线到 6 个月和 3 年），2) 左心室射血分数 (LV) 的变化EF) 随着时间的推移（从基线到 6 个月和 3 年）和 3) N-末端脑利钠肽原 (NT-proBNP) 浓度的变化，从基线到 6 个月到三年）。

次要终点是左心室同步性超声心动图参数的变化、左心室舒张末期容积 (LVEDV) 随时间的变化以及生活质量的变化，如明尼苏达心力衰竭患者问卷所评估的那样（从基线到6 个月零 3 年）。

功效计算和统计分析：样本量计算基于以下假设：检验功效 = 0.8，统计显着性边界 = 0.05。 根据之前有关起搏对左心室容积和参数影响的试验信息，假设 LV 收缩末期容积（LVESV，从基线到 3 年后测量）的变化至少有 10% 的差异-向上）在从心尖起搏的组和真正间隔起搏的组之间。 根据之前关于真正间隔起搏的有效性的结果，根据最近的荧光检查标准，假设大约 40% 的随机分配到间隔组的人的导线不会位于间隔中，而是位于前壁中。 这意味着心尖组需要 70 名患者，间隔组需要 70 名，明显间隔组需要 70 名患者才能达到统计学意义。 数据分析将使用标准测试（卡方、Student t 测试、Kruskal-Wallis 测试等）进行 对于数据描述，将使用标准的描述性统计方法：分类数据的绝对和相对频率以及连续数据的 5-95% 百分位数的中位数。 对于分类变量，将使用 χ2 或 Fisher 精确检验进行统计分析；对于连续变量，将使用 Student t 检验、Mann-Whitney U 检验或 Kruskal-Wallis 检验。 将计算 Kaplan-Meier 曲线以可视化随访期间终点的发生。 适当时，将使用逻辑回归和 Cox 比例风险模型计算患者特征对终点发生的影响。

数据分析 在初步分析中，将对三组患者进行分析：1) 随机分配至 RV 心尖起搏的患者（心尖组）； 2) 真正的间隔起搏患者（真正的间隔组，即那些被随机分配到间隔起搏的患者，其中导线的位置被确认（使用心脏 CT）实际上在间隔中），以及 3) 明显的间隔起搏患者（表观间隔组，即那些被随机分配到间隔起搏组的人，根据心脏 CT，在这些人中导线位置将被发现在间隔外）。 该研究的主要目标是确认真正的室间隔起搏对左心室的显着负面影响较少。 第二个目标是确定隔膜放置（即明显的隔膜组）是否对左心室具有与心尖起搏中所见类似的负面影响。 在二次分析中，将比较两个原始组（即随机分配到根尖起搏与间隔起搏的组）。

超声心动图评估 所有患者将在植入前和随访期间接受超声心动图检查。 超声心动图将在左侧卧位进行。 将使用市售的超声心动图系统（VIVID 7，通用电气超声，密尔沃基，美国）进行成像。 将使用 3.5 兆赫兹换能器在胸骨旁（长轴和短轴）和心尖（两腔和四腔图像）视图中 16 厘米的深度处获取图像。 由 Q R S 复合波触发的标准 2D 和彩色多普勒数据将以电影循环格式保存。 每个视图至少记录三个连续心跳，图像将以数字方式存储以供离线分析（EchoPac 7.0.0， 通用电气超声公司，密尔沃基，美国）。 左心室收缩末期容积 (LVESV)、左室舒张末期容积 (LVEDV) 和 LV EF 将使用（改进的双平面）辛普森法则从心尖两腔和四腔图像测量。 (10) 将使用组织多普勒离线测量心室间和左心室不同步的参数。

将确定常规的基于组织多普勒的不同步指数； (11) 12 个中段和基底段 (Ts SD12) 的峰值速度时间标准偏差 (SD)，前间隔和后壁 (Ts AsP) 的峰值速度时间差，之间的峰值速度时间差间隔和侧壁 (Ts SL) 以及 6 个基底节段 (Ts Diff6) 的峰值速度时间的最大差异。 此外，还将测量最近发布的不同步参数，例如心尖摇摆或间隔闪光。 (12)

