Transplantace fekální mikrobioty u syndromu dráždivého tračníku

1. Pozadí

   Syndrom dráždivého tračníku (IBS) je chronická, oslabující, funkční gastrointestinální porucha s odhadovanou populační prevalencí v Evropě mezi 10-15 % (Ford et al.). Tyto příznaky mohou být vysilující a vést k významnému snížení kvality života, zejména u vážněji postižených.

   Změny ve funkci a složení střevní mikroflóry jsou stále více implikovány jako potenciální etiologické faktory. (Collins a kol.). Jedním z nejsilnějších ukazatelů tohoto konceptu je výrazně zvýšené riziko rozvoje IBS po epizodě akutní gastroenteritidy. Prospektivní studie prokázaly, že 3–36 % střevních infekcí vede k novým, přetrvávajícím symptomům IBS. (Gwee a kol., Neal a kol.) Řada studií prokázala, že diverzita, stabilita a metabolická aktivita střevní mikroflóry jsou u pacientů s IBS ve srovnání se zdravými jedinci změněny (Jeffrey a kol.). Ačkoli u IBS nebyl identifikován zřetelný mikrobiální podpis, několik studií ukázalo složení střevních mikrobů obohacené o Firmicutes spolu se sníženým výskytem Bacteroides (Jeffery a kol., Rajilic-Stojanovic a kol.).

   Fekální mikrobiální transplantace (FMT) se osvědčila jako bezpečná, levná a účinná léčba rekurentní infekce Clostridium difficile dosahující v některých studiích až 90% vyléčení s velmi dobrými vedlejšími účinky a profilem nežádoucích účinků (van. Nood a spol.). V této studii vědci chtějí prozkoumat, zda obnovení zdravých profilů střevní mikroflóry pomocí stolice od zdravých dárců povede ke zlepšení klinických výsledků u pacientů s IBS.

   Autologní transplantace fekální mikroflóry pomocí reinfuze vlastních výkalů účastníků byla dříve použita jako placebo ve studiích využívajících FMT (Vrieze et al)

2. Studovat design

   Design studie je prospektivní randomizovaná, placebem kontrolovaná studie, která bude provedena na jednom místě. Studie bude zahrnovat celkem čtyři návštěvy v průběhu 8 týdnů. První návštěvou bude screeningová návštěva za účelem posouzení způsobilosti pro studii. Návštěva dvě bude léčebnou návštěvou, při které pacienti obdrží FMT pomocí stolice od zdravého dárce nebo placeba. V této studii bude jako placebo použit autologní transplantát fekální mikrobioty. Následné návštěvy budou provedeny za 4 týdny a 8 týdnů po léčbě.

   Do studie bude přijato až 50 pacientů s IBS. Všichni pacienti budou mít stanovenou diagnózu IBS podle kritérií Říma III. Subjekty budou rekrutovány z populace pacientů s IBS navštěvujících gastroenterologické ambulantní pacienty v Corku. Subjekty budou náhodně rozděleny buď do léčebné skupiny, nebo do kontrolní skupiny s placebem.

3. Výběr dárce:

   Dárcovská stolice bude získána od zdravých dárců. Dárci budou dotazováni, aby se zajistilo, že jsou v dobrém zdravotním stavu, a podstoupí screeningový dotazník k identifikaci potenciálního infekčního rizika, které by se mohlo přenášet stolicí. Budou platit určitá vylučovací kritéria a dárci podstoupí testování stolice a séra. Proces dárcovství je pro dárce bezpečný (Bakken et al). Jako kandidát dárce bude přednostně použit vybraný zdravý jedinec s různým mikrobiálním složením, pokud si příjemce nepřeje diktovat použití určeného dárce.

