Széklet mikrobiota transzplantáció irritábilis bél szindróma esetén

1. Háttér

   Az irritábilis bél szindróma (IBS) egy krónikus, legyengítő, funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenesség, amelynek becsült népességprevalenciája Európában 10-15% (Ford és munkatársai). Ezek a tünetek legyengíthetnek, és az életminőség jelentős csökkenéséhez vezethetnek, különösen a súlyosabban érintetteknél.

   A bél mikrobiota funkciójában és összetételében bekövetkezett változások egyre inkább potenciális etiológiai tényezőként szerepelnek. (Collins és munkatársai). Ennek a koncepciónak az egyik legerősebb mutatója az IBS kialakulásának jelentősen megnövekedett kockázata akut gastroenteritis epizódja után. Prospektív tanulmányok kimutatták, hogy az enterális fertőzések 3-36%-a új, tartós IBS-tünetekhez vezet. (Gwee et al., Neal et al.) Számos tanulmány kimutatta, hogy a bélmikrobióta diverzitása, stabilitása és metabolikus aktivitása megváltozott IBS-ben szenvedő betegeknél az egészséges egyénekhez képest (Jeffrey és mtsai). Bár az IBS esetében nem azonosítottak külön mikrobiális aláírást, számos tanulmány kimutatta a Firmicutes-szel dúsított bélmikrobiális összetételt, valamint a Bacteroides csökkent mennyiségét (Jeffery és munkatársai, Rajilic-Stojanovic és munkatársai).

   A székletmikrobiális transzplantáció (FMT) biztonságos, olcsó és hatékony kezelésnek bizonyult a visszatérő Clostridium difficile fertőzés kezelésére, és egyes vizsgálatokban akár 90%-os gyógyulási arányt is elért, nagyon jó mellékhatással és nemkívánatos eseményprofillal (van. Nood et al.). Ebben a tanulmányban a kutatók azt kívánják megvizsgálni, hogy az egészséges bélmikrobióta profilok egészséges donoroktól származó széklet felhasználásával történő helyreállítása javítja-e az IBS-ben szenvedő betegek klinikai kimenetelét.

   A résztvevők saját ürülékének újrainfúzióját alkalmazó autológ bélsár mikrobiota transzplantációt korábban placeboként alkalmaztak FMT-vel végzett vizsgálatokban (Vrieze et al.)

2. Dizájnt tanulni

   A vizsgálat egy prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat, amelyet egyetlen helyszínen hajtanak végre. A vizsgálat összesen négy látogatást foglal magában egy 8 hetes időszak alatt. Az első látogatás egy szűrővizsgálat lesz a vizsgálatra való alkalmasság felmérésére. A második látogatás az a kezelési vizit, amelyen a betegek egészséges donortól vagy placebótól származó széklet segítségével kapják meg az FMT-t. Ebben a vizsgálatban placeboként autológ székletmikrobióta transzplantációt használnak. A kezelést követő 4 és 8 hét elteltével ellenőrző látogatásokra kerül sor.

   Legfeljebb 50 IBS-ben szenvedő beteget vesznek fel a vizsgálatba. A Róma III kritériumok szerint minden betegnél IBS-t diagnosztizálnak. Az alanyokat a corki gasztroenterológiai ambuláns betegek IBS-betegeinek populációjából toborozzák. Az alanyokat véletlenszerűen besorolják a kezelt csoportba vagy a placebo kontrollcsoportba.

3. Adományok kiválasztása:

   A donor székletét egészséges donoroktól kell beszerezni. A donorokat kihallgatják, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy jó egészségi állapotban vannak, és szűrőkérdőíven vesznek részt, hogy azonosítsák a széklettel átvihető lehetséges fertőzési kockázatot. Bizonyos kizárási kritériumok érvényesek, és a donorok széklet- és szérumvizsgálaton mennek keresztül. Az adományozási folyamat biztonságos a donor számára (Bakken et al.). Kiválasztott, változatos mikrobiális összetételű, egészséges egyént előnyben részesítenek donorjelöltként, kivéve, ha a recipiens kívánja a kijelölt donor alkalmazását.

