Transplante de microbiota fecal na síndrome do intestino irritável

1. Fundo

   A síndrome do intestino irritável (IBS) é um distúrbio gastrointestinal crônico, debilitante e funcional, com prevalência populacional estimada na Europa entre 10 -15% (Ford et al). Esses sintomas podem ser debilitantes e levar a uma redução significativa na qualidade de vida, principalmente nas pessoas mais gravemente afetadas.

   Alterações na função e composição da microbiota intestinal estão sendo cada vez mais implicadas como potenciais fatores etiológicos. (Collins e outros). Um dos indicadores mais fortes para esse conceito é o risco significativamente aumentado de desenvolver SII após um episódio de gastroenterite aguda. Estudos prospectivos demonstraram que entre 3-36% das infecções entéricas levam a novos sintomas persistentes da SII. (Gwee at al., Neal et al) Vários estudos demonstraram que a diversidade, a estabilidade e a atividade metabólica da microbiota intestinal são alteradas em pacientes com SII em comparação com indivíduos saudáveis ​​(Jeffrey et al). Embora uma assinatura microbiana distinta não tenha sido identificada para IBS, vários estudos mostraram uma composição microbiana intestinal enriquecida com Firmicutes juntamente com uma abundância reduzida de Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   O transplante microbiano fecal (FMT) provou ser um tratamento seguro, barato e eficaz para infecções recorrentes por Clostridium difficile, alcançando taxas de cura de até 90% em alguns estudos com um efeito colateral muito bom e perfil de eventos adversos (van. Nood e outros). Neste estudo, os pesquisadores desejam investigar se a restauração de perfis saudáveis ​​da microbiota intestinal, usando fezes de doadores saudáveis, levará a melhores resultados clínicos para pacientes com SII.

   O transplante autólogo de microbiota fecal usando reinfusão das próprias fezes dos participantes foi usado anteriormente como placebo em estudos usando FMT (Vrieze et al)

2. Design de estudo

   O desenho do estudo é um estudo prospectivo randomizado, controlado por placebo, que será realizado em um único local. O estudo envolverá quatro visitas no total durante um período de 8 semanas. A primeira visita será uma visita de triagem para avaliar a elegibilidade para o estudo. A visita dois será a visita de tratamento na qual os pacientes receberão o FMT usando fezes de um doador saudável ou placebo. Um transplante autólogo de microbiota fecal será usado como placebo neste estudo. As visitas de acompanhamento serão realizadas em 4 semanas e 8 semanas após o tratamento.

   Até 50 pacientes com IBS serão recrutados para o estudo. Todos os pacientes terão um diagnóstico estabelecido de SII de acordo com os critérios de Roma III. Os indivíduos serão recrutados da população de pacientes com SII atendidos no ambulatório de gastroenterologia de Cork. Os indivíduos serão designados aleatoriamente para o grupo de tratamento ou grupo de controle placebo.

3. Seleção de Doadores:

   As fezes dos doadores serão obtidas de doadores saudáveis. Os doadores serão entrevistados para garantir que estão de boa saúde e passarão por um questionário de triagem para identificar o potencial risco infeccioso que pode ser transferido pelas fezes. Certos critérios de exclusão serão aplicados e os doadores serão submetidos a testes de fezes e soro. O processo de doação é seguro para o doador (Bakken et al). Um indivíduo saudável selecionado com uma composição microbiana diversa será preferencialmente usado como candidato a doador, a menos que o receptor deseje ditar o uso de um doador designado.

