Трансплантация фекальной микробиоты при синдроме раздраженного кишечника

1. Задний план

   Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой хроническое изнурительное функциональное желудочно-кишечное расстройство, распространенность которого в Европе оценивается в 10-15% (Ford et al.). Эти симптомы могут быть изнурительными и привести к значительному снижению качества жизни, особенно у пациентов с более тяжелыми формами заболевания.

   Изменения в функции и составе кишечной микробиоты все чаще рассматриваются как потенциальные этиологические факторы. (Коллинз и др.). Одним из самых сильных индикаторов этой концепции является значительно повышенный риск развития СРК после эпизода острого гастроэнтерита. Проспективные исследования показали, что от 3 до 36% кишечных инфекций приводят к новым, стойким симптомам СРК. (Gwee at al., Neal et al.) Ряд исследований продемонстрировал, что разнообразие, стабильность и метаболическая активность кишечной микробиоты изменены у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми людьми (Jeffrey et al). Хотя отчетливая микробная сигнатура СРК не была идентифицирована, несколько исследований показали, что микробный состав кишечника обогащен Firmicutes вместе с уменьшенным содержанием Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   Трансплантация фекальных микробов (ТФМ) оказалась безопасным, недорогим и эффективным средством лечения рецидивирующей инфекции Clostridium difficile, достигая в некоторых исследованиях до 90% показателей излечения с очень хорошим побочным эффектом и профилем нежелательных явлений (van. Нуд и др.). В этом исследовании исследователи хотят выяснить, приведет ли восстановление здоровых профилей микробиоты кишечника с использованием стула здоровых доноров к улучшению клинических результатов для пациентов с СРК.

   Трансплантация аутологичной фекальной микробиоты с использованием реинфузии собственных фекалий участников ранее использовалась в качестве плацебо в исследованиях с использованием ТФМ (Vrieze et al.)

2. Дизайн исследования

   Дизайн исследования представляет собой проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое будет проводиться в одном центре. Исследование будет включать четыре визита в общей сложности в течение 8-недельного периода. Первый визит будет скрининговым визитом для оценки права на участие в исследовании. Второй визит будет визитом для лечения, во время которого пациенты получат ТФМ с использованием стула здорового донора или плацебо. В качестве плацебо в этом исследовании будет использоваться трансплантация аутологичной фекальной микробиоты. Последующие визиты будут проводиться через 4 недели и 8 недель после лечения.

   Для исследования будет набрано до 50 пациентов с СРК. У всех пациентов будет установлен диагноз СРК в соответствии с Римскими критериями III. Субъекты будут набраны из популяции пациентов с СРК, посещающих гастроэнтерологические амбулаторные отделения Корка. Субъекты будут случайным образом распределены либо в группу лечения, либо в контрольную группу плацебо.

3. Выбор донора:

   Донорский стул будет получен от здоровых доноров. Доноры будут опрошены, чтобы убедиться, что они в добром здравии, и пройдут скрининговую анкету для выявления потенциального инфекционного риска, который может передаваться через стул. Будут применяться определенные критерии исключения, и доноры будут проходить тестирование кала и сыворотки. Процесс донорства безопасен для донора (Bakken et al.). Выбранный здоровый человек с разнообразным микробным составом предпочтительно будет использоваться в качестве кандидата на донорство, если только желание реципиента не диктует использование назначенного донора.

   3.1 Критерии исключения доноров

   Риск инфекционного агента Известный вирус иммунодефицита человека, гепатит В или С. Известный контакт с ВИЧ или вирусным гепатитом. Известное текущее инфекционное заболевание. Факторы образа жизни с высоким риском. Факторы, повышающие риск болезни Крейтцфельдта-Якоба. Сопутствующие желудочно-кишечные заболевания История воспалительных заболеваний кишечника История СРК История злокачественных новообразований или полипозов желудочно-кишечного тракта История обширных операций на желудочно-кишечном тракте Факторы, которые могут влиять или влияют на состав микробиоты кишечника. Антибиотики в течение предшествующих 3 месяцев Основные иммуносупрессивные препараты Системные противоопухолевые препараты Дополнительные особые соображения для реципиента Недавний прием потенциального аллергена, если реципиент имеет известную аллергию. Системные аутоиммунитеты Атопические заболевания Хронический болевой синдром Ожирение.

   3.2 Тестирование доноров

   Всем потенциальным донорам будут проведены следующие скрининговые тесты:

   Анализ кала на Clostridium difficile с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) ПЦР на шигеллы, сальмонеллы, веротоксин E.coli, Campylobacter Cryptosporidium Ova и паразитов Серологическое тестирование ВИЧ, тип 1 и 2 Гепатит А IgM Гепатит В поверхностный антиген, ядро ​​гепатита В и гепатит В поверхностное антитело.

