Fekal mikrobiotatransplantasjon ved irritabel tarmsyndrom

1. Bakgrunn

   Irritabel tarmsyndrom (IBS) er en kronisk, svekkende, funksjonell gastrointestinal lidelse med estimert befolkningsutbredelse i Europa mellom 10-15 % (Ford et al.). Disse symptomene kan være invalidiserende og føre til en betydelig reduksjon i livskvalitet, spesielt hos de som er mer alvorlig rammet.

   Endringer i funksjon og sammensetning av tarmmikrobiota blir i økende grad involvert som potensielle etiologiske faktorer. (Collins et al.). En av de sterkeste indikatorene for dette konseptet er den betydelig økte risikoen for å utvikle IBS etter en episode med akutt gastroenteritt. Prospektive studier har vist at mellom 3-36 % av enteriske infeksjoner fører til nye, vedvarende IBS-symptomer. (Gwee et al., Neal et al.) En rekke studier har vist at mangfoldet, stabiliteten og metabolske aktiviteten til tarmmikrobiotaen er endret hos IBS-pasienter sammenlignet med friske individer (Jeffrey et al). Selv om en distinkt mikrobiell signatur ikke er identifisert for IBS, har flere studier vist en tarmmikrobiell sammensetning beriket med Firmicutes sammen med en redusert forekomst av Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   Fekal mikrobiell transplantasjon (FMT) har vist seg å være en trygg, rimelig og effektiv behandling for tilbakevendende Clostridium difficile-infeksjon, og oppnår opptil 90 % helbredelsesrate i noen studier med en meget god bivirknings- og bivirkningsprofil (van. Nood et al.). I denne studien ønsker etterforskerne å undersøke om gjenoppretting av sunne tarmmikrobiotaprofiler, ved bruk av avføring fra friske givere, vil føre til forbedrede kliniske resultater for pasienter med IBS.

   Autolog fekal mikrobiotatransplantasjon ved bruk av re-infusjon av deltakernes egen avføring har tidligere blitt brukt som placebo i studier med FMT (Vrieze et al.)

2. Studere design

   Utformingen av studien er en prospektiv randomisert, placebokontrollert studie som vil bli utført på ett enkelt sted. Studien vil innebære fire besøk totalt over en 8 ukers periode. Det første besøket vil være et screeningbesøk for å vurdere kvalifisering for studien. Besøk to vil være behandlingsbesøket der pasienter vil motta FMT ved bruk av avføring fra en frisk donor eller placebo. En autolog fekal mikrobiotatransplantasjon vil bli brukt som placebo i denne studien. Oppfølgingsbesøk vil bli utført 4 uker og 8 uker etter behandlingen.

   Opptil 50 pasienter med IBS vil bli rekruttert til studien. Alle pasienter vil ha en etablert diagnose av IBS i henhold til Roma III-kriteriene. Emner vil bli rekruttert fra populasjonen av IBS-pasienter som går polikliniske pasienter i Cork gastroenterology. Forsøkspersoner vil bli tilfeldig tildelt enten behandlingsgruppen eller placebokontrollgruppen.

3. Donorvalg:

   Donoravføring vil bli hentet fra friske givere. Donorene vil bli intervjuet for å sikre at de har god helse og vil gjennomgå et spørreskjema for screening for å identifisere potensiell smittsom risiko som kan overføres med avføring. Visse eksklusjonskriterier vil gjelde og donorer vil gjennomgå testing av avføring og serum. Donasjonsprosessen er trygg for giveren (Bakken et al). Et utvalgt friskt individ med en mangfoldig mikrobiell sammensetning vil fortrinnsvis bli brukt som donorkandidat med mindre mottakerens ønsker tilsier bruk av en utpekt donor.