   3.1 Donor kizárási kritériumok

   A fertőző ágens kockázata Ismert humán immunhiány vírus, hepatitis B vagy C. Ismert HIV-nek vagy vírusos hepatitisnek való kitettség Ismert aktuális fertőző betegség Magas kockázatú életmódtényezők A Creutzfeldt-Jakob-kór kockázatát növelő tényezők. Emésztőrendszeri társbetegségek Gyulladásos bélbetegség anamnézisében IBS anamnézisben Gasztrointesztinális rosszindulatú daganat vagy polipózis anamnézisében Nagyobb gyomor-bélrendszeri műtétek története Tényezők, amelyek befolyásolhatják vagy befolyásolják a bél mikrobiota összetételét. Antibiotikumok az elmúlt 3 hónapban Főbb immunszuppresszív gyógyszerek Szisztémás daganatellenes szerek További, recipiensspecifikus megfontolások Egy lehetséges allergén közelmúltbeli lenyelése, ha a recipiens ismert allergiás. Szisztémás autoimmunitás Atópiás betegségek Krónikus fájdalom szindróma Elhízás.

   3.2 Donorteszt

   A következő szűrővizsgálatokat minden potenciális donoron elvégzik:

   Székletvizsgálat Clostridium difficile polimeráz láncreakcióval (PCR) PCR Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova és paraziták ellen Szerológiai vizsgálat HIV, 1-es és 2-es típusú Hepatitis A IgM Hepatitis B felszíni antigén, hepatitis B magantitest és hepatitis B felszíni antitest.

   Hepatitis C szűrése humán T-sejtes leukémia vírus (HTLV) Rapid Plasma Reagin és fluoreszcens treponemális antitest felszívódva.

4. FMT eljárási protokoll:

A donor és a recipiens előkészítése, valamint a donor széklet előkészítése és beadása során a következő eljárásokat kell követni.

1. Donor előkészítése Használhat gyengéd ozmotikus hashajtót az eljárás előtti este. Adja meg a székletmintát az eljárás reggelén.
2. Recipiens előkészítése A vastagbéltükrözés előtti standard bélelőkészítés az FMT előtti napon.

3. A széklet előkészítése Miután a donor áthaladt a székleten, azonnal anaerob védőburkolatba kerül, ahol meg kell dolgozni.

   A székletet felhígítják és szűrik, így folyékony zagy állagúvá válik. A folyékony székletet ezután egy anaerob palackba kell helyezni, és át kell vinni az alkalmazás helyére.

4. Széklet beadása. A széklet elkészítése után a lehető leghamarabb, de legfeljebb 2 órán belül be kell adni.

   Az FMT-t endoszkóposan végezzük. Minden beteget kolonoszkópiának vetnek alá, és a folyékony székletet az endoszkópon keresztül infúzióval töltik be.

   Ideális esetben minden betegnek ugyanabban az ülésben oesphogastrodoudenoscopiával duodenális székletinfúziót is végeznek. Ha azonban a páciens ehhez nem járul hozzá, az nem minősül protokollszegésnek.

5. Tanulmányi eljárások:

   A vizsgálatot az ebben a protokollban leírtak szerint, az ICH jó klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatásaival és Helsinki nyilatkozatával összhangban [A függelék] hajtják végre. A vizsgálattal kapcsolatos bármely eljárás megkezdése előtt tájékozott beleegyezést kell szerezni.

   5.1.1 Szűrőlátogatás (1. látogatás)

   A vizsgálat célját és az elvégzendő eljárásokat minden lehetséges alanynak elmagyarázzák. Ezután felkérjük az alanyokat, hogy olvassák el a tantárgyi adatlapot, olvassák el és írják alá a beleegyező nyilatkozatot, és kapnak egy aláírt példányt. Az 1. látogatás során a következő felmérésekre kerül sor. Tájékozott beleegyezés Demográfia Orvosi és gyógyszeres előzmények Róma III kérdőív Alkalmassági kritériumok értékelése Életjelek Fizikai vizsgálat, testtömeg, magasság és BMI értékelés Táplálkozási gyakoriság kérdőív IBS tünetértékelési pontszámok Kórházi Szorongás és Depresszió Skála Nemzetközi fizikai aktivitás Index Vérminták Székletminták

   Ha a beteg megfelel a jogosultsági feltételeknek, 28 napon belül visszatér a széklet mikrobiota transzplantációjára.

   5.1.2 Kezelési látogatás (2. látogatás)

   A 2. vizit alkalmával a betegek bélsár mikrobaátültetésen esnek át. Az eljárás előtt minden betegnek át kell vennie a szokásos bélelőkészítést. A 2. vizit alkalmával az FMT elvégzése előtt minden betegen a következő felméréseket végzik el. Rövid interjú az előző hetekről Az életjelekről és a fizikális vizsgálatról. Jogosultság felmérése Tájékozott beleegyezés az endoszkópiához.

