Transplantacja mikroflory kałowej w zespole jelita drażliwego

1. Tło

   Zespół jelita drażliwego (IBS) jest przewlekłym, wyniszczającym, czynnościowym zaburzeniem żołądkowo-jelitowym, którego częstość występowania w populacji szacuje się na 10-15% (Ford i wsp.). Objawy te mogą być wyniszczające i prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia, szczególnie u osób dotkniętych chorobą.

   Zmiany w funkcji i składzie mikroflory jelitowej są coraz częściej wymieniane jako potencjalne czynniki etiologiczne. (Collins i in.). Jednym z najsilniejszych wskaźników tej koncepcji jest znacznie zwiększone ryzyko rozwoju IBS po epizodzie ostrego zapalenia żołądka i jelit. Prospektywne badania wykazały, że od 3 do 36% infekcji jelitowych prowadzi do nowych, trwałych objawów IBS. (Gwee i wsp., Neal i wsp.) Szereg badań wykazało, że różnorodność, stabilność i aktywność metaboliczna mikroflory jelitowej są zmienione u pacjentów z IBS w porównaniu ze zdrowymi osobami (Jeffrey i wsp.). Chociaż nie zidentyfikowano wyraźnej sygnatury mikrobiologicznej IBS, kilka badań wykazało, że kompozycja mikrobiologiczna jelit wzbogacona Firmicutes wraz ze zmniejszoną obfitością Bacteroides (Jeffery i in., Rajilic-Stojanovic i in.).

   Przeszczep drobnoustrojów kałowych (FMT) okazał się bezpiecznym, niedrogim i skutecznym sposobem leczenia nawracających zakażeń Clostridium difficile, osiągając do 90% wyleczeń w niektórych badaniach z bardzo dobrym skutkiem ubocznym i profilem zdarzeń niepożądanych (van. Nood i wsp.). W tym badaniu badacze chcą zbadać, czy przywrócenie zdrowych profili mikroflory jelitowej przy użyciu kału od zdrowych dawców doprowadzi do poprawy wyników klinicznych u pacjentów z IBS.

   Autologiczny przeszczep mikroflory kałowej przy użyciu ponownego wlewu własnych kału uczestników był wcześniej stosowany jako placebo w badaniach z użyciem FMT (Vrieze i wsp.)

2. Projekt badania

   Projekt badania to prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie, które zostanie przeprowadzone w jednym ośrodku. Badanie obejmie łącznie cztery wizyty w okresie 8 tygodni. Pierwsza wizyta będzie wizytą przesiewową w celu oceny kwalifikacji do badania. Wizyta druga będzie wizytą leczniczą, podczas której pacjenci otrzymają FMT przy użyciu kału od zdrowego dawcy lub placebo. Autologiczny przeszczep mikroflory kałowej zostanie użyty jako placebo w tym badaniu. Wizyty kontrolne odbędą się po 4 tygodniach i 8 tygodniach po zabiegu.

   Do badania zostanie zrekrutowanych do 50 pacjentów z IBS. Wszyscy pacjenci będą mieli ustalone rozpoznanie IBS zgodnie z kryteriami rzymskimi III. Pacjenci będą rekrutowani z populacji pacjentów z IBS uczęszczających do poradni gastroenterologicznych w Cork. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy leczonej lub grupy kontrolnej otrzymującej placebo.

3. Wybór dawcy:

   Kał dawcy zostanie pobrany od zdrowych dawców. Z dawcami zostanie przeprowadzony wywiad w celu upewnienia się, że ich stan zdrowia jest dobry, a także przeprowadzony zostanie kwestionariusz przesiewowy w celu zidentyfikowania potencjalnego ryzyka zakażenia, które może być przenoszone przez kał. Obowiązują określone kryteria wykluczenia, a dawcy zostaną poddani badaniu kału i surowicy. Proces dawstwa jest bezpieczny dla dawcy (Bakken i wsp.). Wybrany zdrowy osobnik o zróżnicowanym składzie mikrobiologicznym będzie preferencyjnie wykorzystywany jako kandydat na dawcę, chyba że życzenie biorcy narzuci wykorzystanie wyznaczonego dawcy.

