過敏性腸症候群における糞便微生物叢移植

1. バックグラウンド

   過敏性腸症候群 (IBS) は、慢性の衰弱性の機能性胃腸障害であり、ヨーロッパでは 10 ～ 15% の人口有病率が推定されています (Ford et al)。 これらの症状は衰弱させる可能性があり、特により深刻な影響を受けた人では、生活の質が大幅に低下する可能性があります.

   腸内微生物叢の機能と組成の変化は、潜在的な病因としてますます関与しています。 (コリンズら)。 この概念の最も強力な指標の 1 つは、急性胃腸炎のエピソード後に IBS を発症するリスクが大幅に増加することです。 前向き研究では、腸管感染症の 3 ～ 36% が新たな持続性 IBS 症状につながることが実証されています。 (Gwee et al.,Neal et al.) 多くの研究により、腸内細菌叢の多様性、安定性、および代謝活性が、健常者と比較して IBS 患者で変化していることが実証されています (Jeffrey et al.)。 IBSの明確な微生物の特徴は特定されていませんが、いくつかの研究では、バクテロイデスの量が減少するとともに、ファーミキューテスが豊富な腸内微生物組成が示されています（Jeffery et al、Rajilic-Stojanovic et al）。

   糞便微生物移植 (FMT) は、再発性クロストリジウム ディフィシル感染症に対する安全で安価で効果的な治療法であることが証明されており、いくつかの研究では、非常に優れた副作用と有害事象プロファイル (van. ヌードら）。 この研究では、研究者は、健康なドナーからの便を使用して健康な腸内細菌叢のプロファイルを回復することが、IBS 患者の臨床転帰の改善につながるかどうかを調査したいと考えています。

   参加者自身の糞便の再注入を使用した自家糞便微生物叢移植は、FMTを使用した研究で以前にプラセボとして使用されていました（Vrieze et al）

2. 研究デザイン

   研究のデザインは、単一の施設で実施される前向き無作為化プラセボ対照研究です。 この研究には、8週間にわたって合計4回の訪問が含まれます。 最初の訪問は、研究の適格性を評価するためのスクリーニング訪問になります。 訪問 2 は、患者が健康なドナーまたはプラセボからの便を使用して FMT を受ける治療訪問になります。 この研究では、自家糞便微生物叢移植片がプラセボとして使用されます。 フォローアップの訪問は、治療後 4 週間と 8 週間で行われます。

   IBSの最大50人の患者が研究のために募集されます。 すべての患者は、Rome III基準に従ってIBSの確立された診断を受けます。 被験者は、コルク胃腸病外来に通うIBS患者の集団から募集されます。 被験者は、治療群またはプラセボ対照群のいずれかに無作為に割り当てられます。

3. ドナーの選択:

   ドナー便は、健康なドナーから得られます。 ドナーは、健康であることを確認するためにインタビューを受け、糞便によって感染する可能性のある潜在的な感染リスクを特定するためにスクリーニングアンケートを受けます。 特定の除外基準が適用され、ドナーは便と血清の検査を受けます。 寄付プロセスは、寄付者にとって安全です (Bakken et al.)。 レシピエントが指定されたドナーの使用を指示しない限り、多様な微生物組成を有する選択された健康な個人がドナー候補として優先的に使用される。

   3.1 ドナー除外基準

   感染病原体のリスク 既知のヒト免疫不全ウイルス、B 型または C 型肝炎。 胃腸の併存疾患 炎症性腸疾患の病歴 IBS の病歴 胃腸の悪性腫瘍またはポリポーシスの病歴 主要な消化管手術の病歴 腸内微生物叢の組成に影響を与える可能性がある、または実際に影響を与える要因。 過去 3 か月以内の抗生物質 主要な免疫抑制薬 全身性抗腫瘍薬 レシピエント固有の追加考慮事項 レシピエントが既知のアレルギーを持っている可能性のあるアレルゲンの最近の摂取。 全身性自己免疫 アトピー性疾患 慢性疼痛症候群 肥満。

   3.2 ドナー検査

   次のスクリーニング検査は、すべての潜在的なドナーに対して実行されます。

   糞便検査 ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) によるクロストリジウム・ディフィシル 赤痢菌、サルモネラ菌、大腸菌ベロトキシン、カンピロバクター、クリプトスポリジウム卵子および寄生虫の PCR 血清検査 HIV、1 型および 2 型肝炎 A 型肝炎 IgM B 型肝炎表面抗原、B 型肝炎コア抗体、および B 型肝炎表面抗体。

