Fecale microbiota-transplantatie bij prikkelbaredarmsyndroom

1. Achtergrond

   Prikkelbare darm syndroom (PDS) is een chronische, slopende, functionele gastro-intestinale aandoening met een geschatte prevalentie in Europa tussen 10 en 15% (Ford et al). Deze symptomen kunnen slopend zijn en leiden tot een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven, vooral bij de ernstiger getroffenen.

   Veranderingen in de functie en samenstelling van de darmmicrobiota worden steeds vaker als mogelijke etiologische factoren in verband gebracht. (Collins e.a.). Een van de sterkste indicatoren voor dit concept is het aanzienlijk verhoogde risico op het ontwikkelen van IBS na een episode van acute gastro-enteritis. Prospectieve studies hebben aangetoond dat tussen de 3 en 36% van de darminfecties leidt tot nieuwe, aanhoudende PDS-symptomen. (Gwee et al., Neal et al) Een aantal studies hebben aangetoond dat de diversiteit, stabiliteit en metabolische activiteit van de darmmicrobiota veranderd zijn bij IBS-patiënten in vergelijking met gezonde individuen (Jeffrey et al.). Hoewel er geen duidelijke microbiële signatuur is geïdentificeerd voor IBS, hebben verschillende onderzoeken een darmmicrobiële samenstelling aangetoond die is verrijkt met Firmicutes samen met een verminderde hoeveelheid Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   Fecale microbiële transplantatie (FMT) heeft bewezen een veilige, goedkope en effectieve behandeling te zijn voor recidiverende Clostridium difficile-infectie, waarbij in sommige onderzoeken tot 90% genezingspercentages worden bereikt met een zeer goed bijwerkingen- en bijwerkingenprofiel (van. Nood et al.). In deze studie willen de onderzoekers onderzoeken of het herstellen van gezonde darmmicrobiotaprofielen, met behulp van ontlasting van gezonde donoren, zal leiden tot verbeterde klinische resultaten voor patiënten met PDS.

   Autologe fecale microbiota-transplantatie met behulp van re-infusie van de eigen feces van de deelnemer is eerder als placebo gebruikt in studies met FMT (Vrieze et al)

2. Ontwerp ontwerpen

   De opzet van de studie is een prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie die op één locatie zal worden uitgevoerd. Het onderzoek omvat in totaal vier bezoeken gedurende een periode van 8 weken. Het eerste bezoek zal een screeningbezoek zijn om te beoordelen of u in aanmerking komt voor het onderzoek. Bezoek twee zal het behandelingsbezoek zijn waarbij patiënten de FMT zullen ontvangen met ontlasting van een gezonde donor of placebo. In deze studie zal een autologe fecale microbiota-transplantatie als placebo worden gebruikt. Vervolgbezoeken vinden plaats 4 weken en 8 weken na de behandeling.

   Er zullen maximaal 50 patiënten met IBS worden aangeworven voor de studie. Alle patiënten hebben een vastgestelde diagnose van IBS volgens de Rome III-criteria. Onderwerpen zullen worden gerekruteerd uit de populatie van IBS-patiënten die de polikliniek gastro-enterologie in Cork bezoeken. Proefpersonen zullen willekeurig worden toegewezen aan de behandelingsgroep of de placebocontrolegroep.

3. Donor Selectie:

   Donorontlasting wordt verkregen van gezonde donoren. De donoren worden geïnterviewd om er zeker van te zijn dat ze in goede gezondheid verkeren en ondergaan een screeningvragenlijst om mogelijke infectierisico's te identificeren die via ontlasting kunnen worden overgedragen. Er zijn bepaalde uitsluitingscriteria van toepassing en donoren zullen ontlasting en serum testen. Het donatieproces is veilig voor de donor (Bakken et al). Een geselecteerde gezonde persoon met een diverse microbiële samenstelling zal bij voorkeur als donorkandidaat worden gebruikt, tenzij de wensen van de ontvanger het gebruik van een aangewezen donor voorschrijven.