   3.1 Kryteria wykluczenia dawcy

   Ryzyko czynnika zakaźnego Znany Ludzki wirus upośledzenia odporności, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C. Znane narażenie na HIV lub wirusowe zapalenie wątroby Znana obecnie choroba zakaźna Czynniki stylu życia wysokiego ryzyka Czynniki zwiększające ryzyko choroby Creutzfeldta-Jakoba. Współistniejące choroby żołądkowo-jelitowe Historia nieswoistych zapaleń jelit Historia IBS Historia nowotworów lub polipowatości przewodu pokarmowego Historia poważnych operacji przewodu pokarmowego Czynniki, które mogą wpływać lub wpływają na skład mikroflory jelitowej. Antybiotyki w ciągu ostatnich 3 miesięcy Główne leki immunosupresyjne Ogólnoustrojowe leki przeciwnowotworowe Dodatkowe uwagi specyficzne dla biorcy Niedawne spożycie potencjalnego alergenu u biorcy ma znaną alergię. Układowa autoimmunizacja Choroby atopowe Zespół przewlekłego bólu Otyłość.

   3.2 Testowanie dawców

   U wszystkich potencjalnych dawców zostaną przeprowadzone następujące badania przesiewowe:

   Badanie kału Clostridium difficile metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) PCR w kierunku Shigella, Salmonella, werotoksyn E. coli, Campylobacter Cryptosporidium Ova i pasożytów Testy serologiczne HIV, typ 1 i 2 Wirusowe zapalenie wątroby typu A IgM Antygen powierzchniowy WZW B, przeciwciała rdzeniowe WZW B i WZW typu B przeciwciało powierzchniowe.

   Badanie przesiewowe wirusowego zapalenia wątroby typu C z ludzkim wirusem białaczki T-komórkowej (HTLV) Reagin z szybkiego osocza i zaabsorbowane fluorescencyjne przeciwciało krętkowe.

4. Protokół procedury FMT:

Należy postępować zgodnie z poniższymi procedurami w zakresie przygotowania dawcy i biorcy oraz przygotowania i podania stolca dawcy.

1. Przygotowanie dawcy Można użyć delikatnego osmotycznego środka przeczyszczającego na noc przed zabiegiem. Dostarcz próbkę kału rano w dniu zabiegu.
2. Przygotowanie biorcy Standardowe przygotowanie jelita przed kolonoskopią na dzień przed FMT.

3. Przygotowanie stolca Po oddaniu kału przez dawcę zostanie on natychmiast przeniesiony do komory beztlenowej w celu przetworzenia.

   Kał zostanie rozcieńczony i przefiltrowany w celu uzyskania konsystencji płynnej zawiesiny. Płynny stolec zostanie następnie umieszczony w butelce beztlenowej i przeniesiony do miejsca podania.

4. Administracja stolca. Kał należy podać jak najszybciej po jego przygotowaniu, maksymalnie po 2 godzinach.

   FMT zostanie przeprowadzona endoskopowo. Wszyscy pacjenci zostaną poddani kolonoskopii, a płynny stolec zostanie podany przez endoskop.

   Idealnie byłoby, gdyby wszyscy pacjenci mieli również dwunastniczą infuzję stolca wykonaną za pomocą oesphogastrodoudenoskopii podczas tej samej sesji. Jeśli jednak pacjent nie wyrazi na to zgody, nie zostanie to uznane za naruszenie protokołu.

5. Procedury badania:

   Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z opisem w niniejszym protokole i zgodnie z wytycznymi ICH dotyczącymi dobrej praktyki klinicznej oraz deklaracją helsińską [załącznik A]. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przed podjęciem jakichkolwiek procedur związanych z badaniem.

