과민성 대장 증후군에서의 분변 미생물 이식

1. 배경

   과민성 대장 증후군(IBS)은 유럽에서 추정 인구 유병률이 10-15%인 만성, 쇠약성, 기능성 위장 장애입니다(Ford et al). 이러한 증상은 쇠약해질 수 있으며 특히 더 심하게 영향을 받는 경우 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다.

   장내 미생물총의 기능과 구성의 변화는 점점 더 잠재적인 병인학적 요인으로 연루되고 있습니다. (콜린스 등). 이 개념에 대한 가장 강력한 지표 중 하나는 급성 위장염 발병 후 IBS 발병 위험이 상당히 증가한다는 것입니다. 전향적 연구에 따르면 장 감염의 3~36%가 새롭고 지속적인 IBS 증상을 유발하는 것으로 나타났습니다. (Gwee at al., Neal et al.) 많은 연구에서 장내 미생물의 다양성, 안정성 및 대사 활동이 건강한 개인과 비교하여 IBS 환자에서 변경되었음을 입증했습니다(Jeffrey et al). IBS에 대해 뚜렷한 미생물 시그니처가 확인되지는 않았지만 여러 연구에서 박테로이데스의 감소된 양과 함께 페르미쿠테스가 풍부한 장내 미생물 구성을 보여주었습니다(Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   분변 미생물 이식(FMT)은 일부 연구에서 매우 우수한 부작용 및 부작용 프로필과 함께 최대 90%의 치료율을 달성하는 재발성 클로스트리디움 디피실 감염에 대한 안전하고 저렴하며 효과적인 치료법으로 입증되었습니다(van. 누드 등). 이 연구에서 조사관은 건강한 기증자의 대변을 사용하여 건강한 장내 미생물 프로필을 복원하면 IBS 환자의 임상 결과가 개선될 수 있는지 여부를 조사하고자 합니다.

   참가자 자신의 대변 재주입을 이용한 자가 분변 미생물군 이식은 이전에 FMT를 사용한 연구에서 위약으로 사용되었습니다(Vrieze et al).

2. 연구 설계

   연구 설계는 단일 사이트에서 수행되는 전향적 무작위 위약 통제 연구입니다. 연구는 8주 동안 총 4번의 방문을 포함할 것입니다. 첫 번째 방문은 연구에 대한 적격성을 평가하기 위한 스크리닝 방문이 될 것입니다. 두 번째 방문은 환자가 건강한 기증자 또는 위약의 대변을 사용하여 FMT를 받는 치료 방문입니다. 자가 분변 미생물군 이식은 이 연구에서 위약으로 사용될 것입니다. 후속 방문은 치료 후 4주 및 8주 후에 수행될 것이다.

   최대 50명의 IBS 환자가 연구를 위해 모집될 것입니다. 모든 환자는 Rome III 기준에 따라 IBS 진단을 받게 됩니다. Cork 위장병학 외래 환자에 참석하는 IBS 환자 집단에서 피험자를 모집할 것입니다. 피험자는 치료군 또는 위약 대조군에 무작위로 배정됩니다.

3. 기증자 선택:

   건강한 기증자로부터 기증자 대변을 얻습니다. 기증자는 건강 상태가 양호한지 확인하기 위해 인터뷰를 하고 대변으로 전염될 수 있는 잠재적 감염 위험을 식별하기 위해 선별 설문지를 받게 됩니다. 특정 제외 기준이 적용되며 기증자는 대변 및 혈청 검사를 받게 됩니다. 기부 과정은 기증자에게 안전합니다(Bakken et al). 수혜자가 지정 기증자를 사용하도록 지시하지 않는 한, 다양한 미생물 구성을 가진 선택된 건강한 개인이 기증자 후보로 우선적으로 사용됩니다.