   C 型肝炎スクリーニング ヒト T 細胞白血病ウイルス (HTLV) ラピッド プラズマ レーギンと蛍光トレポネーマ抗体が吸収されます。

4. FMT 手順プロトコル:

ドナーとレシピエントの準備、およびドナー便の準備と投与に関しては、次の手順に従う必要があります。

1. ドナーの準備 手順の前夜に穏やかな浸透性緩下剤を使用できます。 手順の朝に便のサンプルを提供します。
2. 受信者の準備 FMT の前日の標準的な大腸内視鏡検査前の腸の準備。

3. 糞便の準備 ドナーが糞便を通過した後、直ちに嫌気性フードに移して処理します。

   糞便は希釈され、ろ過されて液体スラリーのコンシステンシーが生成されます。その後、液体糞便は嫌気性ボトルに入れられ、投与部位に移されます。

4. 便管理。 便は、準備ができたらできるだけ早く、最大 2 時間以内に投与する必要があります。

   FMTは内視鏡的に行われます。 すべての患者は結腸内視鏡検査を受け、液体便は内視鏡を通して注入されます。

   理想的には、すべての患者は、同じセッションで胃十二指腸内視鏡検査を介して行われる便の十二指腸注入も受けます。 ただし、患者がこれに同意しない場合、プロトコル違反とは見なされません。

5. 研究手順:

   この研究は、このプロトコルで概説されているように、ICH の適正な臨床実践に関するガイドライン、およびヘルシンキ宣言 [付録 A] に従って実施されます。 インフォームドコンセントは、研究に関連する手順が実施される前に取得されます。

   5.1.1 スクリーニング訪問（訪問1）

   研究の目的と実施される手順は、すべての潜在的な被験者に説明されます。 次に、被験者は被験者情報シートを読み、インフォームドコンセントフォームを読んで署名するように求められ、署名されたコピーを受け取ります。 次の評価は、訪問 1 で実行されます。 インフォームド コンセント 人口統計 病歴および薬歴 Rome III アンケート 適格基準の評価 バイタル サイン 身体検査、体重、身長、および BMI の評価 食物摂取頻度アンケート IBS 症状評価スコア 病院の不安およびうつ病スケール 国際身体活動インデックス 血液サンプル 便サンプル

   患者が適格基準を満たしていれば、28日以内に戻ってきて、糞便微生物叢移植を受けます。

   5.1.2 治療訪問 (訪問 2)

   来院2で、患者は糞便微生物移植を受ける。 手順の前に、すべての患者は標準的な腸の準備を受ける必要があります。 来院 2 では、FMT を実施する前に、すべての患者に対して次の評価を実施します。 適格性評価 内視鏡検査に対するインフォームドコンセント。

   ドナー便は、内視鏡的に患者に投与されます。 すべての患者は結腸内視鏡検査を受け、ドナーの便は結腸鏡を通して注入されます。 十二指腸注入と結腸注入のどちらを行うかは、患者の好みによって決まります。 患者が同意すれば、胃内視鏡検査も受け、ドナーの便は胃鏡を通して患者の十二指腸に注入されます。

   手順に続いて、特許は、標準的な内視鏡ガイドラインに従って回収管理されます。

   5.1.3 訪問 3 および 4 - フォローアップ訪問。

   来院3回目と4回目で、患者は前の週について次のインタビューを受けます。 BMI を含むバイタル サインおよび身体検査 併用薬 有害事象のモニタリング 臨床および研究用の血液サンプル。 便のサンプル（訪問前に自宅で採取）。 食事頻度アンケート IBS 症状評価スコア グローバル評価の質問。 Hospital Anxiety and Depression Scale 国際身体活動指数

   5.2 試験からの被験者の除外

   被験者は、以下の場合に研究から除外されます。研究からの撤退を独自に選択します。元の基準に反する状態を発症した場合。 -調査員の裁量により、調査を継続するのに不適切であるといつでも見なされます。

   5.3 併用薬

   被験者は、薬歴について質問されます。 服用した薬の詳細は、患者のケースノートとケースレポートフォームに記録されます

   5.4 エンドポイント評価

   被験者には次のエンドポイント評価が実施されます：ベースライン/治療訪問以降の病歴および手術歴の変化の評価、IBS重症度/ QOLスコア、糞便サンプルの評価/分析、血液サンプルの分析、身体的評価、併用薬および有害事象。