   A donor székletét endoszkóposan adják be a páciensnek. Minden beteget kolonoszkópiának vetnek alá, és a donor székletét a kolonoszkópon keresztül infundáljuk. A nyombélinfúzió, valamint a vastagbél infúzió elvégzésére vonatkozó döntést a páciens preferenciája határozza meg. Ha a beteg beleegyezik, oesphogastrodoudenoscopián is átesik, és a donor székletét a gasztroszkópon keresztül a beteg duodenumába juttatják.

   Az eljárást követően a szabadalom helyreállítása a szabványos endoszkópos irányelvek szerint történik.

   5.1.3 3. és 4. látogatás – Utánkövető látogatások.

   A 3. és 4. vizit alkalmával a betegek az alábbi Interjún esnek át az előző hetekről. Életjelek és fizikális vizsgálat BMI-vel együtt Egyidejű gyógyszeres kezelés Nemkívánatos események megfigyelése Vérminták klinikai és kutatási célokra. Székletminta (látogatás előtt otthon gyűjtöttük). Étkezési gyakoriság kérdőív IBS tünetértékelési pontszámok Globális értékelési kérdés. Kórházi Szorongás és Depresszió Skála Nemzetközi Fizikai aktivitási Index

   5.2 Az alanyok eltávolítása a vizsgálatból

   Az alanyokat visszavonják a vizsgálatból, ha az alany; Önállóan dönt, hogy kilép a tanulmányból; Ha olyan állapot alakul ki nála, amely ellentétes az eredeti kritériumokkal; A vizsgáló döntése alapján bármikor alkalmatlannak tekintik a vizsgálat folytatására.

   5.3 Egyidejű gyógyszeres kezelés

   Az alanyokat megkérdezik a gyógyszeres kezelésükről. A szedett gyógyszeres kezelés részleteit a beteg esetleírásaiban és az esetjelentési űrlapon rögzítjük

   5.4 Végpontértékelések

   Az alanyoknál a következő végpontértékeléseket kell elvégezni: az orvosi és műtéti anamnézisben bekövetkezett változások értékelése a kiindulási/kezelési látogatások óta, az IBS súlyossága/QOL-pontszámai, a székletminta értékelése/elemzése, a vérminta elemzése, a fizikális értékelés, az egyidejű gyógyszeres kezelés és a nemkívánatos események.

   Az alany biztonságának biztosítása érdekében a vizsgálat során a következő értékeléseket kell elvégezni: életjelek, nemkívánatos események megfigyelése, fizikális vizsgálat és laboratóriumi értékelések

6. Biológiai mintagyűjtés és -elemzés:

6.1 Vér

Minden vizit alkalmával vért vesznek klinikai hematológiai és biokémiai analízis, valamint citokinelemzés céljából.

A hematológiai és biokémiai paneleket az ellátás standardja szerint készítik el – teljes vérkép (beleértve a hemoglobint, a fehérvérsejtszámot, a vérlemezkeszámot, a hematokritot és a differenciális fehérvérsejtszámot), a vörösvértestek ülepedési sebességét (ESR), nátriumot, káliumot, kloridot, karbamidot , kreatinin, fehérje, albumin, crp, májfunkciós tesztek és kvantitatív immunglobulin (IgA, Immunglobulin G, IgM). A résztvevők HIV-, hepatitis B-, hepatitis C-, HTLV- és szifiliszszűrést is végeznek az 1. látogatáson. Ezt az elemzést a Cork Egyetemi Kórház (CUH) laboratóriumaiban fogják elvégezni. Minden laboratóriumi eredményt felülvizsgálnak, és a jelentéseket aláírják a vizsgálóknak, és rögzítik a betegek esetrepotációs űrlapján (CRF).

A gyulladásos immunmarkerek, köztük a citokinek szérumelemzésére kutatási vért készítenek, a tézisek vérét a University College Cork (UCC) Alimentary Pharmabiotic Centre laboratóriumában dolgozzák fel.

6.2 Székletminta

Minden látogatáskor székletmintát vesznek. Az egyes alanyok székletmintáiból bakteriális DNS-t vonnak ki, és a mikrobióta összetételét az amplifikált bakteriális riboszomális ribonukleinsav (RNS) gének szekvenálásával határozzák meg a széklet mikrobiota transzplantációja előtt és után. A székletmintákat vírusrészecskékre és fageomvizsgálatokra is elemzik.

6.3 Biopszia/bélszövet gyűjtés, tárolás és elemzés

Ha a beteg beleegyezik, az endoszkópia során az FMT bélszövet biopsziájának elvégzésére kerül sor. A szövetmintákat tápközegben gyűjtik, és 4 °C-on tárolják, amíg UCC-ben el nem szállítják a laboratóriumba. A mikrobiota összetételének elemzését alanyonként 20 000-40 000 16S rRNS gén amplikon közvetlen piroszekvenálásával végezzük (megjelent: 20571116). Az UCC bioinformatikai csapata által végzett szekvenciagenerálás és -elemzés meghatározza az egyedek mikrobiótájának összetételét.