   3.1 기증자 제외 기준

   감염 인자의 위험 알려진 인체 면역결핍 바이러스, B형 또는 C형 간염 HIV 또는 바이러스성 간염에 대한 알려진 노출 현재 알려진 전염병 고위험 생활습관 요인 크로이츠펠트-야콥병의 위험을 증가시키는 요인 위장관 동반질환 염증성 장질환 병력 IBS 병력 위장관 악성종양 또는 용종증 병력 주요 위장관 수술 병력 장내 미생물총의 구성에 영향을 미칠 수 있거나 영향을 미치는 요인. 이전 3개월 이내의 항생제 주요 면역억제제 전신 항종양 약물 추가 수용자 특정 고려 사항 수용자가 알려진 알레르기가 있는 잠재적 알레르겐의 최근 섭취. 전신자가면역 아토피질환 만성통증증후군 비만.

   3.2 기증자 테스트

   모든 잠재적 기증자에 대해 다음과 같은 선별 검사가 수행됩니다.

   대변 ​​검사 시겔라, 살모넬라, 대장균 베로톡신, 캄필로박터 크립토스포리디움 오바 및 기생충에 대한 중합효소 연쇄 반응(PCR) PCR에 의한 클로스트리듐 디피실균 혈청학적 검사 HIV, 1형 및 2형 A형 간염 IgM B형 간염 표면 항원, B형 간염 코어 항체 및 B형 간염 표면항체.

   C형 간염 스크린 인간 T 세포 백혈병 바이러스(HTLV) Rapid Plasma Reagin 및 형광 트레포네말 항체가 흡수되었습니다.

4. FMT 절차 프로토콜:

기증자 및 수혜자 준비와 기증자 대변 준비 및 관리 측면에서 다음 절차를 따라야 합니다.

1. 기증자 준비 절차 전날 밤 순한 삼투성 완하제를 사용할 수 있습니다. 절차 당일 아침에 대변 샘플을 제공하십시오.
2. 수혜자 준비 FMT 전날 표준 대장 내시경 검사 전 장 준비.

3. 대변 ​​준비 기증자가 대변을 통과한 후 처리를 위해 즉시 혐기성 후드로 옮겨집니다.

   대변은 희석되고 여과되어 액체 슬러리 농도를 생성합니다. 그런 다음 액체 대변을 혐기성 병에 넣고 투여 부위로 옮깁니다.

4. 대변 ​​관리. 대변은 준비된 후 가능한 한 빨리, 최대 2시간 동안 투여해야 합니다.

   FMT는 내시경으로 시행됩니다. 모든 환자는 대장 내시경 검사를 받고 내시경을 통해 액체 대변을 주입합니다.

   이상적으로 모든 환자는 동일한 세션에서 내시경 검사를 통해 십이지장 대변 주입을 받습니다. 그러나 환자가 이에 동의하지 않으면 프로토콜 위반으로 간주되지 않습니다.

5. 연구 절차:

   연구는 이 프로토콜에 요약된 대로 그리고 우수임상관리기준에 관한 ICH 지침 및 헬싱키 선언[부록 A]에 따라 수행됩니다. 연구 관련 절차를 수행하기 전에 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

   5.1.1 스크리닝 방문(방문 1)

   연구의 목적과 수행할 절차는 모든 잠재적 피험자에게 설명됩니다. 피험자는 피험자 정보 시트를 읽고 정보에 입각한 동의서를 읽고 서명해야 하며 서명된 사본을 받게 됩니다. 다음 평가는 방문 1에서 수행됩니다 정보에 입각한 동의 인구통계 의료 및 투약 이력 ​​Rome III 설문지 자격 기준 평가 활력 징후 신체 검사, 체중, 키 및 BMI 평가 식품 빈도 설문지 IBS 증상 평가 점수 병원 불안 및 우울증 척도 국제 신체 활동 색인 혈액 샘플 대변 샘플

   환자가 적격성 기준을 충족하면 28일 이내에 돌아와 대변 미생물군 이식을 받게 됩니다.

   5.1.2 치료 방문(방문 2)

   방문 2에서 환자는 배설물 미생물 이식을 받게 됩니다. 절차 전에 모든 환자는 표준 장 준비를 받아야 합니다. 방문 2에서 FMT를 수행하기 전에 모든 환자에 대해 다음 평가를 수행할 것입니다. 이전 주에 대한 간략한 인터뷰 활력 징후 및 신체 검사. 적격성 평가 내시경 검사에 대한 정보에 입각한 동의.