   3.1 Kritéria vyloučení dárců

   Riziko infekčního agens Známý virus lidské imunodeficience, hepatitida B nebo C. Známá expozice HIV nebo virové hepatitidě Známé současné přenosné onemocnění Vysoce rizikové faktory životního stylu Faktory, které zvyšují riziko Creutzfeldt-Jakobovy choroby. Gastrointestinální komorbidity Zánětlivé onemocnění střev v anamnéze IBS v anamnéze Gastrointestinální malignita nebo polypóza v anamnéze Závažná gastrointestinální chirurgie v anamnéze Faktory, které mohou nebo ovlivňují složení střevní mikrobioty. Antibiotika během předchozích 3 měsíců Hlavní imunosupresivní léky Systémová antineoplastická léčiva Další specifické úvahy pro příjemce Nedávné požití potenciálního alergenu, pokud má příjemce známou alergii. Systémová autoimunita Atopická onemocnění Syndrom chronické bolesti Obezita.

   3.2 Testování dárců

   U všech potenciálních dárců budou provedeny následující screeningové testy:

   Testování stolice Clostridium difficile pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) PCR pro Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova a parazity Sérologické testování HIV, hepatitida A IgM typu 1 a 2, povrchový antigen hepatitidy B, jádrová protilátka hepatitidy B a hepatitida B povrchová protilátka.

   Testování viru hepatitidy C na lidský T-buněčný leukemický virus (HTLV) Rapid Plasma Reagin a fluorescenční treponemální protilátka absorbována.

4. Postup FMT protokol:

Při přípravě dárce a příjemce a při přípravě a podání stolice dárce je třeba dodržovat následující postupy.

1. Příprava dárce Večer před výkonem lze použít jemné osmotické projímadlo. Ráno v den výkonu poskytněte vzorek stolice.
2. Příprava příjemce Standardní příprava střeva před kolonoskopií den před FMT.

3. Příprava stolice Po průchodu stolice dárcem bude stolice okamžitě přenesena do anaerobního digestoře ke zpracování.

   Stolice bude zředěna a filtrována za vzniku tekuté kašovité konzistence. Tekutá stolice bude poté umístěna do anaerobní láhve a přenesena na místo podání.

4. Podávání stolice. Stolici je třeba podat co nejdříve po její přípravě, maximálně do 2 hodin.

   FMT bude provedeno endoskopicky. Všichni pacienti podstoupí kolonoskopii a tekutá stolice bude podána infuzí endoskopem.

   V ideálním případě bude všem pacientům při stejném sezení provedena také duodenální infuze stolice prostřednictvím esfogastrodoudenoskopie. Pokud s tím však pacient nesouhlasí, nebude to považováno za porušení protokolu.

5. Studijní postupy:

   Studie bude provedena tak, jak je uvedeno v tomto protokolu a v souladu s pokyny ICH pro správnou klinickou praxi a Helsinskou deklarací [Příloha A]. Před provedením jakýchkoli postupů souvisejících se studií bude získán informovaný souhlas.

   5.1.1 Prohlídka (1. návštěva)

   Všem potenciálním subjektům bude vysvětlen cíl studie a postupy, které mají být provedeny. Subjekty budou poté požádány, aby si přečetly informační list subjektu a přečetly a podepsaly formulář informovaného souhlasu, a obdrží podepsanou kopii. Následující hodnocení budou provedena při návštěvě 1 Informovaný souhlas Demografie Lékařská a medikační anamnéza Dotazník Řím III Hodnocení kritérií způsobilosti Vitální funkce Fyzikální vyšetření, tělesná hmotnost, výška a hodnocení BMI Dotazník frekvence jídla Skóre hodnocení příznaků IBS Skóre hodnocení úzkosti a deprese v nemocnici Mezinárodní Fyzická aktivita Index Vzorky krve Vzorky stolice

   Pokud pacient splní kritéria způsobilosti, vrátí se do 28 dnů a podstoupí transplantaci fekální mikroflóry.

   5.1.2 Léčebná návštěva (návštěva 2)

   Při návštěvě 2 pacienti podstoupí fekální mikrobiální transplantaci. Před výkonem by všichni pacienti měli podstoupit standardní přípravu střev. Při návštěvě 2 budou u všech pacientů před provedením FMT provedena následující hodnocení. Krátký rozhovor o předchozích týdnech Vitální funkce a fyzikální vyšetření. Posouzení způsobilosti Informovaný souhlas s endoskopií.

