Fækal mikrobiotatransplantation i irritabel tyktarm

1. Baggrund

   Irritabel tyktarm (IBS) er en kronisk, invaliderende, funktionel gastrointestinal lidelse med en anslået befolkningsprævalens i Europa på mellem 10-15 % (Ford et al.). Disse symptomer kan være invaliderende og føre til en betydelig reduktion af livskvaliteten, især hos de mere alvorligt ramte.

   Ændringer i funktionen og sammensætningen af ​​tarmmikrobiotaen bliver i stigende grad impliceret som potentielle ætiologiske faktorer. (Collins et al.). En af de stærkeste indikatorer for dette koncept er den betydeligt øgede risiko for at udvikle IBS efter en episode med akut gastroenteritis. Prospektive undersøgelser har vist, at mellem 3-36 % af enteriske infektioner fører til nye, vedvarende IBS-symptomer. (Gwee et al., Neal et al.) En række undersøgelser har vist, at mangfoldigheden, stabiliteten og metaboliske aktivitet af tarmmikrobiotaen er ændret hos IBS-patienter sammenlignet med raske individer (Jeffrey et al.). Selvom en tydelig mikrobiel signatur ikke er blevet identificeret for IBS, har adskillige undersøgelser vist en tarmmikrobiel sammensætning beriget med Firmicutes sammen med en reduceret forekomst af Bacteroides (Jeffery et al., Rajilic-Stojanovic et al.).

   Fækal mikrobiel transplantation (FMT) har vist sig at være en sikker, billig og effektiv behandling for tilbagevendende Clostridium difficile-infektion, der opnår op til 90 % helbredelsesrater i nogle undersøgelser med en meget god bivirknings- og bivirkningsprofil (van. Nood et al.). I denne undersøgelse ønsker efterforskerne at undersøge, om genoprettelse af sunde tarmmikrobiotaprofiler ved brug af afføring fra raske donorer vil føre til forbedrede kliniske resultater for patienter med IBS.

   Autolog fækal mikrobiotatransplantation ved brug af re-infusion af deltagernes egen fæces er tidligere blevet brugt som placebo i studier med FMT (Vrieze et al.)

2. Studere design

   Designet af undersøgelsen er en prospektiv randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse, der vil blive udført på et enkelt sted. Undersøgelsen vil omfatte fire besøg i alt over en periode på 8 uger. Det første besøg vil være et screeningsbesøg for at vurdere egnethed til undersøgelsen. Besøg to vil være behandlingsbesøget, hvor patienter vil modtage FMT ved hjælp af afføring fra en rask donor eller placebo. En autolog fækal mikrobiotatransplantation vil blive brugt som placebo i denne undersøgelse. Opfølgningsbesøg vil blive udført 4 uger og 8 uger efter behandlingen.

   Op til 50 patienter med IBS vil blive rekrutteret til undersøgelsen. Alle patienter vil have en etableret diagnose af IBS i henhold til Rom III-kriterierne. Forsøgspersoner vil blive rekrutteret fra befolkningen af ​​IBS-patienter, der går ambulant i Cork gastroenterologi. Forsøgspersoner vil blive tilfældigt tildelt enten behandlingsgruppen eller placebokontrolgruppen.

3. Donorvalg:

   Donorafføring vil blive hentet fra raske donorer. Donorerne vil blive interviewet for at sikre, at de er ved godt helbred og vil gennemgå et screeningsspørgeskema for at identificere potentiel smitsom risiko, som kan overføres med afføring. Visse eksklusionskriterier vil gælde, og donorer vil gennemgå test af afføring og serum. Donationsprocessen er sikker for donoren (Bakken et al.). Et udvalgt sundt individ med en forskelligartet mikrobiel sammensætning vil fortrinsvis blive brugt som donorkandidat, medmindre modtagerens ønsker dikterer brugen af ​​en udpeget donor.