   기증자 대변은 내시경으로 환자에게 투여됩니다. 모든 환자는 대장 내시경 검사를 받고 기증자 대변은 대장 내시경을 통해 주입됩니다. 결장 주입뿐만 아니라 십이지장 주입을 수행하는 결정은 환자의 선호도에 따라 결정됩니다. 환자가 동의하면 위내시경 검사도 시행하고 기증자 대변은 위 내시경을 통해 환자의 십이지장으로 주입됩니다.

   절차에 따라 특허는 표준 내시경 지침에 따라 복구에서 관리됩니다.

   5.1.3 방문 3 및 4 - 후속 방문.

   방문 3 및 4에서 환자는 이전 주에 대한 다음 인터뷰를 받게 됩니다. 활력 징후 및 신체 검사(BMI 포함) 병용 약물 부작용 모니터링 임상 및 연구를 위한 혈액 샘플. 대변 ​​샘플(방문 전 집에서 수집). 음식 빈도 설문지 IBS 증상 평가 점수 종합 평가 질문. 병원 불안 및 우울 척도 국제 신체 활동 지수

   5.2 연구에서 피험자 제외

   피험자는 다음과 같은 경우 연구에서 제외됩니다. 독립적으로 연구를 철회하도록 선택합니다. 원래 기준에 위배되는 상태가 발생하는 경우 조사자의 재량에 따라 연구를 계속하기에 부적합한 시점으로 간주됩니다.

   5.3 병용 약물

   피험자는 그들의 투약 이력에 대해 질문을 받을 것입니다. 복용한 모든 약물의 세부 사항은 환자 사례 메모 및 사례 보고서 양식에 기록됩니다.

   5.4 종점 평가

   피험자는 다음과 같은 종점 평가를 수행할 것입니다: 기준선/치료 방문 이후의 의료 및 수술 병력 변화 평가, IBS 중증도/QOL 점수, 대변 샘플 평가/분석, 혈액 샘플 분석, 신체 평가, 병용 약물 및 부작용.

   피험자의 안전을 보장하기 위해 다음 평가가 연구 중에 수행됩니다: 활력 징후, 부작용 모니터링, 신체 검사 및 실험실 평가

6. 생물학적 샘플 수집 및 분석:

6.1 피

임상 혈액학적 및 생화학적 분석 및 사이토카인 분석을 위해 각 방문 시 혈액을 수집합니다.

혈액학 및 생화학 패널은 치료 표준에 따라 수행됩니다 - 전혈구 수(헤모글로빈, 백혈구 수, 혈소판 수, 헤마토크리트 및 감별 백혈구 수 포함), 적혈구 침강 속도(ESR), 나트륨, 칼륨, 염화물, 요소 , 크레아티닌, 단백질, 알부민, crp, 간 기능 검사 및 정량적 면역글로불린(IgA, 면역글로불린 G, IgM). 참가자는 또한 방문 1에서 HIV, B형 간염, C형 간염, HTLV 및 매독 검사를 받게 됩니다. 이 분석은 Cork University Hospital(CUH) 실험실에서 수행됩니다. 모든 실험실 결과를 검토하고 보고서에 조사관이 서명하고 환자 사례 보고 양식(CRF)에 기록합니다.

사이토카인을 포함한 염증성 면역 마커의 혈청 분석을 위한 연구 혈액이 수행될 것이며, 이러한 혈액은 University College Cork(UCC)의 소화약제센터의 실험실에서 처리될 것입니다.

6.2 대변 샘플

배설물 샘플은 방문할 때마다 수집됩니다. 박테리아 DNA는 각 피험자의 대변 샘플에서 추출되고 대변 미생물 이식이 수행되기 전후에 증폭된 박테리아 리보솜 리보핵산(RNA) 유전자의 시퀀싱에 의해 결정된 미생물군의 구성입니다. 대변 ​​샘플도 바이러스 입자에 대해 분석하고 파지옴 연구를 수행합니다.