植入前的进一步检查 将要求患者完成明尼苏达心力衰竭患者问卷调查，并测量外周血中 NT-proBNP 的浓度。 之后，患者将被随机分配至 RV 心尖或 RV 间隔起搏。 因为可以预见并非所有用于 RV 间隔植入的导线最终都会植入 RV 间隔（有些将植入游离前壁或前间隔沟），随机化比例为 2/1（中间- 隔膜与顶端）。

植入将使用标准方法完成，即使用锁骨下或头部方法。 仅使用主动固定导线。 将通过在前后 (AP)、右前斜 (RAO) 30 和左前斜 (LAO) 40 投影中显示导线来评估导线在 RV 心尖组中的位置并存储。 对于间隔起搏组，将准备一个具有两个角度的 3D 管心针，正如最近提议的那样。 (9) 最初，标准管心针的远端将使用注射器的针筒在大约 20 cm 的长度上在单个平面中手动成形为平滑的大曲线。 带有这种 J 形探针的导线将被推进到 RV 并进一步到达肺动脉。 然后将撤回管心针，并在管心针远端 3 cm 处形成额外的 90° 曲线角度。 将 3D 管心针插入导线，并通过轻微的逆时针扭矩，将导线从肺动脉拉回右心室。 “跳跃”通常被视为铅落在 RV 流出道下方。 在那一点上，铅迅速前进并被迫抵靠中隔。 此操作将使用 RAO 30 完成，目标位置位于心脏轮廓的中间。 在最终固定导线之前，将在 LAO 40 中检查导线的位置（导线应指向脊柱，与水平面的角度在 0 到 60° 之间）。 将存储围手术期透视图像，并测量标准种植体参数（阻抗、R 波振幅和阈值）。

心脏 CT 将在植入后 6-12 周进行，以评估 RV 导线在心脏中的真实位置。 在心脏 CT 之前，将通过测量标准导线参数排除导线移位。

图像采集 CT 将使用 256 排探测器 CT 扫描仪（Brilliance CT 256；Philips，Best，The Netherlands）进行，管电压为 100 千伏 (kV)，准直为 2x128×0.625 mm，间距为 0.18 ，旋转时间为 0.27 秒，切片厚度为 0.9 毫米。 将使用三相注射 60 mL 造影剂（Ultravist 370，Bayer Healthcare Pharmaceuticals，New Jersey，USA）。 最初，将以 4.0 mL/s 的流速注入 50 mL 造影剂，然后注入 20 mL 50% 对比剂/生理盐水。 随后，将以 3.0 mL/s 的流速进行 30 mL 生理盐水冲洗。 团注跟踪将用于扫描期间造影剂注射的同步。 感兴趣的区域将是降主动脉。 增强达到 140 亨斯菲尔德单位 (HU) 后，在扫描开始前会有 3 秒的阈值后延迟。 将使用前瞻性 ECG 触发剂量调制（模式“步进和射击”），扫描 R - R 间隔的 70-80%。 检查后，将记录显示的剂量长度乘积（DLP）以评估辐射剂量。

图像后处理数据集将传输到外部工作站（Comprehensive Cardiac Analyses，Brilliance Workspace v 4.0，Philips Healthcare，Cleveland，USA）进行离线分析。 轴向切片、倾斜重建和最大强度投影 (MIP) 图像将用于 RV 导线的精确定位。 根据 RV 导联的位置，间隔组患者将分为两个亚组：真间隔组（即真间隔组）。 患者随机分配到间隔起搏组，其中导线实际上被发现在间隔中）和明显的间隔组（即。 那些被随机分配到间隔起搏组的患者，其中发现导线位于间隔外，通常位于游离前壁或前间隔沟中）。 由于心尖位置在透视下很容易看到，心脏 CT 将仅在随机分配至间隔起搏的患者中进行。

植入后随访和门诊对照将在 6 个月、1 年和 3 年时进行。 在每次控制期间，将测量标准起搏器参数（阻抗、阈值和振幅），并评估心室刺激的百分比。 在每次控制期间，将进行超声心动图检查、测量 NT-proBNP，并要求患者完成明尼苏达问卷。