Transplantation av fekal mikrobiota vid Irritabel tarm

1. Bakgrund

   Irritable bowel syndrome (IBS) är en kronisk, försvagande, funktionell gastrointestinal sjukdom med en uppskattad befolkningsprevalens i Europa mellan 10-15 % (Ford et al). Dessa symtom kan vara försvagande och leda till en betydande minskning av livskvaliteten, särskilt hos de svårare drabbade.

   Förändringar i funktionen och sammansättningen av tarmmikrobiotan blir alltmer inblandade som potentiella etiologiska faktorer. (Collins et al). En av de starkaste indikatorerna för detta koncept är den avsevärt ökade risken att utveckla IBS efter en episod av akut gastroenterit. Prospektiva studier har visat att mellan 3-36 % av tarminfektioner leder till nya, ihållande IBS-symtom. (Gwee et al., Neal et al) Ett antal studier har visat att mångfalden, stabiliteten och metaboliska aktiviteten hos tarmmikrobiotan förändras hos IBS-patienter jämfört med friska individer (Jeffrey et al). Även om en distinkt mikrobiell signatur inte har identifierats för IBS, har flera studier visat en tarmmikrobiell sammansättning berikad med Firmicutes tillsammans med ett minskat överflöd av Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   Fekal mikrobiell transplantation (FMT) har visat sig vara en säker, billig och effektiv behandling för återkommande Clostridium difficile-infektion som uppnår upp till 90 % botningsgrad i vissa studier med en mycket god biverknings- och biverkningsprofil (van. Nood et al.). I denna studie vill utredarna undersöka om återställande av friska tarmmikrobiotaprofiler, med avföring från friska donatorer, kommer att leda till förbättrade kliniska resultat för patienter med IBS.

   Autolog fekal mikrobiotatransplantation med återinfusion av deltagarnas egen avföring har tidigare använts som placebo i studier med FMT (Vrieze et al)

2. Studera design

   Designen av studien är en prospektiv randomiserad, placebokontrollerad studie som kommer att genomföras på en enda plats. Studien kommer att omfatta fyra besök totalt under en 8 veckors period. Det första besöket kommer att vara ett screeningbesök för att bedöma lämpligheten för studien. Besök två kommer att vara behandlingsbesöket där patienter kommer att få FMT med avföring från en frisk donator eller placebo. En autolog fekal mikrobiotatransplantation kommer att användas som placebo i denna studie. Uppföljningsbesök kommer att göras 4 veckor och 8 veckor efter behandlingen.

   Upp till 50 patienter med IBS kommer att rekryteras till studien. Alla patienter kommer att ha en fastställd diagnos av IBS enligt Rom III-kriterierna. Försökspersoner kommer att rekryteras från populationen av IBS-patienter som går på Cork gastroenterology polikliniska patienter. Försökspersonerna kommer att slumpmässigt tilldelas antingen behandlingsgruppen eller placebokontrollgruppen.

3. Val av donator:

   Donatoravföring kommer att erhållas från friska donatorer. Givarna kommer att intervjuas för att säkerställa att de är vid god hälsa och kommer att genomgå ett screeningformulär för att identifiera potentiella smittsamma risker som kan överföras av avföring. Vissa uteslutningskriterier kommer att gälla och donatorer kommer att genomgå testning av avföring och serum. Donationsprocessen är säker för givaren (Bakken et al). En utvald frisk individ med en varierad mikrobiell sammansättning kommer företrädesvis att användas som donatorkandidat om inte mottagarens önskemål dikterar användningen av en utsedd donator.