   3.1 Udelukkelseskriterier for donorer

   Risiko for infektiøst agens Kendt Human immundefektvirus, hepatitis B eller C. Kendt eksponering for HIV eller viral hepatitis Kendt aktuel smitsom sygdom Højrisiko livsstilsfaktorer Faktorer, der øger risikoen for Creutzfeldt-Jakobs sygdom. Gastrointestinale komorbiditeter Anamnese med inflammatorisk tarmsygdom Anamnese med IBS Anamnese med gastrointestinal malignitet eller polypose Anamnese med større gastrointestinal kirurgi Faktorer, der kan eller gør påvirker sammensætningen af ​​tarmmikrobiotaen. Antibiotika inden for de foregående 3 måneder Større immunsuppressive medicin Systemiske anti-neoplastiske lægemidler Yderligere recipientspecifikke overvejelser Nylig indtagelse af et potentielt allergen, hvor modtageren har en kendt allergi. Systemisk autoimmunitet Atopiske sygdomme Kronisk smertesyndrom Fedme.

   3.2 Donortestning

   Følgende screeningstest vil blive udført på alle potentielle donorer:

   Afføringstest Clostridium difficile ved polymerasekædereaktion (PCR) PCR for Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova og parasitter Serologisk testning HIV, type 1 og 2 Hepatitis A IgM Hepatitis B overfladeantigen, hepatitis B kerneantistof og hepatitis B overflade antistof.

   Hepatitis C screening human T-celle leukæmivirus (HTLV) Rapid Plasma Reagin og fluorescerende treponemal antistof absorberet.

4. FMT procedure protokol:

Følgende procedurer bør følges med hensyn til donor- og recipientforberedelse og ved klargøring og administration af donorafføringen.

1. Donorforberedelse Kan bruge blidt osmotisk afføringsmiddel natten før proceduren. Giv afføringsprøven om morgenen for proceduren.
2. Modtagerforberedelse Standard præ koloskopi tarmforberedelse dagen før FMT.

3. Klargøring af afføring Efter donorens passage af afføringen vil den straks blive overført til en anaerob hætte for at blive behandlet.

   Afføringen vil blive fortyndet og filtreret, hvilket giver en flydende opslæmningskonsistens. Den flydende afføring vil derefter blive anbragt i en anaerob flaske og overført til administrationsstedet.

4. Afføringsadministration. Afføringen bør administreres så hurtigt som muligt efter den er klargjort, højst 2 timer.

   FMT vil blive udført endoskopisk. Alle patienter vil gennemgå en koloskopi, og den flydende afføring vil blive infunderet gennem endoskopet.

   Ideelt set vil alle patienter også få en duodenal infusion af afføring udført via en esphogastrodoudenoskopi ved samme session. Men hvis patienten ikke giver sit samtykke til dette, vil det ikke blive betragtet som et protokolbrud.

5. Undersøgelsesprocedurer:

   Undersøgelsen vil blive udført som skitseret i denne protokol og i overensstemmelse med ICH-retningslinjerne for god klinisk praksis og Helsinki-erklæringen [tillæg A]. Informeret samtykke vil blive indhentet før undersøgelsesrelaterede procedurer udføres.

   5.1.1 Screeningsbesøg (besøg 1)

   Formålet med undersøgelsen og de procedurer, der skal gennemføres, vil blive forklaret for alle potentielle forsøgspersoner. Forsøgspersoner vil derefter blive bedt om at læse emneinformationsarket og læse og underskrive den informerede samtykkeformular, og vil modtage en underskrevet kopi. Følgende vurderinger vil blive udført ved besøg 1 Informeret samtykke Demografi Medicinsk historie og medicinhistorie Rom III-spørgeskema Evaluering af berettigelseskriterier Vitale tegn Fysisk undersøgelse, kropsvægt, højde og BMI-vurdering Spørgeskema for madhyppighed IBS-symptomvurderingsresultater Hospitalsangst og depressionsskala International Fysisk aktivitet Indeks Blodprøver Afføringsprøver

   Hvis patienten opfylder berettigelseskriterierne, vender de tilbage inden for 28 dage for at gennemgå fækal mikrobiotatransplantation.

   5.1.2 Behandlingsbesøg (besøg 2)

   Ved besøg 2 vil patienterne gennemgå fækal mikrobiel transplantation. Før proceduren skal alle patienter gennemgå standard tarmforberedelse. Ved besøg 2 vil følgende vurderinger blive udført på alle patienter før FMT udføres Kort interview om de foregående uger Vitale tegn og fysisk undersøgelse. Berettigelsesvurdering Informeret samtykke til endoskopi.