6.3 생검/장 조직 수집, 보관 및 분석

환자가 동의하면 내시경 검사 중에 장 조직의 FMT 생검이 수행됩니다. 조직 샘플은 배양 배지에서 수집되고 UCC에서 실험실로 전달될 때까지 4oC에서 저장됩니다. Microbiota 조성 분석은 피험자당 20,000-40,000개의 16S rRNA 유전자 앰플리콘(Pubmed: 20571116)의 직접 파이로시퀀싱에 의해 수행됩니다. UCC 생물정보학 팀이 수행한 서열 생성 및 분석은 개인의 미생물군 구성을 결정할 것입니다.

6.4 분석

수집된 모든 샘플의 분석은 CUH 및/또는 UCC/Teagasc 실험실에서 수행됩니다. 어떤 경우에는 제약 회사를 포함하여 UCC 외부의 제3자와 공동으로 분석을 수행할 수 있으며, 이 조직으로 샘플을 배송해야 할 수 있습니다. 이러한 샘플은 익명화된 샘플 식별자 번호를 사용해서만 코딩 및 식별됩니다. 또한 샘플을 저장하고 향후 연구에서 분석을 위해 사용할 수 있습니다. 다시 샘플은 익명화된 샘플 식별자 번호만을 사용하여 코딩 및 식별됩니다.

7. 통계 및 연구 강화:

이 연구 모집단에서 40%의 위약 반응률이 예측됩니다. 이 연구는 위약과 비교하여 치료군에서 최소 15%의 추가 이점을 감지하기 위해 적절하게 강화될 것입니다.

1차 및 2차 목표는 FMT의 효능을 테스트하기 위해 표준 파라메트릭 및 비모수 통계 기법을 사용하여 분석됩니다. FMT에 대한 반응을 예측하는 미생물군 프로필을 식별하기 위해 정교한 생물통계학적 분석을 사용하여 탐색적 목표를 평가합니다.

8. 연구 수행 또는 계획된 분석의 변경:

비상 상황을 제외하고 프로토콜의 중대한 변경(즉, 피험자의 안전, 조사 범위, 연구의 과학적 품질에 영향을 미치는 변경)은 독립 윤리 위원회(IEC)가 프로토콜 개정안을 서면으로 검토, 승인 및 문서화했습니다. 수정에는 조사자 및 조사자 또는 사이트 주소 등의 변경이 포함됩니다.

대상에 대한 위험을 제거하거나 줄이기 위해 변경이 이루어진 경우 IEC의 검토 및 승인 전에 구현될 수 있습니다. 조사관은 구현 후 근무일 기준 5일 이내에 해당 변경 사항을 IEC에 서면으로 통보해야 합니다.

응급 상황의 경우 조사자는 적절하다고 판단되는 모든 의료 절차를 시작해야 하지만 이러한 모든 절차(사소하거나 중요하지 않음)는 변경됩니다(예: 통계학자, 인쇄상의 오류, 철자 오류 등)는 해당 변경이 독립 윤리 위원회에서 검토 및 승인되고 조사관이 변경 사항을 알리는 메모를 제공할 때까지 이루어지지 않습니다.

9. 조사자의 의무:

연구는 적용 가능한 Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 및 312에 따라 수행됩니다. International Conference of Harmonization (ICH) 연방 등록부에 게시된 우수한 임상 실습; 97년 5월 9일 (62권, 90호, 25691-25709페이지).

연구자는 최고 수준의 의료 및 임상 연구 관행에 따라 여기에 설명된 모든 서비스 또는 여기에 설명된 서비스에 부수적인 모든 서비스의 수행을 수행하거나 직접 감독합니다. 모든 연구 책임의 위임은 서면으로 문서화됩니다.

프로토콜을 이해하고 따르며, 지원 직원의 모든 구성원도 프로토콜을 이해하고 따르도록 하는 것은 조사자와 공동 조사자의 책임입니다.

10. 광고:

전문가 또는 소비자 간행물, 라디오, 텔레비전 또는 기타 수단을 불문하고 주제에 대한 모든 광고는 개시 전에 독립 윤리 위원회의 승인을 받습니다.

11. 기관 검토:

이 연구에 대한 사이트, 조사자, 프로토콜, 정보에 입각한 동의서 및 기타 관련 문서는 다음에 의해 승인됩니다.