   3.1 Utelukkelseskriterier for givere

   Risiko for smittestoff Kjent Humant immunsviktvirus, hepatitt B eller C. Kjent eksponering for HIV eller viral hepatitt Kjent nåværende smittsom sykdom Høyrisiko livsstilsfaktorer Faktorer som øker risikoen for Creutzfeldt-Jakobs sykdom. Gastrointestinale komorbiditeter Anamnese med inflammatorisk tarmsykdom Anamnese med IBS Anamnese med gastrointestinal malignitet eller polypose Anamnese med større gastrointestinal kirurgi Faktorar som kan eller gjer påverkar samansetjinga av intestinal mikrobiota. Antibiotika innen de foregående 3 måneder Store immunsuppressive medikamenter Systemiske anti-neoplastiske legemidler Ytterligere mottakerspesifikke hensyn Nylig inntak av et potensielt allergen der mottaker har kjent allergi. Systemisk autoimmunitet Atopiske sykdommer Kronisk smertesyndrom Overvekt.

   3.2 Donortesting

   Følgende screeningtester vil bli utført på alle potensielle givere:

   Avføringstesting Clostridium difficile ved polymerasekjedereaksjon (PCR) PCR for Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova og parasitter Serologisk testing HIV, type 1 og 2 Hepatitt A IgM Hepatitt B overflateantigen, hepatitt B kjerneantistoff og hepatitt B overflateantistoff.

   Hepatitt C screening human T-cell leukemi virus (HTLV) Rapid Plasma Reagin og fluorescerende treponemal antistoff absorbert.

4. FMT prosedyreprotokoll:

Følgende prosedyrer bør følges når det gjelder klargjøring av donor og mottaker og i klargjøring og administrering av donoravføring.

1. Donorforberedelse Kan bruke skånsomt osmotisk avføringsmiddel natten før prosedyren. Gi avføringsprøven på morgenen av prosedyren.
2. Mottakerforberedelse Standard tarmforberedelse før koloskopi dagen før FMT.

3. Klargjøring av avføring Etter at donoren har passert avføringen, vil den umiddelbart bli overført til en anaerob hette for å behandles.

   Avføringen vil bli fortynnet og filtrert for å gi en flytende slurry-konsistens. Den flytende avføringen vil deretter plasseres i en anaerob flaske og overføres til administreringsstedet.

4. Avføringsadministrasjon. Avføringen bør administreres så snart som mulig etter at den er klargjort, maksimalt 2 timer.

   FMT vil bli utført endoskopisk. Alle pasienter vil gjennomgå en koloskopi og den flytende avføringen vil bli infundert gjennom endoskopet.

   Ideelt sett vil alle pasienter også få en duodenal infusjon av avføring utført via en øsfogastrodoudenoskopi på samme sesjon. Men hvis pasienten ikke samtykker til dette, vil det ikke bli ansett som et protokollbrudd.

5. Studieprosedyrer:

   Studien vil bli utført som skissert i denne protokollen og i samsvar med ICHs retningslinjer for god klinisk praksis og Helsinki-erklæringen [vedlegg A]. Informert samtykke vil bli innhentet før eventuelle studierelaterte prosedyrer iverksettes.

   5.1.1 Screeningbesøk (besøk 1)

   Målet med studien og prosedyrene som skal gjennomføres vil bli forklart for alle potensielle fag. Deltakerne vil da bli bedt om å lese emneinformasjonsarket og lese og signere skjemaet for informert samtykke, og vil motta en signert kopi. Følgende vurderinger vil bli utført ved besøk 1 Informert samtykke Demografi Medisinsk og medikamenthistorie Roma III spørreskjema Evaluering av kvalifikasjonskriterier Vitale tegn Fysisk undersøkelse, kroppsvekt, høyde og BMI-vurdering Spørreskjema for matfrekvens IBS-symptomvurderingsscore Sykehusangst og depresjonsskala Internasjonal Fysisk aktivitet Indeks Blodprøver Avføringsprøver

   Hvis pasienten oppfyller kvalifikasjonskriteriene, vil de returnere innen 28 dager for å gjennomgå fekal mikrobiotatransplantasjon.

   5.1.2 Behandlingsbesøk (besøk 2)

   Ved besøk 2 vil pasientene gjennomgå avføringsmikrobiell transplantasjon. Før prosedyren skal alle pasienter gjennomgå standard tarmforberedelse. Ved besøk 2 vil følgende vurderinger bli utført på alle pasienter før FMT utføres Kort intervju om de foregående ukene Vitale tegn og fysisk undersøkelse. Kvalifikasjonsvurdering Informert samtykke til endoskopi.