   5.1.1 Wizyta przesiewowa (Wizyta 1)

   Cel badania i procedury, które należy podjąć, zostaną wyjaśnione wszystkim potencjalnym podmiotom. Osoby badane zostaną następnie poproszone o przeczytanie karty informacyjnej osoby badanej oraz przeczytanie i podpisanie formularza świadomej zgody, po czym otrzymają podpisaną kopię. Podczas wizyty 1. Świadoma zgoda zostanie przeprowadzona podczas wizyty 1. Świadoma zgoda Dane demograficzne Historia medyczna i lekowa Kwestionariusz Rzym III Ocena kryteriów kwalifikacyjnych Oznaki życiowe Badanie fizykalne, ocena masy ciała, wzrostu i BMI Kwestionariusz częstości spożywania pokarmów Punktacja oceny objawów zespołu jelita drażliwego Szpitalna Skala Lęku i Depresji Międzynarodowa Aktywność fizyczna Indeks Próbki krwi Próbki kału

   Jeśli pacjent spełni kryteria kwalifikacyjne, wróci w ciągu 28 dni na przeszczep mikrobiomu kałowego.

   5.1.2 Wizyta lecznicza (Wizyta 2)

   Podczas wizyty 2 pacjenci zostaną poddani przeszczepowi drobnoustrojów kałowych. Przed zabiegiem wszyscy pacjenci powinni przejść standardowe przygotowanie jelita. Podczas wizyty 2 u wszystkich pacjentów zostaną przeprowadzone następujące oceny przed wykonaniem FMT. Krótki wywiad na temat poprzednich tygodni. Objawy życiowe i badanie fizykalne. Ocena kwalifikacyjna Świadoma zgoda na endoskopię.

   Kał dawcy zostanie podany pacjentowi endoskopowo. Wszyscy pacjenci zostaną poddani kolonoskopii, a kał dawcy zostanie podany przez kolonoskop. Decyzja o wykonaniu wlewu do dwunastnicy oraz wlewu do okrężnicy będzie podyktowana preferencjami pacjenta. Jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, zostanie również poddany oesphogastrodoudenoskopii, a kał dawcy zostanie podany przez gastroskop do dwunastnicy pacjenta.

   Po zabiegu patent będzie zarządzany w rekonwalescencji zgodnie ze standardowymi wytycznymi endoskopowymi.

   5.1.3 Wizyta 3 i 4 - Wizyty kontrolne.

   Na wizytach 3 i 4 pacjenci zostaną poddani następującemu Wywiadowi na temat poprzednich tygodni. Oznaki życiowe i badanie fizykalne, w tym BMI Leki towarzyszące Monitorowanie działań niepożądanych Próbki krwi do celów klinicznych i badawczych. Próbka kału (pobrana w domu przed wizytą). Kwestionariusz częstotliwości jedzenia Wyniki oceny objawów IBS Globalne pytanie oceniające. Szpitalna Skala Lęku i Depresji Międzynarodowy Indeks Aktywności Fizycznej

   5.2 Usunięcie osób z badania

   Pacjenci zostaną wycofani z badania, jeśli podmiot; Samodzielnie wybiera wycofanie się z badania; Jeśli rozwinie się u niego jakikolwiek stan, który jest sprzeczny z pierwotnymi kryteriami; Zostało uznane w dowolnym momencie za nieodpowiednie do kontynuowania badania, według uznania badacza.

   5.3 Leki towarzyszące

   Pacjenci będą pytani o historię swoich leków. Szczegóły dotyczące przyjmowanych leków zostaną odnotowane w karcie przypadku pacjenta i formularzu opisu przypadku

   5.4 Oceny punktu końcowego

   U pacjentów zostaną przeprowadzone następujące oceny punktów końcowych: ocena zmian w historii medycznej i chirurgicznej od wizyty początkowej/leczenia, nasilenie IBS/wyniki QOL, ocena/analiza próbki kału, analiza próbki krwi, ocena fizyczna, jednocześnie stosowane leki i zdarzenia niepożądane.