6.4 Elemzések

Az összes begyűjtött minta elemzését a CUH és/vagy az UCC/Teagasc laboratóriumban végzik el. Egyes esetekben az elemzéseket az UCC-n kívüli harmadik féllel együttműködve végezhetik el, beleértve a gyógyszergyárakat is, amelyek megkövetelhetik a minták elszállítását ennek a szervezetnek. Ezeket a mintákat csak anonimizált mintaazonosító számok segítségével kódoljuk és azonosítjuk. Ezenkívül a minták tárolhatók és felhasználhatók a jövőbeni vizsgálatok során. A mintákat ismét csak anonimizált mintaazonosító számok segítségével kódoljuk és azonosítjuk.

7. Statisztika és tanulmányi teljesítmény:

Ebben a vizsgálati populációban 40%-os placebo-válaszarányt jósolnak. A vizsgálat megfelelő erővel rendelkezik ahhoz, hogy a placebóhoz képest legalább 15%-os további előnyt észleljen a kezelt csoportban.

Az elsődleges és másodlagos célkitűzéseket szabványos parametrikus és nem paraméteres statisztikai technikákkal elemezzük az FMT hatékonyságának tesztelésére. A feltáró célt kifinomult biostatisztikai elemzéssel értékelik, hogy azonosítsák az FMT-re adott választ előrejelző mikrobióta profilt.

8. Változások a vizsgálat vagy a tervezett elemzések lebonyolításában:

A sürgősségi helyzetek kivételével a protokoll bármely jelentős módosítása (azaz az alanyok biztonságát, a vizsgálat hatókörét, a vizsgálat tudományos minőségét érintő) mindaddig nem hajtható végre, amíg a Független Etikai Bizottság (IEC) meg nem határozta. áttekintette, jóváhagyta és írásban dokumentálta a jegyzőkönyv-módosítást. A módosítások magukban foglalják a nyomozó és a nyomozók vagy a helyszín címének változását stb.

Ha változtatás történik az alanyok kockázatának kiküszöbölése vagy csökkentése érdekében, azt az IEC felülvizsgálata és jóváhagyása előtt végre lehet hajtani. A vizsgáló a változást a végrehajtást követő 5 munkanapon belül írásban értesíti az IEC-től.

Vészhelyzet esetén a vizsgáló megindítja a megfelelőnek ítélt orvosi eljárásokat, de minden ilyen eljárás (kisebb vagy nem jelentős), megváltozik (pl. Statisztikai, tipográfiai hibák, helyesírási hibák stb.) mindaddig nem kerül sor, amíg az említett változtatást a Független Etikai Bizottság át nem vizsgálta és jóváhagyta, és a vizsgálatot végző személy a változást ismertető feljegyzést nem küld.

9. A nyomozó kötelezettsége:

A vizsgálatot a vonatkozó Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 és 312 szerint kell elvégezni; Nemzetközi Harmonizációs Konferencia (ICH) A szövetségi nyilvántartásban közzétett jó klinikai gyakorlat; 97. május 9. (62. kötet, 90. szám, 25691-25709. oldal).

A vizsgáló elvégzi vagy közvetlenül felügyeli az itt leírt vagy az itt leírtaktól járulékos valamennyi szolgáltatást, az orvosi és klinikai kutatási gyakorlat legmagasabb színvonalának megfelelően. A tanulmányi felelősség átruházását írásban kell dokumentálni.

A vizsgáló és bármely társnyomozó felelőssége, hogy megértsék és betartsák a protokollt, és gondoskodjanak arról, hogy a segítő személyzet minden tagja megértse és betartsa a protokollt.

10. Reklámozás:

A témákra vonatkozó minden hirdetést, legyen az akár szakmai, akár fogyasztói kiadványokban, rádióban, televízióban vagy bármilyen más formában, a kezdeményezést megelőzően a Független Etikai Bizottság hagyja jóvá.

11. Intézményi felülvizsgálat:

A helyszínt, a vizsgálót, a protokollt, a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot és minden egyéb vonatkozó dokumentumot a vizsgálathoz jóváhagyja:

A Corki Oktató Kórházak Corki Kutatási Etikai Bizottsága, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

A vizsgálat mindaddig nem kezdődik meg, amíg az IEC jóvá nem hagyja a protokollt és az alany beleegyezési űrlapját, valamint az alanyoknak szóló reklámokat, naplókat és utasításokat, ha vannak ilyenek. Az IEC jóváhagyását írásban dokumentálják a vizsgálónak.