   Donoravføringen vil bli administrert til pasienten endoskopisk. Alle pasienter vil gjennomgå koloskopi og donoravføringen vil bli infundert gjennom koloskopet. Beslutning om å utføre duodenal infusjon så vel som koloninfusjon vil bli diktert av pasientens preferanser. Hvis pasienten samtykker, vil de også gjennomgå øsfogastrodoudenoskopi og donoravføring vil bli infundert gjennom gastroskopet inn i pasientens tolvfingertarm.

   Etter prosedyren vil patentet bli behandlet i utvinning i henhold til standard retningslinjer for endoskopi.

   5.1.3 Besøk 3 og 4 - Oppfølgingsbesøk.

   Ved besøk 3 og 4 vil pasientene gjennomgå følgende intervju om de foregående ukene. Vitale tegn og fysisk undersøkelse inkl. BMI Samtidig medisinering Bivirkningsovervåking Blodprøver for klinisk og forskning. Avføringsprøve (samlet hjemme før besøk). Spørreskjema for matfrekvens IBS-symptomvurderingsscore Globalt vurderingsspørsmål. Hospital Anxiety and Depression Scale International Physical Activity Index

   5.2 Fjerning av emner fra studien

   Emner vil bli trukket fra studiet dersom emnet; Velger selvstendig å trekke seg fra studiet; Hvis han/hun utvikler en tilstand som strider mot de opprinnelige kriteriene; Anses på ethvert tidspunkt å være uegnet til å fortsette studien, etter etterforskerens skjønn.

   5.3 Samtidig medisinering

   Forsøkspersonene vil bli avhørt om deres medisinhistorie. Detaljene om eventuelle medisiner som tas, vil bli registrert i pasientens saksnotater og saksrapportskjema

   5.4 Endepunktvurderinger

   Forsøkspersonene vil få utført følgende endepunktsvurderinger: vurdering av endringer i medisinsk og kirurgisk historie siden baseline/behandlingsbesøk, IBS-alvorlighets-/QOL-score, avføringsprøvevurdering/analyse, blodprøveanalyse, fysisk vurdering, samtidig medisinering og uønskede hendelser.

   For å sikre fagets sikkerhet vil følgende evalueringer bli utført under studien: vitale tegn, overvåking av uønskede hendelser, fysisk undersøkelse og laboratorievurderinger

6. Biologisk prøvesamling og analyse:

6.1 Blod

Blod vil bli samlet ved hvert besøk for klinisk hematologisk og biokjemisk analyse og cytokinanalyse.

Hematologi- og biokjemipaneler vil bli utført i henhold til standarden for en pleie - Full blodtelling (inkludert hemoglobin, antall hvite blodlegemer, antall blodplater, hematokritt og differensialt antall hvite blodlegemer), erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR), natrium, kalium, klorid, urea , kreatinin, protein, albumin, crp, leverfunksjonstester og kvantitativt immunglobulin (IgA, Immunoglobulin G, IgM). Deltakerne vil også få utført HIV, hepatitt B, hepatitt C, HTLV og syfilis screening ved besøk 1. Denne analysen vil bli utført ved Cork University Hospital (CUH) laboratorier. Alle laboratorieresultater vil bli gjennomgått og rapporter signert etterforskerne og registrert i pasientens case repot form (CRF).

Forskningsblod for serumanalyse av inflammatoriske immunmarkører inkludert cytokiner vil bli utført, disse blodene vil bli behandlet i laboratoriene til Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork(UCC).

6.2 Avføringsprøve

Avføringsprøver vil bli samlet inn ved hvert besøk. Bakterie-DNA vil bli ekstrahert fra avføringsprøvene til hvert individ og sammensetningen av mikrobiotaen bestemmes ved sekvensering av amplifiserte bakterielle ribosomale ribonukleinsyre (RNA) gener, før og etter at transplantasjonen av fekal mikrobiota er utført. Avføringsprøver vil også bli analysert for viruspartikler og fagomstudier utført.