   3.1 Uteslutningskriterier för givare

   Risk för smittämne Känt Humant immunbristvirus, hepatit B eller C. Känd exponering för HIV eller viral hepatit Känd aktuell smittsam sjukdom Högrisk livsstilsfaktorer Faktorer som ökar risken för Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. Gastrointestinala komorbiditeter Historik av inflammatorisk tarmsjukdom Historik av IBS Historik av gastrointestinal malignitet eller polypos Historik av större gastrointestinala kirurgiska ingrepp Faktorer som kan eller påverkar sammansättningen av tarmmikrobiotan. Antibiotika under de föregående 3 månaderna Större immunsuppressiva läkemedel Systemiska antineoplastiska läkemedel Ytterligare mottagarespecifika överväganden Nyligen intag av ett potentiellt allergen där mottagaren har en känd allergi. Systemisk autoimmunitet Atopiska sjukdomar Kroniskt smärtsyndrom Fetma.

   3.2 Donatortestning

   Följande screeningtester kommer att utföras på alla potentiella donatorer:

   Avföringstestning Clostridium difficile genom polymeraskedjereaktion (PCR) PCR för Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova och parasiter Serologisk testning HIV, typ 1 och 2 Hepatit A IgM Hepatit B ytantigen, hepatit B kärnantikropp och hepatit B ytantikropp.

   Hepatit C screening humant T-cell leukemi virus (HTLV) Rapid Plasma Reagin och fluorescerande treponemal antikropp absorberas.

4. FMT-procedurprotokoll:

Följande procedurer bör följas när det gäller förberedelse av donator och mottagare och vid beredning och administrering av donatoravföringen.

1. Donator Preparation Kan använda skonsamt osmotiskt laxermedel kvällen före proceduren. Tillhandahåll avföringsprovet på morgonen för proceduren.
2. Mottagarens förberedelse Standard för koloskopi tarmförberedelser dagen före FMT.

3. Förberedelse av avföring Efter passage av avföringen av donatorn kommer den omedelbart att överföras till en anaerob huva för att bearbetas.

   Avföringen kommer att spädas ut och filtreras för att ge en flytande slurrykonsistens. Den flytande avföringen kommer sedan att placeras i en anaerob flaska och överföras till administreringsstället.

4. Palladministration. Avföringen bör administreras så snart som möjligt efter det att den har förberetts, högst 2 timmar.

   FMT kommer att utföras endoskopiskt. Alla patienter kommer att genomgå en koloskopi och den flytande avföringen kommer att infunderas genom endoskopet.

   Helst kommer alla patienter också att få en duodenal infusion av avföring utförd via en esfogastrodoudenoskopi vid samma session. Men om patienten inte samtycker till detta kommer det inte att betraktas som ett protokollbrott.

5. Studieprocedurer:

   Studien kommer att genomföras enligt beskrivningen i detta protokoll och i enlighet med ICH:s riktlinjer för god klinisk praxis och Helsingforsdeklarationen [Bilaga A]. Informerat samtycke kommer att erhållas innan några studierelaterade procedurer genomförs.

   5.1.1 Screeningbesök (besök 1)

   Syftet med studien och de procedurer som ska genomföras kommer att förklaras för alla potentiella försökspersoner. Försökspersonerna kommer sedan att uppmanas att läsa ämnesinformationsbladet och läsa och underteckna formuläret för informerat samtycke, och kommer att få en undertecknad kopia. Följande bedömningar kommer att utföras vid besök 1 Informerat samtycke Demografi Medicinsk historia och medicinhistoria Rom III frågeformulär Utvärdering av behörighetskriterier Vitaltecken Fysisk undersökning, kroppsvikt, längd och BMI-bedömning Matfrekvensenkät IBS-symptombedömningspoäng Sjukhusångest och depression Skala Internationell Fysisk aktivitet Index Blodprover Avföringsprover

   Om patienten uppfyller behörighetskriterierna kommer de att återvända inom 28 dagar för att genomgå fekal mikrobiotatransplantation.

   5.1.2 Behandlingsbesök (besök 2)

   Vid besök 2 kommer patienterna att genomgå fekal mikrobiell transplantation. Före proceduren ska alla patienter genomgå standardtarmförberedelser. Vid besök 2 kommer följande bedömningar att göras på alla patienter innan FMT utförs Kort intervju om föregående veckor Vitala tecken och fysisk undersökning. Behörighetsbedömning Informerat samtycke för endoskopi.