12. Alany hozzájárulása:

Az írásos beleegyezést a Független Etikai Bizottság jóváhagyja annak felhasználása előtt.

Ez a beleegyezési űrlap megfelel az emberi alanyok védelmét szabályozó összes előírásnak.

Minden alany aláír és dátummal ellát egy tájékozott beleegyezési űrlapot, hogy részt vehessen a vizsgálatban. A beleegyező nyilatkozat egy aláírt példányát a vizsgálati alany megkapja, egy aláírt példányt pedig a vizsgáló megőrzi a beteg eseti feljegyzéseiben.

Az alanyok bármikor, károkozás nélkül visszaléphetnek a vizsgálatban való részvételtől. Ezenkívül a vizsgáló alanyokat visszavonhat a vizsgálatból, ha ez az alanyok legjobb érdekét szolgálja. Az alany vizsgálatból való kilépésének okát az alany esetfeljegyzései dokumentálják.

13. Adatgyűjtés:

Minden összegyűjtött adat bekerül a tantárgyi esetbeszámoló űrlapba és számítógépes adatbázisba, azokat biztonságosan, bizalmas körülmények között kezeljük és tároljuk. A vizsgálati feljegyzéseket a Corki Egyetemi Kórház egyik zárt irodájában lévő lezárt fém iratszekrényben és számítógépes adatbázisokban tárolják, amelyekhez belépési kód szükséges.

A vizsgáló felelős azért, hogy minden forrásdokumentum (pl. vizsgálati és/vagy egészségügyi feljegyzések) a vizsgálati protokollnak és a helyes klinikai gyakorlatnak megfelelően kell kitölteni és karbantartani, és a helyszínen elérhetők.

A tanulmány forrásdokumentumai közé tartoznak a kórházi feljegyzések, eljárási jelentések és adatgyűjtési űrlapok. Ezeket a dokumentumokat a CRF-ekbe történő adatbevitelhez használják fel.

Minden hagyományos óvintézkedést be kell tartani annak érdekében, hogy a dokumentumokat biztonságosan, bizalmas körülmények között tárolják. Az aláírt beleegyező nyilatkozaton kívül minden páciens mintájának és vizsgálati feljegyzésének azonossága kódolva lesz, és a számítógépes adatbázisok kódokat vesznek át a betegek neve helyett. Ezenkívül a számítógépes hozzáféréshez belépési kód szükséges.

Ha az alany bármilyen okból nem fejezi be a vizsgálatot, magyarázatot kell beírni az esetleírásba.

Az adatbeviteli/kezelési módszerek összhangban vannak a vizsgálati protokollal és a helyes klinikai gyakorlattal. Az összes tantárgy azonossága az egyes tanulmányi számok alapján történik. Az alanyok neve vagy egyéb azonosító adatai nem szerepelnek semmilyen vizsgálati adatfájlban vagy CRF-ben

14. Intézményi felülvizsgálat:

A helyszínt, a vizsgálót, a protokollt, a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot és minden egyéb vonatkozó dokumentumot a vizsgálathoz jóváhagyja:

A Corki Oktató Kórházak Corki Kutatási Etikai Bizottsága, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

A vizsgálat mindaddig nem kezdődik meg, amíg az IEC jóvá nem hagyja a protokollt és az alany beleegyezési űrlapját, valamint az alanyoknak szóló reklámokat, naplókat és utasításokat, ha vannak ilyenek. Az IEC jóváhagyását írásban dokumentálják a vizsgálónak.

15. Pénzügyi és biztosítási kötvény:

Ezt a tanulmányt a University College Cork Alimentary Pharmabiotic Centre szponzorálja, és a University College Cork humán kutatással kapcsolatos felelőssége fedezi.

16. Nemkívánatos és súlyos nemkívánatos események:

A betegek biztonsága érdekében a nemkívánatos eseményeket és a súlyos nemkívánatos eseményeket a vizsgálat során végig figyelemmel kísérik és rögzítik.

Minden egyes látogatás alkalmával az alanyokat megkérdezik az utolsó látogatás óta tapasztalt nemkívánatos eseményekről.

Minden jelentett nemkívánatos eseményt a COSTART5 szótár segítségével kódolnak, és dokumentálják az időtartamot, a súlyosságot, a vizsgálati kezeléshez való viszonyt, az alany kimenetelét és azt, hogy szükség volt-e valamilyen terápiára.