6.3 Biopsi/innsamling av tarmvev, lagring og analyse

Hvis pasienten samtykker, vil det under endoskopi ved tidspunktet for FMT bli utført en biopsi av tarmvev. Vevsprøvene vil bli samlet i kulturmedium og lagret ved 4 0C til de leveres til laboratoriet i UCC. Mikrobiotasammensetningsanalyse vil bli utført ved direkte pyrosekvensering av 20 000-40 000 16S rRNA-genamplikoner per individ (Pubmed: 20571116). Sekvensgenerering og analyse utført av UCCs bioinformatikkteam vil bestemme sammensetningen av mikrobiotaen til individer.

6.4 Analyser

Analyser av alle innsamlede prøver vil bli utført i CUH- og/eller UCC/Teagasc-laboratoriene. I noen tilfeller kan analysene gjøres i samarbeid med en tredjepart utenfor UCC, inkludert farmasøytiske selskaper, som kan kreve at prøver sendes til denne organisasjonen. Disse prøvene vil bare bli kodet og identifisert ved å bruke anonymiserte prøveidentifikasjonsnumre. I tillegg kan prøver lagres og brukes til analyse i fremtidige studier. Igjen vil prøver bare bli kodet og identifisert ved å bruke anonymiserte prøveidentifikasjonsnumre.

7 .Statistikk og studiedrift:

En placebo-responsrate på 40 % er spådd i denne studiepopulasjonen. Studien vil være egnet for å oppdage ytterligere fordeler på minst 15 % i behandlingsgruppen sammenlignet med placebo.

De primære og sekundære målene vil bli analysert ved bruk av standard parametriske og ikke-parametriske statistiske teknikker for å teste effektiviteten til FMT. Det utforskende målet vil bli vurdert ved hjelp av sofistikert biostatistisk analyse for å identifisere en mikrobiotaprofil som forutsier respons på FMT.

8. Endringer i gjennomføringen av studien eller planlagte analyser:

Med unntak av nødsituasjoner, vil enhver vesentlig endring i protokollen (dvs. en som påvirker sikkerheten til forsøkspersonene, omfanget av undersøkelsen, den vitenskapelige kvaliteten på studien) ikke implementeres før den uavhengige etiske komiteen (IEC) har gjennomgått, godkjent og dokumentert protokollendringen skriftlig. Endringer inkluderer endringer i etterforskeren og etterforskerne eller stedets adresse osv.

Når en endring gjøres for å eliminere eller redusere risikoen for forsøkspersoner, kan den implementeres før gjennomgang og godkjenning av IEC. Etterforskeren skal varsle IEC skriftlig om endringen innen 5 virkedager etter implementering.

I en nødsituasjon skal etterforskeren iverksette alle medisinske prosedyrer som anses hensiktsmessige, men alle slike prosedyrer (mindre eller uvesentlige), endres (f.eks. Statistiker, typografiske feil, stavefeil osv.) vil ikke bli gjort før nevnte endring er gjennomgått og godkjent av den uavhengige etiske komiteen og et notat som kommuniserer endringen er levert av etterforskeren.

9. Etterforskerens plikt:

Studien vil bli utført i samsvar med gjeldende Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 og 312; International Conference of Harmonization (ICH) God klinisk praksis publisert i det føderale registeret; 9. mai 97 (bind 62, nummer 90, side 25691-25709).

Etterforskeren vil utføre eller direkte overvåke utførelsen av alle tjenestene som er beskrevet her, eller tilfeldig til de som er beskrevet her, i samsvar med de høyeste standardene for medisinsk og klinisk forskningspraksis. Delegering av eventuelt studieansvar vil bli dokumentert skriftlig.

Det er etterforskerens og eventuelle medetterforskers ansvar å forstå og følge protokollen, og sørge for at alle medlemmer av det assisterende personalet også forstår og følger protokollen.

10. Annonsering:

Alle annonser for emner, enten i profesjonelle publikasjoner eller forbrukerpublikasjoner, radio, fjernsyn eller på andre måter, vil godkjennes av den uavhengige etiske komiteen før oppstart.