   3.1 Critérios de Exclusão de Doadores

   Risco de agente infeccioso Vírus da imunodeficiência humana conhecido, hepatite B ou C. Exposição conhecida ao HIV ou hepatite viral Doença transmissível atual conhecida Fatores de estilo de vida de alto risco Fatores que aumentam o risco da doença de Creutzfeldt-Jakob. Comorbidades gastrointestinais História de doença inflamatória intestinal História de SII História de malignidade gastrointestinal ou polipose História de cirurgia gastrointestinal importante Fatores que podem afetar ou afetam a composição da microbiota intestinal. Antibióticos nos últimos 3 meses Principais medicamentos imunossupressores Drogas antineoplásicas sistêmicas Considerações adicionais específicas do destinatário Ingestão recente de um alérgeno potencial quando o destinatário tem uma alergia conhecida. Autoimunidade sistêmica Doenças atópicas Síndrome de dor crônica Obesidade.

   3.2 Teste de doadores

   Os seguintes testes de triagem serão realizados em todos os doadores potenciais:

   Teste de fezes Clostridium difficile por reação em cadeia da polimerase (PCR) PCR para Shigella, Salmonella, E.coli verotoxina, Campylobacter Cryptosporidium Ova e parasitas Testes sorológicos HIV, tipo 1 e 2 Hepatite A IgM Hepatite B antígeno de superfície, anticorpo core da hepatite B e hepatite B anticorpo de superfície.

   Hepatite C triagem do vírus da leucemia de células T humanas (HTLV) Rapid Plasma Reagin e anticorpo treponemal fluorescente absorvido.

4. Protocolo de procedimento FMT:

Os seguintes procedimentos devem ser seguidos em termos de preparação do doador e do receptor e na preparação e administração das fezes do doador.

1. Preparação do doador Pode usar laxante osmótico suave na noite anterior ao procedimento. Forneça a amostra de fezes na manhã do procedimento.
2. Preparação do receptor Preparação intestinal pré-colonoscopia padrão no dia anterior ao FMT.

3. Preparo das fezes Após a passagem das fezes pelo doador elas serão imediatamente transferidas para uma capela anaeróbica para serem processadas.

   As fezes serão diluídas e filtradas produzindo uma consistência de pasta líquida. As fezes líquidas serão então colocadas em um frasco anaeróbico e transferidas para o local de administração.

4. Administração de fezes. As fezes devem ser administradas o mais rápido possível após o preparo, no máximo 2 horas.

   O FMT será realizado por via endoscópica. Todos os pacientes serão submetidos a uma colonoscopia e as fezes líquidas serão infundidas através do endoscópio.

   Idealmente, todos os pacientes também terão uma infusão duodenal de fezes realizada por meio de uma esfogastrodoudenoscopia na mesma sessão. No entanto, se o paciente não consentir com isso, não será considerado uma violação do protocolo.

5. Procedimentos de estudo:

   O estudo será conduzido conforme descrito neste protocolo e de acordo com as Diretrizes do ICH sobre Boas Práticas Clínicas e a declaração de Helsinque [Apêndice A]. O consentimento informado será obtido antes de qualquer procedimento relacionado ao estudo ser realizado.

   5.1.1 Visita de Triagem (Visita 1)

   O objetivo do estudo e os procedimentos a serem realizados serão explicados a todos os possíveis sujeitos. Os indivíduos serão solicitados a ler a folha de informações do indivíduo e ler e assinar o formulário de consentimento informado, e receberão uma cópia assinada. As seguintes avaliações serão realizadas na Visita 1 Consentimento informado Demografia Histórico médico e medicamentoso Questionário Rome III Avaliação dos critérios de elegibilidade Sinais vitais Exame físico, peso corporal, altura e avaliação do IMC Questionário de frequência alimentar Pontuações de avaliação de sintomas de SII Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão Atividade física Índice Amostras de sangue Amostras de fezes

   Se o paciente atender aos critérios de elegibilidade, ele retornará em 28 dias para se submeter ao transplante de microbiota fecal.

   5.1.2 Visita de Tratamento (Visita 2)

   Na visita 2, os pacientes serão submetidos a transplante microbiano fecal. Antes do procedimento, todos os pacientes devem ser submetidos à preparação intestinal padrão. Na Visita 2, as seguintes avaliações serão realizadas em todos os pacientes antes da realização do FMT. Breve entrevista sobre as semanas anteriores Sinais vitais e exame físico. Avaliação de elegibilidade Consentimento informado para endoscopia.