   Donorafføringen vil blive administreret til patienten endoskopisk. Alle patienter vil gennemgå koloskopi, og donorafføringen vil blive infunderet gennem koloskopet. Beslutning om at udføre duodenal infusion såvel som coloninfusion vil blive dikteret af patientens præference. Hvis patienten giver sit samtykke, vil de også gennemgå øsfogastrodoudenoskopi, og donorafføring vil blive infunderet gennem gastroskopet i patientens tolvfingertarm.

   Efter proceduren vil patentet blive behandlet i genopretning i henhold til standard retningslinjer for endoskopi.

   5.1.3 Besøg 3 og 4 - Opfølgningsbesøg.

   Ved besøg 3 og 4 vil patienterne gennemgå følgende interview om de foregående uger. Vitale tegn og fysisk undersøgelse inkl. BMI Samtidig medicinering Uønskede hændelser monitorering Blodprøver til klinisk og forskning. Afføringsprøve (samlet hjemme inden besøg). Spørgeskema til madfrekvens IBS symptomvurderingsscore Globalt vurderingsspørgsmål. Hospital Anxiety and Depression Scale International Physical Activity Index

   5.2 Fjernelse af forsøgspersoner fra undersøgelsen

   Forsøgspersoner vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen, hvis emnet; Vælger selvstændigt at trække sig fra studiet; Hvis han/hun udvikler en tilstand, der strider mod de oprindelige kriterier; Anses på ethvert tidspunkt for at være uegnet til at fortsætte undersøgelsen efter investigators skøn.

   5.3 Samtidig medicinering

   Forsøgspersoner vil blive udspurgt om deres medicinhistorie. Oplysningerne om enhver medicin, der tages, vil blive registreret i patientens sagsnotater og sagsrapportformularen

   5.4 Slutpunktsvurderinger

   Forsøgspersonerne vil få udført følgende effektmålsvurderinger: vurdering af ændringer i medicinsk og kirurgisk anamnese siden baseline/behandlingsbesøg, IBS-sværhedsgrad/QOL-score, fæcesprøvevurdering/analyse, blodprøveanalyse, fysisk vurdering, samtidig medicinering og bivirkninger.

   For at sikre forsøgspersonens sikkerhed vil følgende evalueringer blive udført under undersøgelsen: vitale tegn, overvågning af uønskede hændelser, fysisk undersøgelse og laboratorievurderinger

6. Biologisk prøvesamling og analyse:

6.1 Blod

Der vil blive indsamlet blod ved hvert besøg til klinisk hæmatologisk og biokemisk analyse og cytokinanalyse.

Hæmatologi- og biokemipaneler vil blive udført i henhold til standarden for en pleje - Fuld blodtælling (inklusive hæmoglobin, hvide blodlegemer, blodpladetal, hæmatokrit og differentielt antal hvide blodlegemer), erythrocytsedimentationshastighed (ESR), natrium, kalium, klorid, urinstof , kreatinin, protein, albumin, crp, leverfunktionstest og kvantitativt immunglobulin (IgA, Immunoglobulin G, IgM). Deltagerne vil også få screenet HIV, hepatitis B, hepatitis C, HTLV og syfilis ved besøg 1. Denne analyse vil blive udført på Cork University Hospital (CUH) laboratorier. Alle laboratorieresultater vil blive gennemgået og rapporter underskrevet efterforskerne og registreret i patientens case repot form (CRF).

Der vil blive udført forskningsblod til serumanalyse af inflammatoriske immunmarkører inklusive cytokiner, disse blod vil blive behandlet i laboratorierne i Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork(UCC).

6.2 Fækalprøve

Der vil blive udtaget afføringsprøver ved hvert besøg. Bakterie-DNA vil blive ekstraheret fra fæcesprøverne fra hvert individ, og sammensætningen af ​​mikrobiotaen bestemmes ved sekventering af amplificerede bakterielle ribosomale ribonukleinsyre (RNA) gener, før og efter fækal mikrobiotatransplantation udføres. Fækale prøver vil også blive analyseret for virale partikler og udførte fagomundersøgelser.