   Aby zapewnić bezpieczeństwo uczestników, podczas badania zostaną przeprowadzone następujące oceny: parametry życiowe, monitorowanie zdarzeń niepożądanych, badanie fizykalne i oceny laboratoryjne

6. Pobieranie i analiza próbek biologicznych:

6.1 Krew

Krew będzie pobierana podczas każdej wizyty w celu przeprowadzenia klinicznej analizy hematologicznej i biochemicznej oraz analizy cytokin.

Panele hematologiczne i biochemiczne zostaną wykonane zgodnie ze standardem opieki - Pełna morfologia krwi (w tym hemoglobina, liczba białych krwinek, liczba płytek krwi, hematokryt i różnicowa liczba białych krwinek), szybkość opadania krwinek czerwonych (ESR), sód, potas, chlorki, mocznik , kreatyniny, białka, albuminy, crp, próby wątrobowe i ilościowe immunoglobuliny (IgA, immunoglobulina G, IgM). Podczas wizyty 1 uczestnicy będą również mieli wykonywane badania przesiewowe w kierunku HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu C, HTLV i kiły. Ta analiza zostanie przeprowadzona w laboratoriach Cork University Hospital (CUH). Wszystkie wyniki laboratoryjne zostaną przejrzane, a raporty podpisane przez badaczy i zapisane w formularzu przypadku pacjenta (CRF).

Zostaną wykonane badania krwi do analizy surowicy pod kątem markerów immunologicznych stanu zapalnego, w tym cytokin, te krwi będą przetwarzane w laboratoriach Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC).

6.2 Próbka kału

Próbki kału będą pobierane podczas każdej wizyty. Bakteryjne DNA zostanie wyekstrahowane z próbek kału każdego pacjenta, a skład mikroflory zostanie określony przez sekwencjonowanie zamplifikowanych bakteryjnych genów rybosomalnego kwasu rybonukleinowego (RNA), przed i po przeprowadzeniu przeszczepu mikroflory kałowej. Próbki kału zostaną również przeanalizowane pod kątem cząstek wirusowych i przeprowadzone zostaną badania fagomowe.

6.3 Biopsja/pobieranie tkanki jelitowej, przechowywanie i analiza

Jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, podczas endoskopii w czasie FMT zostanie wykonana biopsja tkanki jelitowej. Próbki tkanek zostaną pobrane do pożywki hodowlanej i przechowywane w temperaturze 4 0C do czasu dostarczenia do laboratorium w UCC. Analiza składu mikrobiomu zostanie przeprowadzona przez bezpośrednie pirosekwencjonowanie 20 000-40 000 amplikonów genu 16S rRNA na osobnika (Pubmed: 20571116). Generowanie i analiza sekwencji przeprowadzona przez zespół bioinformatyków UCC określi skład mikroflory osobników.

6.4 Analizy

Analizy wszystkich pobranych próbek zostaną przeprowadzone w laboratoriach CUH i/lub UCC/Teagasc. W niektórych przypadkach analizy mogą być wykonywane we współpracy ze stroną trzecią spoza UCC, w tym z firmami farmaceutycznymi, które mogą wymagać wysłania próbek do tej organizacji. Próbki te będą kodowane i identyfikowane wyłącznie za pomocą anonimowych numerów identyfikacyjnych próbek. Ponadto próbki mogą być przechowywane i wykorzystywane do analizy w przyszłych badaniach. Ponownie próbki będą kodowane i identyfikowane wyłącznie za pomocą anonimowych numerów identyfikacyjnych próbek.

7. Statystyki i zasilanie badań:

Przewiduje się, że w tej badanej populacji wskaźnik odpowiedzi na placebo wyniesie 40%. Badanie będzie miało odpowiednią moc, aby wykryć dodatkową korzyść wynoszącą co najmniej 15% w grupie leczonej w porównaniu z placebo.