   As fezes doadoras serão administradas ao paciente por via endoscópica. Todos os pacientes serão submetidos à colonoscopia e as fezes do doador serão infundidas através do colonoscópio. A decisão de realizar a infusão duodenal, bem como a infusão colônica, será ditada pela preferência do paciente. Se o paciente consentir, ele também será submetido a esfogastrodoudenoscopia e as fezes do doador serão infundidas através do gastroscópio no duodeno do paciente.

   Após o procedimento, a patente será gerenciada em recuperação de acordo com as diretrizes padrão de endoscopia.

   5.1.3 Visita 3 e 4 - Visitas de acompanhamento.

   Nas visitas 3 e 4 os pacientes passarão pela seguinte Entrevista sobre as semanas anteriores. Sinais vitais e exame físico incluindo IMC Medicação concomitante Monitoramento de eventos adversos Amostras de sangue para clínica e pesquisa. Amostra de fezes (coletada em casa antes da visita). Questionário de frequência alimentar Pontuações de avaliação de sintomas de SII Pergunta de avaliação global. Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão Índice Internacional de Atividade Física

   5.2 Remoção de sujeitos do estudo

   Os sujeitos serão retirados do estudo se o sujeito; Elege independentemente se retirar do estudo; Se ele/ela desenvolver qualquer condição que contrarie os critérios originais; Seja considerado em algum momento inadequado para continuar o estudo, a critério do investigador.

   5.3 Medicação Concomitante

   Os indivíduos serão questionados sobre seu histórico de medicação. Os detalhes de qualquer medicamento tomado serão registrados nas anotações do caso do paciente e no formulário de relatório do caso

   5.4 Avaliações finais

   Os sujeitos terão as seguintes avaliações de desfecho realizadas: avaliação das alterações do histórico médico e cirúrgico desde a linha de base/visitas de tratamento, gravidade da SII/pontuações de QOL, avaliação/análise de amostras fecais, análise de amostras de sangue, avaliação física, medicação concomitante e eventos adversos.

   Para garantir a segurança do sujeito, as seguintes avaliações serão realizadas durante o estudo: sinais vitais, monitoramento de eventos adversos, exame físico e avaliações laboratoriais

6. Coletas e análises de amostras biológicas:

6.1 Sangue

O sangue será coletado em cada visita para análise clínica hematológica e bioquímica e análise de citocinas.

Painéis de hematologia e bioquímica serão feitos de acordo com o padrão de atendimento - hemograma completo (incluindo hemoglobina, contagem de glóbulos brancos, contagem de plaquetas, hematócrito e contagem diferencial de glóbulos brancos), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), sódio, potássio, cloreto, uréia , creatinina, proteína, albumina, PCR, testes de função hepática e imunoglobulina quantitativa (IgA, Imunoglobulina G, IgM). Os participantes também terão exames de HIV, hepatite B, hepatite C, HTLV e sífilis realizados na visita 1. Esta análise será realizada nos laboratórios do Cork University Hospital (CUH). Todos os resultados laboratoriais serão revisados ​​e os relatórios assinados pelos investigadores e registrados no formulário de relatório de caso (CRF) do paciente.

Serão realizados sangues de pesquisa para análise sérica de marcadores imunes inflamatórios, incluindo citocinas, esses sangues serão processados ​​nos laboratórios do Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC).

6.2 Amostra Fecal

Amostras fecais serão coletadas em cada visita. O DNA bacteriano será extraído das amostras fecais de cada sujeito e a composição da microbiota determinada por sequenciamento de genes de ácido ribonucleico (RNA) ribossômico bacteriano amplificado, antes e após o transplante da microbiota fecal ser realizado. Amostras fecais também serão analisadas para partículas virais e estudos de fagomas realizados.