   3.1 Uitsluitingscriteria voor donoren

   Risico op infectieus agens Bekend Humaan immunodeficiëntievirus, hepatitis B of C. Bekende blootstelling aan HIV of virale hepatitis Bekende huidige overdraagbare ziekte Levensfactoren met een hoog risico Factoren die het risico op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob verhogen. Gastro-intestinale comorbiditeiten Voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekte Voorgeschiedenis van PDS Voorgeschiedenis van gastro-intestinale maligniteit of polyposis Voorgeschiedenis van grote gastro-intestinale chirurgie Factoren die de samenstelling van de darmmicrobiota kunnen of zullen beïnvloeden. Antibiotica in de afgelopen 3 maanden Belangrijke immunosuppressiva Systemische antineoplastische geneesmiddelen Aanvullende overwegingen voor de ontvanger Recente inname van een mogelijk allergeen waarbij de ontvanger een bekende allergie heeft. Systemische auto-immuniteit Atopische ziekten Chronisch pijnsyndroom Obesitas.

   3.2 Donortesten

   De volgende screeningstests zullen worden uitgevoerd op alle potentiële donoren:

   Ontlastingsonderzoek Clostridium difficile door polymerasekettingreactie (PCR) PCR voor Shigella, Salmonella, E. coli verotoxine, Campylobacter Cryptosporidium Ova en parasieten Serologisch onderzoek HIV, type 1 en 2 Hepatitis A IgM Hepatitis B-oppervlakteantigeen, hepatitis B-kernantilichaam en hepatitis B oppervlakte antilichaam.

   Hepatitis C-screening humaan T-celleukemievirus (HTLV) Rapid Plasma Reagin en fluorescerend treponemaal antilichaam geabsorbeerd.

4. FMT-procedureprotocol:

De volgende procedures moeten worden gevolgd bij de voorbereiding van donor en ontvanger en bij de voorbereiding en toediening van de donorontlasting.

1. Voorbereiding van de donor Kan de avond voor de procedure een zacht osmotisch laxeermiddel gebruiken. Geef het ontlastingsmonster op de ochtend van de procedure.
2. Voorbereiding ontvanger Standaard pre-colonoscopie darmvoorbereiding op de dag vóór de FMT.

3. Ontlastingsvoorbereiding Na passage van de ontlasting door de donor wordt deze onmiddellijk overgebracht naar een anaerobe kap om te worden verwerkt.

   De ontlasting wordt verdund en gefilterd, waardoor een vloeibare slurrieconsistentie ontstaat. De vloeibare ontlasting wordt vervolgens in een anaërobe fles gedaan en overgebracht naar de plaats van toediening.

4. Ontlasting administratie. De ontlasting moet zo snel mogelijk na bereiding worden toegediend, maximaal 2 uur.

   De FMT wordt endoscopisch uitgevoerd. Alle patiënten ondergaan een colonoscopie en de vloeibare ontlasting wordt via de endoscoop toegediend.

   Idealiter krijgen alle patiënten tijdens dezelfde sessie ook een duodenale infusie van ontlasting via een oesphogastrooudenoscopie. Als de patiënt hier echter niet mee instemt, wordt dit niet beschouwd als een schending van het protocol.

5. Studieprocedures:

   Het onderzoek zal worden uitgevoerd zoals uiteengezet in dit protocol en in overeenstemming met de ICH-richtlijnen voor goede klinische praktijken en de verklaring van Helsinki [bijlage A]. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voordat enige studiegerelateerde procedures worden ondernomen.

   5.1.1 Screeningsbezoek (Bezoek 1)

   Het doel van het onderzoek en de uit te voeren procedures zullen aan alle potentiële proefpersonen worden uitgelegd. Proefpersonen zullen vervolgens worden verzocht het informatieblad voor proefpersonen te lezen en het formulier voor geïnformeerde toestemming te lezen en te ondertekenen, en zullen een ondertekend exemplaar ontvangen. De volgende beoordelingen worden uitgevoerd tijdens Bezoek 1 Geïnformeerde toestemming Demografie Medische en medicatiegeschiedenis Rome III-vragenlijst Evaluatie van geschiktheidscriteria Vitale functies Lichamelijk onderzoek, beoordeling van lichaamsgewicht, lengte en BMI Vragenlijst over voedselfrequentie PDS-symptoombeoordelingsscores Ziekenhuisangst- en depressieschaal Internationale lichamelijke activiteit Index Bloedmonsters Ontlastingsmonsters

   Als de patiënt aan de geschiktheidscriteria voldoet, keert hij binnen 28 dagen terug om een ​​fecale microbiota-transplantatie te ondergaan.