   Dárcovská stolice bude pacientovi podána endoskopicky. Všichni pacienti podstoupí kolonoskopii a dárcovská stolice bude podána infuzí kolonoskopem. Rozhodnutí o provedení duodenální infuze i infuze do tlustého střeva bude záviset na preferencích pacienta. Pokud pacient souhlasí, podstoupí také esfogastrodoudenoskopii a dárcovská stolice bude podána infuzí gastroskopem do duodena pacienta.

   Po postupu bude patent řízen při zotavení podle standardních pokynů pro endoskopii.

   5.1.3 Návštěva 3 a 4 – Následné návštěvy.

   Při návštěvách 3 a 4 absolvují pacienti následující rozhovor o předchozích týdnech. Vitální funkce a fyzikální vyšetření včetně BMI Souběžná medikace Monitorování nežádoucích účinků Vzorky krve pro klinické a výzkumné účely. Vzorek stolice (odběr doma před návštěvou). Dotazník frekvence jídla Skóre hodnocení příznaků IBS Globální hodnotící otázka. Mezinárodní index fyzické aktivity v nemocnici na stupnici úzkosti a deprese

   5.2 Vyřazení subjektů ze studia

   Subjekty budou vyřazeny ze studie, pokud subjekt; nezávisle volí odstoupení ze studia; Pokud se u něj objeví jakýkoli stav, který je v rozporu s původními kritérii; Podle uvážení zkoušejícího je kdykoli považováno za nevhodné pro pokračování ve studii.

   5.3 Souběžná medikace

   Subjekty budou dotázány na jejich medikační historii. Podrobnosti o všech přijatých lécích budou zaznamenány v poznámkách k případu pacienta a ve formuláři kazuistiky

   5.4 Hodnocení koncových bodů

   U subjektů budou provedena následující hodnocení koncových bodů: hodnocení změn v lékařské a chirurgické anamnéze od výchozích/léčebných návštěv, skóre závažnosti IBS/QOL, hodnocení/analýza vzorku stolice, analýza krevního vzorku, fyzikální hodnocení, souběžná medikace a nežádoucí příhody.

   Pro zajištění bezpečnosti subjektu budou během studie prováděna následující hodnocení: vitální funkce, sledování nežádoucích účinků, fyzikální vyšetření a laboratorní hodnocení

6. Sběr a analýza biologických vzorků:

6.1 Krev

Krev bude odebrána při každé návštěvě pro klinickou hematologickou a biochemickou analýzu a analýzu cytokinů.

Hematologické a biochemické panely budou prováděny podle standardní péče - Kompletní krevní obraz (včetně hemoglobinu, počtu bílých krvinek, počtu krevních destiček, hematokritu a diferenciálního počtu bílých krvinek), rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), sodík, draslík, chlorid, močovina , kreatinin, protein, albumin, crp, jaterní funkční testy a kvantitativní imunoglobulin (IgA, Imunoglobulin G, IgM). Při návštěvě 1 budou účastníkům také provedeny testy na HIV, hepatitidu B, hepatitidu C, HTLV a syfilis. Tato analýza bude provedena v laboratořích Cork University Hospital (CUH). Všechny laboratorní výsledky budou zkontrolovány a zprávy podepsány zkoušejícími a zaznamenány do formuláře pacientského případu (CRF).

Bude provedena výzkumná krev pro sérovou analýzu zánětlivých imunitních markerů včetně cytokinů, tyto krve budou zpracovány v laboratořích Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC).

6.2 Vzorek stolice

Vzorky stolice budou odebrány při každé návštěvě. Bakteriální DNA bude extrahována ze vzorků stolice každého subjektu a složení mikroflóry bude stanoveno sekvenováním amplifikovaných genů bakteriální ribozomální ribonukleové kyseliny (RNA) před a po transplantaci fekální mikroflóry. Vzorky stolice budou také analyzovány na virové částice a provedené studie fágomů.