6.3 Coletas, armazenamento e análise de biópsia/tecido intestinal

Se o paciente consentir, durante a endoscopia no momento do FMT, será realizada uma biópsia do tecido intestinal. As amostras de tecido serão coletadas em meio de cultura e armazenadas a 4 0C até serem entregues ao laboratório em UCC. A análise da composição da microbiota será realizada por pirosequenciamento direto de 20.000-40.000 amplicons do gene 16S rRNA por indivíduo (Pubmed: 20571116). A geração e análise de sequências realizadas pela equipe de bioinformática da UCC determinarão a composição da microbiota dos indivíduos.

6.4 Análises

As análises de todas as amostras coletadas serão realizadas nos laboratórios do CUH e/ou UCC/Teagasc. Em algumas ocasiões, as análises podem ser feitas em colaboração com terceiros fora da UCC, incluindo empresas farmacêuticas, que podem exigir o envio de amostras para esta organização. Essas amostras serão codificadas e identificadas apenas usando números identificadores de amostra anônimos. Além disso, as amostras podem ser armazenadas e usadas para análise em estudos futuros. Novamente, as amostras serão codificadas e identificadas apenas usando números identificadores de amostra anônimos.

7 .Estatística e Potencialização de Estudos:

Prevê-se uma taxa de resposta ao placebo de 40% nesta população de estudo. O estudo terá poder adequado para detectar benefício adicional de pelo menos 15% no grupo de tratamento em comparação com o placebo.

Os objetivos primários e secundários serão analisados ​​usando técnicas estatísticas paramétricas e não paramétricas padrão para testar a eficácia do FMT. O objetivo exploratório será avaliado usando análise bioestatística sofisticada para identificar um perfil de microbiota que prediz a resposta ao FMT.

8. Mudanças na condução do estudo ou análises planejadas:

Com exceção de situações de emergência, qualquer alteração significativa no protocolo (isto é, uma que afete a segurança dos participantes, o escopo da investigação, a qualidade científica do estudo) não será implementada até que o Comitê de Ética Independente (IEC) tenha revisou, aprovou e documentou a alteração do protocolo por escrito. Alterações incluem alterações no investigador e investigadores ou endereço do site, etc.

Quando uma mudança é feita para eliminar ou reduzir o risco para os participantes, ela pode ser implementada antes da revisão e aprovação do IEC. O investigador deve notificar a IEC da referida alteração por escrito no prazo de 5 dias úteis após a implementação.

Em caso de emergência, o investigador deve instituir quaisquer procedimentos médicos considerados apropriados, no entanto, todos esses procedimentos (menores ou não significativos), mudanças (por exemplo, Estatístico, erros tipográficos, erros ortográficos, etc) não serão feitos até que tal alteração seja revisada e aprovada pelo Comitê de Ética Independente e um memorando comunicando a alteração seja fornecido pelo investigador.

9. Obrigação do investigador:

O estudo será conduzido de acordo com o Código de Boas Práticas Clínicas 21 aplicável dos Regulamentos Federais 50, 56 e 312; Conferência Internacional de Harmonização (ICH) Boas práticas clínicas publicadas no Registro Federal; 9 de maio de 97 (volume 62, número 90, fls. 25691-25709).

O investigador executará ou supervisionará diretamente o desempenho de todos os serviços aqui descritos, ou incidentais aos descritos aqui, de acordo com os mais altos padrões da prática de pesquisa médica e clínica. A delegação de qualquer responsabilidade do estudo será documentada por escrito.

É responsabilidade do investigador e de qualquer coinvestigador entender e seguir o protocolo e garantir que todos os membros da equipe assistente também entendam e sigam o protocolo.

10. Publicidade:

Todos os anúncios de assuntos, seja em publicações profissionais ou de consumo, rádio, televisão ou qualquer outro meio, serão aprovados pelo Comitê de Ética Independente antes do início.