   5.1.2 Behandelbezoek (bezoek 2)

   Bij bezoek 2 ondergaan de patiënten fecale microbiële transplantatie. Voorafgaand aan de procedure moeten alle patiënten een standaard darmvoorbereiding ondergaan. Bij bezoek 2 worden de volgende beoordelingen bij alle patiënten uitgevoerd voordat FMT wordt uitgevoerd Kort interview over de afgelopen weken Vitale functies en lichamelijk onderzoek. Geschiktheidsbeoordeling Geïnformeerde toestemming voor endoscopie.

   De donorontlasting wordt endoscopisch aan de patiënt toegediend. Alle patiënten ondergaan een colonoscopie en de donorontlasting wordt via de colonoscoop toegediend. De beslissing om zowel duodenale infusie als coloninfusie uit te voeren, wordt bepaald door de voorkeur van de patiënt. Als de patiënt ermee instemt, zal hij ook een oesphogastrodoudenoscopie ondergaan en zal donorontlasting via de gastroscoop in de twaalfvingerige darm van de patiënt worden ingebracht.

   Na de procedure wordt het patent in herstel beheerd volgens de standaard richtlijnen voor endoscopie.

   5.1.3 Bezoek 3 en 4 - Vervolgbezoeken.

   Bij bezoeken 3 en 4 ondergaan de patiënten het volgende Interview over de voorgaande weken. Vitale functies en lichamelijk onderzoek incl. BMI Gelijktijdige medicatie Controle van bijwerkingen Bloedmonsters voor klinisch en onderzoek. Ontlastingsmonster (thuis verzameld voorafgaand aan bezoek). Voedselfrequentievragenlijst IBS symptoombeoordelingsscores Globale beoordelingsvraag. Ziekenhuis Angst en Depressie Schaal International Physical Activity Index

   5.2 Verwijdering van proefpersonen uit het onderzoek

   Proefpersonen worden uit het onderzoek teruggetrokken als de proefpersoon; Kiest er zelfstandig voor om zich terug te trekken uit de studie; Als hij/zij een aandoening ontwikkelt die in strijd is met de oorspronkelijke criteria; Wordt op enig moment als ongeschikt beschouwd om het onderzoek voort te zetten, naar goeddunken van de onderzoeker.

   5.3 Gelijktijdige medicatie

   Onderwerpen zullen worden ondervraagd over hun medicatiegeschiedenis. De details van eventueel ingenomen medicatie worden vastgelegd in de aantekeningen van de patiëntencasus en het casusrapportformulier

   5.4 Eindpuntbeoordelingen

   De proefpersonen zullen de volgende eindpuntbeoordelingen laten uitvoeren: beoordeling van veranderingen in de medische en chirurgische geschiedenis sinds baseline/behandelingsbezoeken, IBS-ernst/QOL-scores, beoordeling/analyse van fecesmonsters, analyse van bloedmonsters, fysieke beoordeling, gelijktijdige medicatie en bijwerkingen.

   Om de veiligheid van de proefpersonen te waarborgen, zullen tijdens het onderzoek de volgende evaluaties worden uitgevoerd: vitale functies, monitoring van ongewenste voorvallen, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbeoordelingen

6. Biologische monsterverzamelingen en analyse:

6.1 Bloed

Bij elk bezoek wordt bloed afgenomen voor klinische hematologische en biochemische analyse en cytokine-analyse.

Panelen voor hematologie en biochemie zullen worden uitgevoerd volgens de zorgstandaard - Volledig bloedbeeld (inclusief hemoglobine, aantal witte bloedcellen, aantal bloedplaatjes, hematocriet en differentieel aantal witte bloedcellen), bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR), natrium, kalium, chloride, ureum , creatinine, eiwit, albumine, crp, leverfunctietesten en kwantitatieve immunoglobuline (IgA, Immunoglobuline G, IgM). Deelnemers zullen ook hiv-, hepatitis B-, hepatitis C-, HTLV- en syfilisscreens laten uitvoeren bij bezoek 1. Deze analyse zal worden uitgevoerd in de laboratoria van het Cork University Hospital (CUH). Alle laboratoriumresultaten worden beoordeeld en de rapporten worden ondertekend door de onderzoekers en vastgelegd in het patiëntendossierformulier (CRF).