   Скрининг гепатита С Вирус Т-клеточного лейкоза человека (HTLV) Быстро плазменный реагин и флуоресцентные трепонемные антитела абсорбируются.

4. Протокол процедуры FMT:

Следует соблюдать следующие процедуры с точки зрения подготовки донора и реципиента, а также подготовки и введения донорского стула.

1. Подготовка донора Можно использовать мягкое осмотическое слабительное накануне процедуры. Предоставьте образец стула утром перед процедурой.
2. Подготовка реципиента Стандартная подготовка кишечника перед колоноскопией за день до ТФМ.

3. Подготовка стула После прохождения стула донором он будет немедленно перенесен в анаэробный бокс для обработки.

   Кал будет разбавлен и отфильтрован с получением консистенции жидкой суспензии. Затем жидкий стул будет помещен в анаэробную бутыль и перенесен к месту введения.

4. Управление стулом. Стул следует вводить как можно скорее после его приготовления, максимум через 2 часа.

   FMT будет выполняться эндоскопически. Всем пациентам будет проведена колоноскопия, и жидкий стул будет введен через эндоскоп.

   В идеале у всех пациентов также должна быть дуоденальная инфузия стула, выполненная с помощью эзогастродуденоскопии на том же сеансе. Однако, если пациент не дает на это согласия, это не будет считаться нарушением протокола.

5. Процедуры исследования:

   Исследование будет проводиться в соответствии с данным протоколом и в соответствии с Руководством ICH по надлежащей клинической практике и Хельсинкской декларацией [Приложение A]. Информированное согласие будет получено до проведения любых процедур, связанных с исследованием.

   5.1.1 Скрининговый визит (посещение 1)

   Цель исследования и процедуры, которые необходимо предпринять, будут объяснены всем потенциальным субъектам. Затем субъектам будет предложено прочитать информационный лист субъекта, прочитать и подписать форму информированного согласия, и они получат подписанную копию. Следующие оценки будут проведены во время визита 1. Информированное согласие. Демографические данные. История болезни и медикаментозный анамнез. Анкета Рима III. Оценка критериев приемлемости. Индекс Образцы крови Образцы кала

   Если пациент соответствует критериям приемлемости, он вернется в течение 28 дней для проведения трансплантации фекальной микробиоты.

   5.1.2 Визит для лечения (Визит 2)

   При посещении 2 пациентам будет проведена фекальная микробная трансплантация. Перед процедурой все пациенты должны пройти стандартную подготовку кишечника. Во время визита 2 перед выполнением ТФМ всем пациентам будут проведены следующие оценки. Краткое интервью о предыдущих неделях. Основные показатели жизнедеятельности и физикальное обследование. Оценка приемлемости Информированное согласие на эндоскопию.

   Донорский кал вводится пациенту эндоскопически. Всем пациентам будет проведена колоноскопия, и донорский стул будет введен через колоноскоп. Решение о проведении дуоденальной инфузии, а также ободочной инфузии будет продиктовано предпочтениями пациента. Если пациент соглашается, ему также будет проведена эзофогастродуденоскопия, и донорский стул будет введен через гастроскоп в двенадцатиперстную кишку пациента.

   После процедуры патент будет восстановлен в соответствии со стандартными рекомендациями по эндоскопии.

   5.1.3 Посещение 3 и 4 - Последующие посещения.

   При визитах 3 и 4 пациенты будут проходить следующее интервью о предыдущих неделях. Жизненно важные признаки и медицинский осмотр, включая ИМТ. Сопутствующее лечение. Мониторинг нежелательных явлений. Образцы крови для клинических и научных исследований. Образец стула (собирается дома перед визитом). Анкета по частоте приема пищи Баллы для оценки симптомов СРК Вопрос общей оценки. Больничная шкала тревоги и депрессии Международный индекс физической активности

   5.2 Исключение субъектов из исследования

   Субъекты будут исключены из исследования, если субъект; Самостоятельно принимает решение о выходе из исследования; Если у него/нее разовьется какое-либо состояние, противоречащее первоначальным критериям; Считается в любой момент непригодным для продолжения исследования по усмотрению исследователя.

   5.3 Сопутствующее лечение

   Субъектов будут спрашивать об их истории приема лекарств. Подробная информация о любых принимаемых лекарствах будет записана в истории болезни пациента и форме отчета о болезни.

   5.4 Оценки конечной точки

   Субъектам будут проведены следующие оценки конечных точек: оценка изменений в медицинской и хирургической истории с момента исходного состояния/посещений для лечения, оценка тяжести/качества жизни СРК, оценка/анализ пробы фекалий, анализ пробы крови, физическая оценка, сопутствующие лекарства и нежелательные явления.