11. Revisão institucional:

O local, investigador, protocolo, formulário de consentimento informado e quaisquer outros documentos pertinentes para este estudo serão aprovados por:

Cork Research Ethics Committee dos Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

O estudo não começará até que o IEC tenha aprovado o protocolo e o formulário de consentimento do sujeito junto com quaisquer anúncios, diários e instruções para os sujeitos, se aplicável. A aprovação do IEC será documentada por escrito ao investigador.

12. Consentimento do sujeito:

A aprovação do Comitê de Ética Independente do consentimento informado por escrito será obtida antes de seu uso.

Este formulário de consentimento cumprirá todos os regulamentos que regem a proteção de seres humanos.

Cada sujeito assinará e datará um formulário de consentimento informado para servir como participante do estudo. Uma cópia assinada do formulário de consentimento será dada ao sujeito e uma cópia assinada será retida pelo investigador nas anotações do caso do paciente.

Os sujeitos podem desistir da participação no estudo a qualquer momento sem prejuízo. Além disso, o investigador pode retirar os participantes do estudo se for do interesse dos participantes. O motivo da retirada do sujeito do estudo será documentado nas notas do caso do sujeito.

13. Coleta de Dados:

Todos os dados coletados serão inseridos no formulário de relato de caso e banco de dados do computador, serão tratados e armazenados com segurança em condições confidenciais. Os registros do estudo serão armazenados em um arquivo de metal trancado em um escritório trancado no Cork University Hospital e em bancos de dados de computador, que exigem código de entrada.

O investigador tem a responsabilidade de garantir que todos os documentos de origem (ou seja, estudo e/ou registros médicos) são preenchidos e mantidos de acordo com o protocolo do estudo e as Boas Práticas Clínicas e estão disponíveis no site.

Os documentos de origem para este estudo incluirão registros hospitalares e relatórios de procedimentos e formulários de coleta de dados. Esses documentos serão utilizados para inserir dados nos CRFs.

Todas as precauções convencionais serão mantidas para garantir que os documentos sejam armazenados com segurança e em condições confidenciais. A identidade de todas as amostras de pacientes e registros de estudo, exceto o consentimento assinado, será codificada e os bancos de dados de computador adotarão códigos em vez de nomes de pacientes. Além disso, o acesso ao computador exigirá código de entrada.

Se, por qualquer motivo, o sujeito não concluir o estudo, uma explicação será inserida nas notas do caso.

Os métodos de entrada/gerenciamento de dados estarão de acordo com o protocolo do estudo e as Boas Práticas Clínicas. A identidade de todos os sujeitos do estudo será por números de estudo individuais. O nome ou quaisquer outros detalhes de identificação dos sujeitos não serão incluídos em nenhum arquivo eletrônico de dados do estudo ou CRF

14. Revisão institucional:

O local, investigador, protocolo, formulário de consentimento informado e quaisquer outros documentos pertinentes para este estudo serão aprovados por:

Cork Research Ethics Committee dos Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

O estudo não começará até que o IEC tenha aprovado o protocolo e o formulário de consentimento do sujeito junto com quaisquer anúncios, diários e instruções para os sujeitos, se aplicável. A aprovação do IEC será documentada por escrito ao investigador.

15. Apólice de Finanças e Seguros:

Este estudo está sendo patrocinado pelo Alimentary Pharmabiotic Center, University College Cork, e será indenizado pela cobertura de responsabilidade da University College Cork para pesquisa em humanos.

16. Eventos adversos graves e adversos:

Eventos adversos e eventos adversos graves serão monitorados e registrados ao longo do estudo para garantir a segurança do paciente.

Em cada visita, os indivíduos serão questionados sobre quaisquer eventos adversos que possam ter experimentado desde a última visita.

Todos os eventos adversos (EAs) relatados serão codificados usando o dicionário COSTART5 e listados documentando a duração, a gravidade, a relação com o tratamento do estudo, o resultado do sujeito e se alguma terapia foi necessária.