11. Institusjonell gjennomgang:

Nettstedet, etterforskeren, protokollen, skjemaet for informert samtykke og eventuelle andre relevante dokumenter for denne studien vil bli godkjent av:

Cork Research Ethics Committee ved Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studien vil ikke begynne før IEC har godkjent protokollen og samtykkeskjemaet for forsøkspersonen sammen med eventuelle annonser, dagbøker og instruksjoner til forsøkspersonene, hvis aktuelt. IEC-godkjenningen vil bli dokumentert skriftlig til etterforskeren.

12. Subjektsamtykke:

Den uavhengige etiske komiteens godkjenning av det skriftlige informerte samtykket vil bli innhentet før det tas i bruk.

Dette samtykkeskjemaet vil være i samsvar med alle forskrifter som regulerer beskyttelse av mennesker.

Hvert forsøksperson vil signere og datere et informert samtykkeskjema for å tjene som deltaker i studien. En signert kopi av samtykkeerklæringen vil bli gitt til forsøkspersonen og en signert kopi vil bli oppbevart av utrederen i pasientens saksnotater.

Forsøkspersoner kan trekke seg fra deltakelsen i studien når som helst uten skade. I tillegg kan etterforskeren trekke forsøkspersoner fra studien hvis det er i forsøkspersonenes beste. Årsaken til at faget trekker seg fra studiet vil bli dokumentert i fagets saksnotater.

13. Datainnsamling:

Alle data som samles inn vil bli lagt inn i fagets saksrapportskjema og datamaskindatabase, de vil bli håndtert og lagret trygt under konfidensielle forhold. Studieposter vil bli lagret i et låst metallarkivskap på et låst kontor i Cork University Hospital og i datadatabaser, som krever inngangskode.

Etterforskeren har ansvaret for å sikre at alle kildedokumenter (dvs. studie- og/eller medisinske journaler) fullføres og vedlikeholdes i henhold til studieprotokollen og god klinisk praksis og er tilgjengelig på stedet.

Kildedokumenter for denne studien vil inkludere sykehusjournaler og prosedyrerapporter og datainnsamlingsskjemaer. Disse dokumentene vil bli brukt til å legge inn data på CRF-ene.

Alle konvensjonelle forholdsregler vil bli opprettholdt for å sikre at dokumenter lagres trygt under konfidensielle forhold. Identiteten til alle pasienters prøver og studieregistreringer bortsett fra det signerte samtykket vil bli kodet og datadatabaser vil ta i bruk koder i stedet for pasientnavn. I tillegg vil datamaskintilgang kreve inngangskode.

Dersom forsøkspersonen av en eller annen grunn ikke fullfører studien, vil det bli ført en forklaring på saksnotatene.

Dataregistrering/håndteringsmetoder vil være i samsvar med studieprotokollen og god klinisk praksis. Identiteten til alle studieemnene vil være ved individuelle studienummer. Navnet eller andre identifiserende detaljer om forsøkspersonene vil ikke bli inkludert i noen elektroniske studiedatafiler eller CRF

14. Institusjonell gjennomgang:

Nettstedet, etterforskeren, protokollen, skjemaet for informert samtykke og eventuelle andre relevante dokumenter for denne studien vil bli godkjent av:

Cork Research Ethics Committee ved Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studien vil ikke begynne før IEC har godkjent protokollen og samtykkeskjemaet for forsøkspersonen sammen med eventuelle annonser, dagbøker og instruksjoner til forsøkspersonene, hvis aktuelt. IEC-godkjenningen vil bli dokumentert skriftlig til etterforskeren.

15. Finans- og forsikringspolise:

Denne studien er sponset av Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, og vil bli skadesløs av University College Corks ansvarsdekning for menneskelig forskning.

16. Uønskede og alvorlige bivirkninger:

Uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger vil bli overvåket og registrert gjennom hele studien for å sikre pasientsikkerhet.

Ved hvert besøk vil forsøkspersonene bli spurt om eventuelle uønskede hendelser de kan ha opplevd siden siste besøk.

Alle rapporterte bivirkninger vil bli kodet ved hjelp av COSTART5-ordboken og oppført som dokumenterer varighet, alvorlighetsgrad, forhold til studiebehandlingen, utfall av forsøkspersonen og om noen terapi var nødvendig.