6.3 Biopsie/odběry, skladování a analýza střevní tkáně

Pokud pacient souhlasí, bude při jeho endoskopii v době FMT provedena biopsie střevní tkáně. Vzorky tkáně budou odebírány v kultivačním médiu a skladovány při 4 °C až do doručení do laboratoře v UCC. Analýza složení mikrobioty bude provedena přímým pyrosekvenováním 20 000-40 000 amplikonů genu 16S rRNA na subjekt (Pubmed: 20571116). Generování sekvencí a analýza provedená týmem bioinformatiky UCC určí složení mikrobioty jedinců.

6.4 Analýzy

Analýzy všech odebraných vzorků budou prováděny v laboratořích CUH a/nebo UCC/Teagasc. V některých případech mohou být analýzy provedeny ve spolupráci s třetí stranou mimo UCC, včetně farmaceutických společností, které mohou vyžadovat zaslání vzorků do této organizace. Tyto vzorky budou kódovány a identifikovány pouze pomocí anonymizovaných identifikačních čísel vzorků. Kromě toho mohou být vzorky skladovány a použity pro analýzu v budoucích studiích. Vzorky budou opět kódovány a identifikovány pouze pomocí anonymizovaných identifikačních čísel vzorků.

7. Statistika a napájení studií:

V této studované populaci se předpokládá 40% míra odpovědi na placebo. Studie bude vhodně napájena tak, aby detekovala další přínos alespoň o 15 % v léčebné skupině ve srovnání s placebem.

Primární a sekundární cíle budou analyzovány pomocí standardních parametrických a neparametrických statistických technik pro testování účinnosti FMT. Cíl průzkumu bude posouzen pomocí sofistikované biostatistické analýzy k identifikaci profilu mikrobioty, který předpovídá odpověď na FMT.

8. Změny v provádění studie nebo plánovaných analýz:

S výjimkou mimořádných situací nebude jakákoli významná změna v protokolu (tj. taková, která ovlivní bezpečnost subjektů, rozsah vyšetřování, vědeckou kvalitu studie) provedena, dokud nezávislá etická komise (IEC) přezkoumala, schválila a písemně doložila dodatek protokolu. Změny zahrnují změny ve vyšetřovateli a vyšetřovatelích nebo v adrese místa atd.

Pokud je provedena změna za účelem odstranění nebo snížení rizika pro subjekty, může být provedena před přezkoumáním a schválením IEC. Zkoušející oznámí IEC tuto změnu písemně do 5 pracovních dnů po implementaci.

V případě nouze zahájí zkoušející veškeré lékařské postupy, které považuje za vhodné, avšak všechny takové postupy (menší nebo nevýznamné) změní (např. Statistické chyby, typografické chyby, pravopisné chyby atd.) nebudou provedeny, dokud nebude uvedená změna přezkoumána a schválena nezávislou etickou komisí a vyšetřovatel neposkytne zprávu sdělující změnu.

9. Povinnost vyšetřovatele:

Studie bude provedena v souladu s platnými předpisy Správné klinické praxe 21 Code of Federal Regulations 50, 56 a 312; International Conference of Harmonization (ICH) Správná klinická praxe publikovaná ve federálním registru; 9. května 97 (svazek 62, číslo 90, strany 25691-25709).

Vyšetřovatel bude provádět nebo přímo dohlížet na výkon všech služeb zde popsaných nebo souvisejících se službami zde popsanými v souladu s nejvyššími standardy lékařské a klinické výzkumné praxe. Přenesení jakékoli studijní odpovědnosti bude zdokumentováno písemně.

Je odpovědností zkoušejícího a každého spoluřešitele, aby porozuměli protokolu a dodržovali jej a zajistili, že všichni členové asistujícího personálu protokolu také rozumějí a dodržují jej.

10. Reklama:

Všechny reklamy na subjekty, ať už v odborných nebo spotřebitelských publikacích, rádiu, televizi nebo jakýmikoli jinými prostředky, budou před zahájením schváleny nezávislou etickou komisí.