   Для обеспечения безопасности субъекта во время исследования будут проводиться следующие оценки: основные показатели жизнедеятельности, мониторинг нежелательных явлений, физическое обследование и лабораторные оценки.

6. Сбор и анализ биологических образцов:

6.1 Кровь

Кровь будет собираться при каждом посещении для клинического гематологического и биохимического анализа и анализа цитокинов.

Гематологические и биохимические панели будут проводиться в соответствии со стандартом лечения - общий анализ крови (включая гемоглобин, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, гематокрит и дифференциальное количество лейкоцитов), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), натрий, калий, хлорид, мочевина. , креатинин, белок, альбумин, СРБ, функциональные пробы печени и количественный иммуноглобулин (IgA, иммуноглобулин G, IgM). Участники также будут проходить скрининг на ВИЧ, гепатит B, гепатит C, HTLV и сифилис во время визита 1. Этот анализ будет проводиться в лабораториях Коркского университетского госпиталя (CUH). Все результаты лабораторных исследований будут рассмотрены, а отчеты подписаны исследователями и зарегистрированы в регистрационной форме пациента (CRF).

Будут проведены исследования крови для анализа сыворотки на воспалительные иммунные маркеры, включая цитокины, эти крови будут обработаны в лабораториях Центра алиментарной фармакологии Университетского колледжа Корка (UCC).

6.2 Образец фекалий

Образцы фекалий будут собираться при каждом посещении. Бактериальная ДНК будет извлечена из образцов фекалий каждого субъекта, а состав микробиоты будет определен путем секвенирования амплифицированных генов рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (РНК) бактерий до и после проведения трансплантации фекальной микробиоты. Образцы фекалий также будут проанализированы на наличие вирусных частиц и проведены исследования фагомов.

6.3 Биопсия/коллекция кишечной ткани, хранение и анализ

При согласии пациента во время эндоскопии во время ТФМ будет выполнена биопсия ткани кишечника. Образцы тканей будут собираться в культуральной среде и храниться при 4°C до доставки в лабораторию UCC. Анализ состава микробиоты будет проводиться путем прямого пиросеквенирования 20 000–40 000 ампликонов гена 16S рРНК на человека (Pubmed: 20571116). Генерация и анализ последовательности, выполненные группой биоинформатики UCC, определят состав микробиоты людей.

6.4 Анализы

Анализы всех собранных проб будут проводиться в лабораториях CUH и/или UCC/Teagasc. В некоторых случаях анализы могут проводиться в сотрудничестве с третьей стороной за пределами UCC, включая фармацевтические компании, которые могут потребовать отправки образцов в эту организацию. Эти образцы будут закодированы и идентифицированы только с использованием анонимных идентификационных номеров образцов. Кроме того, образцы можно хранить и использовать для анализа в будущих исследованиях. Образцы снова будут кодироваться и идентифицироваться только с использованием анонимных идентификационных номеров образцов.

7 .Статистика и питание исследования:

Прогнозируется, что частота ответа на плацебо в этой исследуемой популяции составит 40%. Исследование будет иметь достаточную мощность для выявления дополнительной пользы не менее чем на 15% в группе лечения по сравнению с плацебо.

Первичные и вторичные цели будут проанализированы с использованием стандартных параметрических и непараметрических статистических методов для проверки эффективности FMT. Исследовательская цель будет оцениваться с использованием сложного биостатистического анализа для определения профиля микробиоты, который предсказывает реакцию на ТФМ.

8. Изменения в проведении исследования или запланированных анализов:

За исключением чрезвычайных ситуаций, любые существенные изменения в протоколе (т. е. такие, которые влияют на безопасность субъектов, объем исследования, научное качество исследования) не будут внесены до тех пор, пока Независимый комитет по этике (НЭК) не примет решение. рассмотрел, утвердил и задокументировал поправку к протоколу в письменной форме. Поправки включают в себя изменения следователя и следователей или адреса объекта и т. д.

Когда вносятся изменения, направленные на устранение или снижение риска для субъектов, они могут быть реализованы до рассмотрения и утверждения НКОС. Исследователь уведомляет НИК об указанном изменении в письменной форме в течение 5 рабочих дней после внесения изменений.

В случае чрезвычайной ситуации следователь должен назначить любые медицинские процедуры, которые он сочтет целесообразными, однако все такие процедуры (незначительные или незначительные) изменяются (например, Статистические, типографские, орфографические ошибки и т. д.) не будут внесены до тех пор, пока указанное изменение не будет рассмотрено и одобрено Независимым комитетом по этике, а исследователь не предоставит служебную записку об изменении.

9. Обязанность следователя:

Исследование будет проводиться в соответствии с применимым Кодексом надлежащей клинической практики 21 Федеральных правил 50, 56 и 312; Международная конференция по гармонизации (ICH) Надлежащая клиническая практика, опубликованная в Федеральном реестре; 9 мая 97 г. (том 62, номер 90, страницы 25691-25709).