Główne i drugorzędne cele zostaną przeanalizowane przy użyciu standardowych parametrycznych i nieparametrycznych technik statystycznych w celu przetestowania skuteczności FMT. Cel eksploracyjny zostanie oceniony przy użyciu zaawansowanej analizy biostatystycznej w celu zidentyfikowania profilu mikroflory, który przewiduje odpowiedź na FMT.

8. Zmiany w przebiegu badania lub planowanych analiz:

Z wyjątkiem sytuacji awaryjnych, jakakolwiek istotna zmiana w protokole (tj. wpływająca na bezpieczeństwo uczestników, zakres badania, jakość naukową badania) nie zostanie wprowadzona do czasu uzyskania przez Niezależną Komisję Etyki (IEC) dokonał przeglądu, zatwierdził i udokumentował zmianę protokołu na piśmie. Poprawki obejmują zmiany badacza i badaczy lub adresu ośrodka itp.

Gdy wprowadzana jest zmiana w celu wyeliminowania lub zmniejszenia ryzyka dla podmiotów, może ona zostać wdrożona przed przeglądem i zatwierdzeniem przez IEC. Badacz powiadamia IEC o wspomnianej zmianie na piśmie w ciągu 5 dni roboczych po jej wprowadzeniu.

W nagłych przypadkach badacz wszczyna wszelkie procedury medyczne, które uzna za stosowne, jednak wszystkie takie procedury (mniejsze lub nieistotne), ulegają zmianie (np. statystyki, błędy typograficzne, błędy ortograficzne itp.) nie zostaną wprowadzone, dopóki wspomniana zmiana nie zostanie sprawdzona i zatwierdzona przez Niezależną Komisję Etyki, a badacz dostarczy notatkę informującą o zmianie.

9. Obowiązek badacza:

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z obowiązującym Kodeksem Dobrej Praktyki Klinicznej 21 Przepisów Federalnych 50, 56 i 312; Międzynarodowa Konferencja Harmonizacji (ICH) Dobra praktyka kliniczna opublikowana w rejestrze federalnym; 9 maja 97 (tom 62, numer 90, strony 25691-25709).

Badacz będzie wykonywał lub bezpośrednio nadzorował wykonywanie wszystkich usług opisanych w niniejszym dokumencie lub związanych z usługami opisanymi w niniejszym dokumencie, zgodnie z najwyższymi standardami medycznej i klinicznej praktyki badawczej. Delegowanie wszelkich obowiązków związanych z badaniem zostanie udokumentowane na piśmie.

Obowiązkiem badacza i każdego współbadacza jest zrozumienie i przestrzeganie protokołu oraz zapewnienie, że wszyscy członkowie personelu pomocniczego również rozumieją i przestrzegają protokołu.

10. Reklama:

Wszystkie reklamy podmiotów, czy to w publikacjach branżowych, czy konsumenckich, radiu, telewizji lub w jakikolwiek inny sposób, zostaną zatwierdzone przez Niezależną Komisję Etyki przed ich rozpoczęciem.

11. Przegląd instytucjonalny:

Ośrodek, badacz, protokół, formularz świadomej zgody i wszelkie inne dokumenty związane z tym badaniem zostaną zatwierdzone przez:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Badanie nie rozpocznie się, dopóki IEC nie zatwierdzi protokołu i formularza zgody uczestnika wraz z reklamami, dziennikami i instrukcjami dla uczestników, jeśli dotyczy. Zatwierdzenie IEC zostanie udokumentowane na piśmie dla badacza.

12. Zgoda podmiotu:

Zatwierdzenie pisemnej świadomej zgody przez Niezależną Komisję ds. Etyki zostanie uzyskane przed jej użyciem.

Niniejszy formularz zgody będzie zgodny ze wszystkimi przepisami dotyczącymi ochrony osób.