   被験者の安全を確保するために、研究中に次の評価が行われます：バイタルサイン、有害事象のモニタリング、身体検査および実験室評価

6. 生物学的サンプルの収集と分析:

6.1 血液

血液は、臨床血液学的および生化学的分析およびサイトカイン分析のために各訪問時に収集されます。

血液学および生化学パネルは、ケアの標準に従って行われます-全血球数（ヘモグロビン、白血球数、血小板数、ヘマトクリットおよび白血球数を含む）、赤血球沈降速度（ESR）、ナトリウム、カリウム、塩化物、尿素、クレアチニン、タンパク質、アルブミン、crp、肝機能検査、および定量的免疫グロブリン (IgA、免疫グロブリン G、IgM)。 参加者は、訪問1でHIV、B型肝炎、C型肝炎、HTLV、梅毒のスクリーニングも受けます。 この分析は、コーク大学病院 (CUH) の研究所で行われます。 すべての検査結果はレビューされ、レポートは治験責任医師に署名され、患者の症例報告フォーム (CRF) に記録されます。

サイトカインを含む炎症性免疫マーカーの血清分析のための研究血液が実施され、これらの血液はユニバーシティ カレッジ コーク (UCC) の消化薬理学センターの研究室で処理されます。

6.2 糞便サンプル

糞便サンプルは、訪問ごとに収集されます。 細菌DNAは各被験者の糞便サンプルから抽出され、微生物叢の組成は、糞便微生物叢移植が行われる前後に、増幅された細菌リボソームリボ核酸（RNA）遺伝子の配列決定によって決定されます。 糞便サンプルもウイルス粒子について分析され、ファジオーム研究が行われます。

6.3 生検/腸組織の採取、保管、分析

患者が同意した場合、内視鏡検査時に FMT の際に腸組織の生検が行われます。 組織サンプルを培養液に採取し、UCC の研究室に届けるまで 4℃で保存する。 微生物叢の組成分析は、被験者あたり 20,000 ～ 40,000 個の 16S rRNA 遺伝子アンプリコンの直接パイロシーケンシングによって行われます (Pubmed: 20571116)。 UCC バイオインフォマティクス チームによって実行されるシーケンスの生成と分析は、個人の微生物叢の構成を決定します。

6.4 分析

収集されたすべてのサンプルの分析は、CUH および/または UCC/Teagasc 研究所で実施されます。 場合によっては、製薬会社を含む UCC 以外の第三者と協力して分析を行うことがあり、この組織にサンプルを発送する必要がある場合があります。 これらのサンプルは、匿名化されたサンプル識別番号のみを使用してコード化および識別されます。 さらに、サンプルを保存して、将来の研究での分析に使用することもできます。 ここでも、サンプルは匿名化されたサンプル識別番号のみを使用してコード化および識別されます。

7 .統計と調査の強化:

この研究集団では、40% のプラセボ応答率が予測されます。 この研究は、プラセボと比較して治療群で少なくとも15％の追加の利益を検出するために適切に検出されます.

FMT の有効性をテストするために、標準的なパラメトリックおよびノンパラメトリックの統計手法を使用して、プライマリおよびセカンダリの目的を分析します。 探索的目的は、洗練された生物統計分析を使用して評価され、FMTへの反応を予測する微生物叢プロファイルを特定します。

8. 研究または計画された分析の実施の変更:

緊急事態を除いて、治験実施計画書の重大な変更 (すなわち、被験者の安全、調査の範囲、研究の科学的品質に影響を与えるもの) は、独立倫理委員会 (IEC) が承認するまで実施されません。プロトコルの修正を書面でレビュー、承認、および文書化しました。 修正には、研究者および研究者またはサイトアドレスなどの変更が含まれます。

被験者へのリスクを排除または軽減するために変更が加えられる場合、IEC による審査と承認の前に実施される場合があります。 調査員は、実装後 5 営業日以内に書面で当該変更を IEC に通知するものとします。

緊急事態が発生した場合、治験責任医師は、適切と思われる医療処置を開始するものとします。 統計学者、タイプミス、スペルミスなど）は、当該変更が独立倫理委員会によってレビューおよび承認され、変更を通知するメモが研究者によって提供されるまで行われません。

9. 調査員の義務:

この研究は、連邦規則 50、56、および 312 の該当する Good Clinical Practice 21 Code に従って実施されます。国際調和会議 (ICH) 97 年 5 月 9 日 (第 62 巻、第 90 号、25691 ～ 25709 ページ)。