6.3 Biopsi/tarmvævsindsamling, opbevaring og analyse

Hvis patienten giver sit samtykke, vil der under deres endoskopi på tidspunktet for FMT blive udført biopsi af tarmvæv. Vævsprøverne vil blive opsamlet i dyrkningsmedium og opbevaret ved 4 0C, indtil de leveres til laboratoriet i UCC. Mikrobiotasammensætningsanalyse vil blive udført ved direkte pyrosekventering af 20.000-40.000 16S rRNA-genamplikoner pr. individ (Pubmed: 20571116). Sekvensgenerering og analyse udført af UCC bioinformatikteamet vil bestemme sammensætningen af ​​individers mikrobiota.

6.4 Analyser

Analyser af alle indsamlede prøver vil blive udført i CUH og/eller UCC/Teagasc laboratorierne. I nogle tilfælde kan analyserne udføres i samarbejde med en tredjepart uden for UCC, herunder lægemiddelvirksomheder, som kan kræve, at prøver skal sendes til denne organisation. Disse prøver vil kun blive kodet og identificeret ved hjælp af anonymiserede prøveidentifikationsnumre. Derudover kan prøver opbevares og bruges til analyse i fremtidige undersøgelser. Igen vil prøver kun blive kodet og identificeret ved hjælp af anonymiserede prøveidentifikationsnumre.

7 .Statistik og undersøgelsesstyring:

En placebo-responsrate på 40% er forudsagt i denne undersøgelsespopulation. Undersøgelsen vil være passende drevet til at påvise yderligere fordele på mindst 15 % i behandlingsgruppen sammenlignet med placebo.

De primære og sekundære mål vil blive analyseret ved hjælp af standard parametriske og ikke-parametriske statistiske teknikker for at teste effektiviteten af ​​FMT. Det eksplorative mål vil blive vurderet ved hjælp af sofistikeret biostatistisk analyse for at identificere en mikrobiotaprofil, der forudsiger respons på FMT.

8. Ændringer i gennemførelsen af ​​undersøgelsen eller planlagte analyser:

Med undtagelse af nødsituationer vil enhver væsentlig ændring i protokollen (dvs. en, der påvirker forsøgspersonernes sikkerhed, undersøgelsens omfang, den videnskabelige kvalitet af undersøgelsen) ikke blive implementeret, før den uafhængige etiske komité (IEC) har gennemgået, godkendt og dokumenteret protokolændringen skriftligt. Ændringer omfatter ændringer i efterforskeren og efterforskerne eller adresse på stedet mv.

Når der foretages en ændring for at eliminere eller reducere risikoen for emner, kan den implementeres før gennemgang og godkendelse af IEC. Efterforskeren skal skriftligt underrette IEC om nævnte ændring inden for 5 arbejdsdage efter implementeringen.

I tilfælde af en nødsituation skal investigator iværksætte alle medicinske procedurer, der skønnes passende, men alle sådanne procedurer (mindre eller ikke væsentlige) ændres (f.eks. Statistikker, typografiske fejl, stavefejl osv.) vil ikke blive foretaget, før nævnte ændring er gennemgået og godkendt af den uafhængige etiske komité, og et notat, der kommunikerer ændringen, leveres af efterforskeren.

9. Efterforskerens pligt:

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med gældende Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 og 312; International Conference of Harmonization (ICH) God klinisk praksis offentliggjort i det føderale register; 9. maj 97 (bind 62, nummer 90, side 25691-25709).

Investigatoren vil udføre eller direkte overvåge udførelsen af ​​alle de tjenester, der er beskrevet heri, eller i forbindelse med dem, der er beskrevet heri, i overensstemmelse med de højeste standarder for medicinsk og klinisk forskningspraksis. Uddelegering af eventuelt studieansvar vil blive dokumenteret skriftligt.

Det er efterforskerens og enhver medforskers ansvar at forstå og følge protokollen og sikre, at alle medlemmer af det assisterende personale også forstår og følger protokollen.

10. Annoncering:

Alle annoncer for emner, hvad enten de er i professionelle publikationer eller forbrugerpublikationer, radio, tv eller på anden måde, vil blive godkendt af den uafhængige etiske komité før initiering.

11. Institutionel gennemgang:

Webstedet, efterforskeren, protokollen, formularen til informeret samtykke og alle andre relevante dokumenter for denne undersøgelse vil blive godkendt af:

Cork Research Ethics Committee af Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Undersøgelsen vil ikke påbegyndes, før IEC har godkendt protokollen og forsøgspersonens samtykkeformular sammen med eventuelle annoncer, dagbøger og instruktioner til forsøgspersonerne, hvis det er relevant. IEC-godkendelsen vil blive dokumenteret skriftligt til investigator.