11. Institucionální přezkum:

Místo, zkoušející, protokol, formulář informovaného souhlasu a jakékoli další související dokumenty pro tuto studii budou schváleny:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studie nezačne, dokud IEC neschválí protokol a formulář souhlasu subjektu spolu s případnými reklamami, deníky a pokyny pro subjekty. Schválení IEC bude písemně zdokumentováno zkoušejícímu.

12. Souhlas subjektu:

Před použitím písemného informovaného souhlasu bude získán souhlas nezávislého etického výboru.

Tento formulář souhlasu bude v souladu se všemi předpisy upravujícími ochranu lidských subjektů.

Každý subjekt podepíše a datuje formulář informovaného souhlasu, který bude sloužit jako účastník studie. Subjekt obdrží podepsanou kopii formuláře souhlasu a podepsanou kopii si zkoušející ponechá v poznámkách k pacientovi případu.

Subjekty mohou z účasti ve studii kdykoli odstoupit bez újmy. Kromě toho může zkoušející stáhnout subjekty ze studie, pokud je to v nejlepším zájmu subjektů. Důvod vyřazení subjektu ze studie bude zdokumentován v kazuistikách subjektu.

13. Sběr dat:

Všechna shromážděná data budou vložena do formuláře kazuistiky subjektů a počítačové databáze, bude s nimi nakládáno a bezpečně uloženy v důvěrných podmínkách. Studijní záznamy budou uloženy v uzamčené kovové kartotéce v uzamčené kanceláři v Cork University Hospital a v počítačových databázích, které vyžadují vstupní kód.

Vyšetřovatel je odpovědný za to, že všechny zdrojové dokumenty (tj. studie a/nebo lékařské záznamy) jsou dokončeny a udržovány v souladu se studijním protokolem a správnou klinickou praxí a jsou k dispozici na místě.

Zdrojové dokumenty pro tuto studii budou zahrnovat nemocniční záznamy a zprávy o procedurách a formuláře pro sběr dat. Tyto dokumenty budou použity pro zadávání údajů do CRF.

Budou dodržována všechna konvenční opatření, aby bylo zajištěno, že dokumenty budou bezpečně uloženy v důvěrných podmínkách. Identita všech vzorků pacientů a záznamů ze studií kromě podepsaného souhlasu bude kódována a počítačové databáze přijmou spíše kódy než jména pacientů. Přístup k počítači bude navíc vyžadovat vstupní kód.

Pokud subjekt z jakéhokoli důvodu studium nedokončí, bude do kazuistiky uvedeno vysvětlení.

Metody zadávání/řízení dat budou v souladu s protokolem studie a správnou klinickou praxí. Identita všech studijních předmětů bude podle jednotlivých studijních čísel. Jméno nebo jakékoli jiné identifikační údaje subjektů nebudou zahrnuty v žádném elektronickém souboru studijních dat ani CRF

14. Institucionální přezkum:

Místo, zkoušející, protokol, formulář informovaného souhlasu a jakékoli další související dokumenty pro tuto studii budou schváleny:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Studie nezačne, dokud IEC neschválí protokol a formulář souhlasu subjektu spolu s případnými reklamami, deníky a pokyny pro subjekty. Schválení IEC bude písemně zdokumentováno zkoušejícímu.

15. Finance a pojištění:

Tato studie je sponzorována Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, a bude odškodněna pokrytím odpovědnosti University College Cork za lidský výzkum.

16. Nežádoucí a závažné nežádoucí účinky:

Nežádoucí příhody a závažné nežádoucí příhody budou monitorovány a zaznamenávány v průběhu studie, aby byla zajištěna bezpečnost pacienta.

Při každé návštěvě budou subjekty dotázány na jakékoli nežádoucí příhody, které mohly zažít od poslední návštěvy.

Všechny hlášené nežádoucí příhody (AE) budou kódovány pomocí slovníku COSTART5 a budou uvedeny dokumentující trvání, závažnost, vztah ke studijní léčbě, výsledek subjektu a zda byla nutná nějaká terapie.