治験責任医師は、医療および臨床研究の実践の最高水準に従って、本書に記載されているすべてのサービス、または本書に記載されているサービスに付随するすべてのサービスを実行または直接監督します。 研究責任の委任は、書面で文書化されます。

治験責任医師および共同治験責任医師は、治験実施計画書を理解して従うこと、および補助スタッフのすべてのメンバーも治験実施計画書を理解して従うことを確実にする責任があります。

10. 広告:

主題に関するすべての広告は、専門または消費者の出版物、ラジオ、テレビ、またはその他の手段のいずれであっても、開始前に独立倫理委員会によって承認されます。

11.機関のレビュー：

サイト、治験責任医師、プロトコル、インフォームド コンセント フォーム、およびこの研究に関するその他の関連文書は、以下によって承認されます。

コーク教育病院のコーク研究倫理委員会、ランカスター ホール、6 リトル ハノーバー ストリート、コーク。

治験は、治験実施計画書および被験者の同意書が、該当する場合は被験者への広告、日誌、および指示とともに IEC によって承認されるまで開始されません。 IEC の承認は、調査員に書面で文書化されます。

12.被験者の同意:

書面によるインフォームドコンセントの独立倫理委員会の承認は、その使用前に取得されます。

この同意書は、ヒト被験者の保護を管理するすべての規制に準拠します。

各被験者は、研究の参加者として役立つインフォームド コンセント フォームに署名し、日付を記入します。 署名された同意書のコピーが被験者に渡され、署名されたコピーは治験責任医師が患者の症例メモに保管します。

被験体は、不利益なしにいつでも研究への参加を辞退することができます。 さらに、研究者は、被験者にとって最善の利益である場合、研究から被験者を撤回することがあります。 被験者が研究から離脱した理由は、被験者のケースノートに記録されます。

13. データ収集:

収集されたすべてのデータは、被験者の症例報告フォームとコンピュータ データベースに入力され、機密条件で安全に処理および保存されます。 研究記録は、コーク大学病院の施錠されたオフィスの施錠された金属製ファイリング キャビネットと、入力コードが必要なコンピューター データベースに保管されます。

調査員は、すべてのソース文書 (つまり、 研究および/または医療記録) は、研究プロトコルおよび Good Clinical Practice に従って作成および維持され、現場で入手可能です。

この調査のソース ドキュメントには、病院の記録と手順のレポート、およびデータ収集フォームが含まれます。 これらの文書は、CRF にデータを入力するために使用されます。

文書が秘密の状態で安全に保管されることを保証するために、すべての従来の予防措置が維持されます。 署名された同意以外のすべての患者のサンプルと研究記録の身元はコード化され、コンピューターデータベースは患者名ではなくコードを採用します。 さらに、コンピューターへのアクセスにはエントリーコードが必要です。

何らかの理由で被験者が研究を完了しない場合は、症例メモに説明が記入されます。

データの入力/管理方法は、研究プロトコルおよび Good Clinical Practice に従います。 すべての研究対象の識別は、個々の研究番号によって行われます。 被験者の名前またはその他の識別情報は、研究データの電子ファイルまたは CRF には含まれません。

14.機関のレビュー：

サイト、治験責任医師、プロトコル、インフォームド コンセント フォーム、およびこの研究に関するその他の関連文書は、以下によって承認されます。

コーク教育病院のコーク研究倫理委員会、ランカスター ホール、6 リトル ハノーバー ストリート、コーク。

治験は、治験実施計画書および被験者の同意書が、該当する場合は被験者への広告、日誌、および指示とともに IEC によって承認されるまで開始されません。 IEC の承認は、調査員に書面で文書化されます。

15. 財政および保険政策:

この研究は、ユニバーシティ カレッジ コークの消化薬理学センターによって後援されており、ユニバーシティ カレッジ コークのヒト研究に対する賠償責任範囲によって補償されます。

16. 有害事象および重篤な有害事象:

有害事象および重篤な有害事象は、患者の安全を確保するために、研究全体を通じて監視および記録されます。

各訪問で、被験者は、最後の訪問以降に経験した可能性のある有害事象について質問されます。

報告されたすべての有害事象 (AE) は、COSTART5 辞書を使用してコード化され、期間、重症度、研究治療との関係、被験者の転帰、および治療が必要かどうかが記載されます。