Исследователь будет выполнять или непосредственно контролировать выполнение всех услуг, описанных в настоящем документе, или сопутствующих услуг, описанных в настоящем документе, в соответствии с самыми высокими стандартами медицинской и клинической исследовательской практики. Передача любой ответственности за исследование будет документирована в письменной форме.

В обязанности исследователя и любого соисследователя входит понимание и соблюдение протокола, а также обеспечение того, чтобы все члены вспомогательного персонала также понимали и следовали протоколу.

10. Реклама:

Вся реклама предметов, будь то в профессиональных или потребительских изданиях, на радио, телевидении или в любых других средствах, будет одобрена Независимым комитетом по этике до начала.

11. Институциональный обзор:

Место, исследователь, протокол, форма информированного согласия и любые другие соответствующие документы для этого исследования будут одобрены:

Комитет по этике исследований Корка при учебных больницах Корка, Ланкастер-холл, 6 Литтл-Ганновер-стрит, Корк.

Исследование не начнется до тех пор, пока IEC не одобрит протокол и форму согласия субъекта вместе с любой рекламой, дневниками и инструкциями для субъектов, если это применимо. Утверждение IEC будет задокументировано в письменном виде исследователю.

12. Согласие субъекта:

Одобрение письменного информированного согласия Независимым комитетом по этике будет получено до его использования.

Эта форма согласия будет соответствовать всем правилам, регулирующим защиту людей.

Каждый субъект подпишет и поставит дату на форме информированного согласия, чтобы стать участником исследования. Подписанная копия формы согласия будет передана субъекту, а подписанная копия будет сохранена исследователем в истории болезни пациента.

Субъекты могут отказаться от участия в исследовании в любое время без ущерба для себя. Кроме того, исследователь может исключить субъектов из исследования, если это отвечает интересам субъектов. Причина выхода субъекта из исследования будет задокументирована в примечаниях к делу субъекта.

13. Сбор данных:

Все собранные данные будут внесены в форму отчета о предмете и компьютерную базу данных, они будут обрабатываться и храниться в конфиденциальных условиях. Записи исследования будут храниться в запираемом металлическом шкафу для документов в запираемом офисе в больнице Университета Корка и в компьютерных базах данных, для которых требуется код входа.

Следователь несет ответственность за обеспечение того, чтобы все первичные документы (т. исследования и/или медицинские записи) заполняются и ведутся в соответствии с протоколом исследования и Надлежащей клинической практикой и доступны на сайте.

Исходные документы для этого исследования будут включать больничные записи и отчеты о процедурах, а также формы для сбора данных. Эти документы будут использоваться для ввода данных в ИРК.

Будут соблюдены все обычные меры предосторожности для обеспечения безопасного хранения документов в конфиденциальных условиях. Идентификационные данные всех образцов пациентов и записи об исследованиях, кроме подписанного согласия, будут закодированы, и в компьютерных базах данных будут использоваться коды, а не имена пациентов. Кроме того, для доступа к компьютеру потребуется код входа.

Если по какой-либо причине испытуемый не завершает исследование, объяснение будет внесено в историю болезни.

Методы ввода/управления данными будут соответствовать протоколу исследования и надлежащей клинической практике. Идентификация всех субъектов исследования будет осуществляться по индивидуальным номерам исследования. Имя или любые другие идентифицирующие данные субъектов не будут включены в какой-либо электронный файл данных исследования или CRF.

14. Институциональный обзор:

Место, исследователь, протокол, форма информированного согласия и любые другие соответствующие документы для этого исследования будут одобрены:

Комитет по этике исследований Корка при учебных больницах Корка, Ланкастер-холл, 6 Литтл-Ганновер-стрит, Корк.

Исследование не начнется до тех пор, пока IEC не одобрит протокол и форму согласия субъекта вместе с любой рекламой, дневниками и инструкциями для субъектов, если это применимо. Утверждение IEC будет задокументировано в письменном виде исследователю.

15. Финансы и страховой полис:

Это исследование спонсируется Центром пищевой фармакологии Университетского колледжа Корка и будет возмещено страхованием ответственности Университетского колледжа Корка за исследования на людях.

16. Неблагоприятные и серьезные нежелательные явления:

Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления будут отслеживаться и регистрироваться на протяжении всего исследования для обеспечения безопасности пациентов.

При каждом посещении испытуемых опрашивали о любых неблагоприятных событиях, которые они могли испытать со времени последнего посещения.

Все зарегистрированные нежелательные явления (НЯ) будут закодированы с использованием словаря COSTART5 и перечислены с указанием продолжительности, тяжести, связи с исследуемым лечением, результатов субъекта и необходимости какой-либо терапии.