Każdy uczestnik podpisze i opatrzy datą formularz świadomej zgody, aby służyć jako uczestnik badania. Podpisana kopia formularza zgody zostanie przekazana osobie badanej, a podpisana kopia zostanie zatrzymana przez badacza w dokumentacji przypadku pacjenta.

Osoby badane mogą wycofać się z udziału w badaniu w dowolnym momencie bez żadnych konsekwencji. Ponadto badacz może wycofać uczestników z badania, jeśli leży to w najlepszym interesie uczestników. Przyczyna wycofania się pacjenta z badania zostanie udokumentowana w dokumentacji przypadku pacjenta.

13. Gromadzenie danych:

Wszystkie zebrane dane zostaną wprowadzone do karty przypadku pacjenta i komputerowej bazy danych, będą przetwarzane i bezpiecznie przechowywane w warunkach poufności. Zapisy badań będą przechowywane w zamkniętej metalowej szafce na dokumenty w zamkniętym biurze w szpitalu uniwersyteckim w Cork oraz w komputerowych bazach danych, które wymagają kodu dostępu.

Badacz ponosi odpowiedzialność za zapewnienie, że wszystkie dokumenty źródłowe (tj. badania i/lub dokumentacja medyczna) są wypełniane i utrzymywane zgodnie z protokołem badania i dobrą praktyką kliniczną i są dostępne na miejscu.

Dokumenty źródłowe do tego badania będą obejmować zapisy szpitalne i raporty z procedur oraz formularze gromadzenia danych. Dokumenty te posłużą do wprowadzania danych do CRF.

Zachowane zostaną wszystkie konwencjonalne środki ostrożności, aby zapewnić bezpieczne przechowywanie dokumentów w poufnych warunkach. Tożsamość wszystkich próbek pacjentów i zapisów badań innych niż podpisana zgoda zostanie zakodowana, a komputerowe bazy danych przyjmą kody zamiast nazwisk pacjentów. Ponadto dostęp do komputera będzie wymagał kodu dostępu.

Jeśli z jakiegokolwiek powodu badany nie ukończy badania, w aktach sprawy zostanie wpisane wyjaśnienie.

Metody wprowadzania danych/zarządzania nimi będą zgodne z protokołem badania i Dobrą Praktyką Kliniczną. Tożsamość wszystkich badanych osób będzie ustalana według indywidualnych numerów badań. Imiona i nazwiska ani inne szczegóły identyfikujące uczestników nie zostaną uwzględnione w żadnym elektronicznym pliku danych z badania ani w CRF

14. Przegląd instytucjonalny:

Ośrodek, badacz, protokół, formularz świadomej zgody i wszelkie inne dokumenty związane z tym badaniem zostaną zatwierdzone przez:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Badanie nie rozpocznie się, dopóki IEC nie zatwierdzi protokołu i formularza zgody uczestnika wraz z reklamami, dziennikami i instrukcjami dla uczestników, jeśli dotyczy. Zatwierdzenie IEC zostanie udokumentowane na piśmie dla badacza.

15. Polisa finansowa i ubezpieczeniowa:

Badanie to jest sponsorowane przez Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork i będzie objęte ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej University College Cork za badania na ludziach.

16. Niekorzystne i poważne zdarzenia niepożądane:

Zdarzenia niepożądane i poważne zdarzenia niepożądane będą monitorowane i rejestrowane w trakcie badania, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów.

Podczas każdej wizyty pacjenci będą pytani o wszelkie zdarzenia niepożądane, których mogli doświadczyć od ostatniej wizyty.

Wszystkie zgłoszone zdarzenia niepożądane (AE) zostaną zakodowane przy użyciu słownika COSTART5 i wymienione na liście dokumentującej czas trwania, nasilenie, związek z badanym leczeniem, wynik pacjenta oraz to, czy wymagana była jakakolwiek terapia.