   Donatoravföringen kommer att administreras till patienten endoskopiskt. Alla patienter kommer att genomgå koloskopi och donatoravföringen kommer att infunderas genom koloskopet. Beslut om att utföra duodenal infusion såväl som koloninfusion kommer att dikteras av patientens preferenser. Om patienten samtycker kommer de också att genomgå esfoggastrodoudenoskopi och donatoravföring kommer att infunderas genom gastroskopet i patientens tolvfingertarm.

   Efter proceduren kommer patentet att hanteras under återhämtning enligt standardriktlinjer för endoskopi.

   5.1.3 Besök 3 och 4 - Uppföljningsbesök.

   Vid besök 3 och 4 kommer patienterna att genomgå följande intervju om de föregående veckorna. Vitala tecken och fysisk undersökning inkl BMI Samtidig medicinering Biverkningsövervakning Blodprover för klinisk och forskning. Avföringsprov (samlas hemma före besöket). Frågeformulär för matfrekvens IBS-symptombedömningar Global bedömningsfråga. Hospital Anxiety and Depression Scale International Physical Activity Index

   5.2 Borttagning av försökspersoner från studien

   Ämnen kommer att dras ur studien om ämnet; Väljer självständigt att dra sig ur studien; Om han/hon utvecklar något tillstånd som strider mot de ursprungliga kriterierna; Anses vid något tillfälle vara olämpligt att fortsätta studien, efter utredarens gottfinnande.

   5.3 Samtidig medicinering

   Försökspersoner kommer att förhöras om sin medicinhistorik. Uppgifterna om eventuell medicinering kommer att registreras i patientfallsanteckningarna och fallrapportformuläret

   5.4 Endpointbedömningar

   Försökspersonerna kommer att få följande endpointbedömningar utförda: bedömning av förändringar i medicinsk och kirurgisk historia sedan baseline/behandlingsbesök, IBS-allvarlighet/QOL-poäng, bedömning/analys av avföringsprov, analys av blodprov, fysisk bedömning, samtidig medicinering och biverkningar.

   För att säkerställa patientsäkerheten kommer följande utvärderingar att utföras under studien: vitala tecken, övervakning av biverkningar, fysisk undersökning och laboratoriebedömningar

6. Biologiska provinsamlingar och analys:

6.1 Blod

Blod kommer att samlas in vid varje besök för klinisk hematologisk och biokemisk analys och cytokinanalys.

Hematologi- och biokemipaneler kommer att utföras enligt standarden för en vård - Fullständiga blodvärden (inklusive hemoglobin, antal vita blodkroppar, antal blodplättar, hematokrit och differentiellt antal vita blodkroppar), erytrocytsedimentationshastighet (ESR), natrium, kalium, klorid, urea , kreatinin, protein, albumin, crp, leverfunktionstester och kvantitativt immunglobulin (IgA, Immunoglobulin G, IgM). Deltagarna kommer också att ha HIV-, hepatit B-, hepatit C-, HTLV- och syfilisscreeningar utförda vid besök 1. Denna analys kommer att utföras vid Cork University Hospital (CUH) laboratorier. Alla laboratorieresultat kommer att granskas och rapporter undertecknas av utredarna och registreras i patientens fallrepotform (CRF).

Forskningsblod för serumanalys av inflammatoriska immunmarkörer inklusive cytokiner kommer att utföras, dessa blod kommer att bearbetas i laboratorierna vid Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork(UCC).

6.2 Avföringsprov

Avföringsprover kommer att tas vid varje besök. Bakteriellt DNA kommer att extraheras från fekala prover från varje försöksperson och sammansättningen av mikrobiotan bestäms genom sekvensering av amplifierade bakteriella ribosomala ribonukleinsyra (RNA) gener, före och efter den fekala mikrobiotatransplantationen utförs. Avföringsprover kommer också att analyseras för viruspartiklar och fageomstudier.