Cork 교육 병원의 Cork 연구 윤리 위원회, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

연구는 해당되는 경우 대상에 대한 모든 광고, 일기 및 지침과 함께 프로토콜 및 대상 동의 양식을 IEC가 승인할 때까지 시작되지 않습니다. IEC 승인은 조사관에게 서면으로 문서화됩니다.

12. 주체 동의:

서면 동의서에 대한 독립 윤리 위원회의 승인은 사용 전에 얻어집니다.

이 동의서는 인간 피험자의 보호를 관장하는 모든 규정을 준수합니다.

각 피험자는 연구 참여자 역할을 하기 위해 정보에 입각한 동의서에 서명하고 날짜를 기입합니다. 동의서의 서명된 사본은 피험자에게 제공되며 서명된 사본은 환자의 사례 메모에 연구자가 보관합니다.

피험자는 불이익 없이 언제든지 연구 참여를 철회할 수 있습니다. 또한 조사자는 피험자에게 최선의 이익이 되는 경우 연구에서 피험자를 철회할 수 있습니다. 피험자가 연구에서 제외된 이유는 피험자의 케이스 노트에 기록됩니다.

13. 데이터 수집:

수집된 모든 데이터는 대상 사례 보고서 양식과 컴퓨터 데이터베이스에 입력되며 기밀 상태로 안전하게 처리 및 저장됩니다. 연구 기록은 입력 코드가 필요한 코크 대학 병원의 잠긴 사무실과 컴퓨터 데이터베이스의 잠긴 금속 파일 캐비넷에 저장됩니다.

조사자는 모든 원본 문서(즉, 연구 및/또는 의료 기록)은 연구 프로토콜 및 Good Clinical Practice에 따라 완료되고 유지되며 현장에서 사용할 수 있습니다.

이 연구의 원본 문서에는 병원 기록 및 절차 보고서 및 데이터 수집 양식이 포함됩니다. 이 문서는 CRF에 데이터를 입력하는 데 사용됩니다.

문서가 기밀 상태로 안전하게 저장되도록 모든 기존 예방 조치가 유지됩니다. 서명된 동의서 이외의 모든 환자 샘플 및 연구 기록의 신원은 코드화되며 컴퓨터 데이터베이스는 환자 이름 대신 코드를 채택합니다. 또한 컴퓨터 액세스에는 입력 코드가 필요합니다.

어떤 이유로든 피험자가 연구를 완료하지 못한 경우 사례 메모에 설명이 입력됩니다.

데이터 입력/관리 방법은 연구 프로토콜 및 Good Clinical Practice에 따릅니다. 모든 연구 주제의 신원은 개별 연구 번호에 의해 결정됩니다. 피험자의 이름 또는 기타 식별 정보는 연구 데이터 전자 파일 또는 CRF에 포함되지 않습니다.

14. 기관 검토:

이 연구에 대한 사이트, 조사자, 프로토콜, 정보에 입각한 동의서 및 기타 관련 문서는 다음에 의해 승인됩니다.

Cork 교육 병원의 Cork 연구 윤리 위원회, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

연구는 해당되는 경우 대상에 대한 모든 광고, 일기 및 지침과 함께 프로토콜 및 대상 동의 양식을 IEC가 승인할 때까지 시작되지 않습니다. IEC 승인은 조사관에게 서면으로 문서화됩니다.

15. 금융 및 보험 정책:

이 연구는 University College Cork의 Alimentary Pharmabiotic Centre의 후원을 받고 있으며 인간 연구에 대한 University College Cork의 책임 범위에 의해 면책됩니다.

16. 부작용 및 심각한 부작용:

부작용 및 심각한 부작용은 환자의 안전을 보장하기 위해 연구 전반에 걸쳐 모니터링되고 기록됩니다.

방문할 때마다 피험자는 마지막 방문 이후 경험했을 수 있는 부작용에 대해 질문을 받습니다.

보고된 모든 유해 사례(AE)는 COSTART5 사전을 사용하여 코딩되고 기간, 중증도, 연구 치료와의 관계, 피험자 결과 및 치료가 필요한 경우 문서화 목록이 나열됩니다.