12. Emnets samtykke:

Den uafhængige etiske komités godkendelse af det skriftlige informerede samtykke vil blive opnået før dets brug.

Denne samtykkeerklæring vil overholde alle de regler, der regulerer beskyttelsen af ​​mennesker.

Hvert forsøgsperson vil underskrive og datere en informeret samtykkeformular for at tjene som deltager i undersøgelsen. En underskrevet kopi af samtykkeerklæringen vil blive givet til forsøgspersonen, og en underskrevet kopi vil blive opbevaret af investigator i patientens sagsnotater.

Forsøgspersoner kan trække sig fra deltagelse i undersøgelsen til enhver tid uden skade. Derudover kan investigator trække forsøgspersoner tilbage fra undersøgelsen, hvis det er i forsøgspersonernes bedste interesse. Årsagen til forsøgspersonens tilbagetrækning fra undersøgelsen vil blive dokumenteret i forsøgspersonens casenotater.

13. Dataindsamling:

Alle indsamlede data vil blive indtastet i fagets sagsrapport og computerdatabase, de vil blive håndteret og opbevaret sikkert under fortrolige forhold. Studieoptegnelser vil blive opbevaret i et aflåst metalarkivskab i et aflåst kontor i Cork University Hospital og i computerdatabaser, som kræver adgangskode.

Efterforskeren har ansvaret for at sikre, at alle kildedokumenter (dvs. undersøgelse og/eller lægejournaler) udfyldes og vedligeholdes i overensstemmelse med undersøgelsesprotokollen og god klinisk praksis og er tilgængelig på stedet.

Kildedokumenter til denne undersøgelse vil omfatte hospitalsjournaler og procedurerapporter og dataindsamlingsformularer. Disse dokumenter vil blive brugt til at indtaste data på CRF'erne.

Alle konventionelle forholdsregler vil blive opretholdt for at sikre, at dokumenter opbevares sikkert under fortrolige forhold. Identiteten af ​​alle patienters prøver og undersøgelsesjournaler ud over det underskrevne samtykke vil blive kodet, og computerdatabaser vil anvende koder i stedet for patientnavne. Derudover vil computeradgang kræve adgangskode.

Hvis forsøgspersonen af ​​en eller anden grund ikke gennemfører undersøgelsen, vil der blive indført en forklaring på sagsnotaterne.

Dataindtastning/håndteringsmetoder vil være i overensstemmelse med undersøgelsesprotokollen og god klinisk praksis. Alle undersøgelsespersoners identitet vil være ved individuelle undersøgelsesnumre. Navnet eller andre identificerende detaljer om forsøgspersonerne vil ikke blive inkluderet i nogen elektroniske undersøgelsesdatafiler eller CRF

14. Institutionel gennemgang:

Webstedet, efterforskeren, protokollen, formularen til informeret samtykke og alle andre relevante dokumenter for denne undersøgelse vil blive godkendt af:

Cork Research Ethics Committee af Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Undersøgelsen vil ikke påbegyndes, før IEC har godkendt protokollen og forsøgspersonens samtykkeformular sammen med eventuelle annoncer, dagbøger og instruktioner til forsøgspersonerne, hvis det er relevant. IEC-godkendelsen vil blive dokumenteret skriftligt til investigator.

15. Finans- og forsikringspolice:

Denne undersøgelse er sponsoreret af Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, og vil blive skadesløs af University College Corks ansvarsdækning for menneskelig forskning.

16. Uønskede og alvorlige bivirkninger:

Uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger vil blive overvåget og registreret gennem hele undersøgelsen for at sikre patientsikkerheden.

Ved hvert besøg vil forsøgspersoner blive spurgt om eventuelle uønskede hændelser, de måtte have oplevet siden sidste besøg.

Alle rapporterede bivirkninger vil blive kodet ved hjælp af COSTART5-ordbogen og angivet, der dokumenterer varighed, sværhedsgrad, forhold til undersøgelsesbehandlingen, forsøgspersonens resultat, og hvis nogen terapi var påkrævet.