6.3 Biopsi/insamling av tarmvävnad, förvaring och analys

Om patienten samtycker, kommer en biopsi av tarmvävnad att utföras under endoskopi vid tidpunkten för FMT. Vävnadsproverna kommer att samlas in i odlingsmedium och förvaras vid 4 0C tills de levereras till labbet i UCC. Analys av mikrobiotasammansättning kommer att utföras genom direkt pyrosekvensering av 20 000-40 000 16S rRNA-genamplikoner per individ (Pubmed: 20571116). Sekvensgenerering och analys utförd av UCCs bioinformatikteam kommer att bestämma sammansättningen av mikrobiotan hos individer.

6.4 Analyser

Analyser av alla insamlade prover kommer att utföras i CUH och/eller UCC/Teagasc laboratorier. Vid vissa tillfällen kan analyserna göras i samarbete med en tredje part utanför UCC inklusive läkemedelsföretag, vilket kan kräva att prover skickas till denna organisation. Dessa prover kommer endast att kodas och identifieras med hjälp av anonymiserade providentifieringsnummer. Dessutom kan prover lagras och användas för analys i framtida studier. Återigen kommer prover att kodas och identifieras endast med hjälp av anonymiserade providentifieringsnummer.

7 .Statistik och studiestyrning:

En placebo-svarsfrekvens på 40 % förutspås i denna studiepopulation. Studien kommer att vara lämplig för att upptäcka ytterligare fördelar på minst 15 % i behandlingsgruppen jämfört med placebo.

De primära och sekundära målen kommer att analyseras med standardparametriska och icke-parametriska statistiska tekniker för att testa effektiviteten av FMT. Det explorativa målet kommer att bedömas med hjälp av sofistikerad biostatistisk analys för att identifiera en mikrobiotaprofil som förutsäger respons på FMT.

8. Förändringar i genomförandet av studien eller planerade analyser:

Med undantag för nödsituationer kommer någon betydande förändring av protokollet (dvs. en som påverkar säkerheten för försökspersonerna, undersökningens omfattning, den vetenskapliga kvaliteten på studien) inte att implementeras förrän den oberoende etiska kommittén (IEC) har granskat, godkänt och dokumenterat protokolländringen skriftligen. Ändringar omfattar ändringar i utredaren och utredarna eller platsadress etc.

När en ändring görs för att eliminera eller minska risken för försökspersoner, kan den implementeras innan granskning och godkännande av IEC. Utredaren ska skriftligen meddela IEC om denna ändring inom 5 arbetsdagar efter genomförandet.

I händelse av en nödsituation ska utredaren inleda alla medicinska procedurer som bedöms lämpliga, men alla sådana procedurer (mindre eller obetydliga) ändras (t.ex. Statistiker, typografiska fel, stavfel etc) kommer inte att göras förrän ändringen har granskats och godkänts av den oberoende etiska kommittén och ett memo som kommunicerar ändringen tillhandahålls av utredaren.

9. Utredarens skyldighet:

Studien kommer att genomföras i enlighet med gällande Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 och 312; International Conference of Harmonization (ICH) God klinisk praxis publicerad i det federala registret; 9 maj 97 (volym 62, nummer 90, sid 25691-25709).

Utredaren kommer att utföra eller direkt övervaka utförandet av alla tjänster som beskrivs häri, eller andra till de som beskrivs häri, i enlighet med de högsta standarderna för medicinsk och klinisk forskning. Delegering av eventuellt studieansvar kommer att dokumenteras skriftligen.

Det är utredarens och eventuella medutredares ansvar att förstå och följa protokollet och att säkerställa att alla medlemmar i den assisterande personalen också förstår och följer protokollet.

10. Reklam:

Alla annonser för ämnen, vare sig i professionella publikationer eller konsumentpublikationer, radio, tv eller på annat sätt, kommer att godkännas av den oberoende etiska kommittén innan initiering.

11. Institutionell granskning:

Webbplatsen, utredaren, protokollet, formuläret för informerat samtycke och alla andra relevanta dokument för denna studie kommer att godkännas av:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studien kommer inte att påbörjas förrän IEC har godkänt protokollet och ämnets samtyckesformulär tillsammans med eventuella annonser, dagböcker och instruktioner till försökspersonerna. IEC-godkännandet kommer att dokumenteras skriftligen till utredaren.

12. Subjektets samtycke:

Den oberoende etiska kommitténs godkännande av det skriftliga informerade samtycket kommer att erhållas innan det används.

Detta samtyckesformulär kommer att följa alla bestämmelser som reglerar skyddet av mänskliga subjekt.

Varje försöksperson kommer att underteckna och datera ett informerat samtyckesformulär för att fungera som deltagare i studien. En undertecknad kopia av samtyckesformuläret kommer att ges till försökspersonen och en undertecknad kopia kommer att behållas av utredaren i patientens anteckningar.

Försökspersoner kan när som helst avbryta sitt deltagande i studien utan att det skadar dem. Dessutom kan utredaren dra tillbaka försökspersoner från studien om det ligger i försökspersonernas bästa. Orsaken till att försökspersonen drar sig ur studien kommer att dokumenteras i försökspersonens fallanteckningar.

13. Datainsamling:

All data som samlas in kommer att föras in i ämnets fallrapportformulär och databas, den kommer att hanteras och förvaras säkert under konfidentiella förhållanden. Studieposter kommer att lagras i ett låst metallarkivskåp i ett låst kontor på Cork University Hospital och i datoriserade databaser, som kräver inträdeskod.

Utredaren har ansvaret för att se till att alla källdokument (dvs. studie- och/eller medicinska journaler) kompletteras och underhålls enligt studieprotokollet och god klinisk praxis och finns tillgänglig på platsen.

Källdokument för denna studie kommer att omfatta sjukhusjournaler och procedurrapporter och datainsamlingsformulär. Dessa dokument kommer att användas för att mata in data om CRF:erna.

Alla konventionella försiktighetsåtgärder kommer att upprätthållas för att säkerställa att dokument förvaras säkert under konfidentiella förhållanden. Identiteten för alla patienters prover och studieregister förutom det undertecknade samtycket kommer att kodas och datordatabaser kommer att anta koder snarare än patientnamn. Dessutom kommer datoråtkomst att kräva entrékod.

Om försökspersonen av någon anledning inte fullföljer studien kommer en förklaring att skrivas in på ärendeanteckningarna.

Datainmatning/hanteringsmetoder kommer att vara i enlighet med studieprotokollet och god klinisk praxis. Alla studieämnens identitet kommer att vara individuella studienummer. Namnet eller någon annan identifierande information om försökspersonerna kommer inte att inkluderas i någon elektronisk studiedatafil eller CRF

14. Institutionell granskning:

Webbplatsen, utredaren, protokollet, formuläret för informerat samtycke och alla andra relevanta dokument för denna studie kommer att godkännas av:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studien kommer inte att påbörjas förrän IEC har godkänt protokollet och ämnets samtyckesformulär tillsammans med eventuella annonser, dagböcker och instruktioner till försökspersonerna. IEC-godkännandet kommer att dokumenteras skriftligen till utredaren.

15. Finans- och försäkringspolicy:

Denna studie sponsras av Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, och kommer att ersättas av University College Corks ansvarsskydd för mänsklig forskning.

16. Biverkningar och allvarliga biverkningar:

Biverkningar och allvarliga biverkningar kommer att övervakas och registreras under hela studien för att säkerställa patientsäkerheten.

Vid varje besök kommer försökspersonerna att tillfrågas om eventuella biverkningar de kan ha upplevt sedan det senaste besöket.

Alla rapporterade biverkningar kommer att kodas med hjälp av COSTART5-ordboken och listas som dokumenterar varaktighet, svårighetsgrad, samband med studiebehandlingen, patientens resultat och om någon terapi krävdes.