Onderzoeksbloed voor serumanalyse van inflammatoire immuunmarkers inclusief cytokines zal worden uitgevoerd, deze bloedmonsters zullen worden verwerkt in de laboratoria van het Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC).

6.2 Fecesmonster

Bij elk bezoek worden ontlastingsmonsters verzameld. Bacterieel DNA zal worden geëxtraheerd uit de fecale monsters van elke proefpersoon en de samenstelling van de microbiota wordt bepaald door sequentiebepaling van geamplificeerde bacteriële ribosomale ribonucleïnezuur (RNA) genen, voor en na de transplantatie van de fecale microbiota. Fecesmonsters zullen ook worden geanalyseerd op virusdeeltjes en er zullen faagoomstudies worden uitgevoerd.

6.3 Biopsie/darmweefselverzameling, opslag en analyse

Als de patiënt ermee instemt, zal tijdens hun endoscopie op het moment van FMT een biopsie van darmweefsel worden uitgevoerd. De weefselmonsters worden verzameld in kweekmedium en bewaard bij 4 °C totdat ze worden afgeleverd bij het laboratorium in UCC. Microbiota-samenstellingsanalyse zal worden uitgevoerd door directe pyrosequencing van 20.000-40.000 16S rRNA-genamplicons per proefpersoon (Pubmed: 20571116). Sequentiegeneratie en analyse uitgevoerd door het UCC bioinformatica-team zullen de samenstelling van de microbiota van individuen bepalen.

6.4 Analyses

Analyses van alle verzamelde monsters zullen worden uitgevoerd in de CUH- en/of UCC/Teagasc-laboratoria. In sommige gevallen kunnen de analyses worden uitgevoerd in samenwerking met een derde partij buiten UCC, waaronder farmaceutische bedrijven, die mogelijk eisen dat monsters naar deze organisatie worden verzonden. Deze monsters worden alleen gecodeerd en geïdentificeerd met behulp van geanonimiseerde monsteridentificatienummers. Bovendien kunnen monsters worden opgeslagen en gebruikt voor analyse in toekomstige studies. Wederom zullen monsters alleen worden gecodeerd en geïdentificeerd met behulp van geanonimiseerde monsteridentificatienummers.

7. Statistieken en studiekracht:

In deze onderzoekspopulatie wordt een placebo-respons van 40% voorspeld. De studie zal de juiste power hebben om een ​​bijkomend voordeel van ten minste 15% in de behandelingsgroep te detecteren in vergelijking met placebo.

De primaire en secundaire doelstellingen zullen worden geanalyseerd met behulp van standaard parametrische en niet-parametrische statistische technieken om de doeltreffendheid van FMT te testen. Het verkennende doel zal worden beoordeeld met behulp van geavanceerde biostatistische analyse om een ​​microbiotaprofiel te identificeren dat de respons op FMT voorspelt.

8. Veranderingen in de uitvoering van het onderzoek of geplande analyses:

Met uitzondering van noodsituaties, zal elke significante wijziging in het protocol (d.w.z. een die de veiligheid van de proefpersonen, de reikwijdte van het onderzoek, de wetenschappelijke kwaliteit van het onderzoek beïnvloedt) niet worden doorgevoerd totdat de onafhankelijke ethische commissie (IEC) de wijziging van het protocol schriftelijk beoordeeld, goedgekeurd en gedocumenteerd. Wijzigingen omvatten wijzigingen in de onderzoeker en onderzoekers of locatieadres, enz.

Wanneer een wijziging wordt aangebracht om het risico voor proefpersonen te elimineren of te verminderen, kan deze worden geïmplementeerd voordat deze door de IEC wordt beoordeeld en goedgekeurd. De onderzoeker zal de wijziging binnen 5 werkdagen na implementatie schriftelijk aan het IEC doorgeven.

In geval van nood stelt de onderzoeker alle medische procedures in die passend worden geacht, maar al dergelijke procedures (klein of niet-significant), veranderen (bijv. Statisticus, typografische fouten, spelfouten, enz.) worden niet gemaakt totdat de wijziging is beoordeeld en goedgekeurd door de Onafhankelijke Ethische Commissie en een memo waarin de wijziging wordt meegedeeld door de onderzoeker wordt verstrekt.

9. Verplichting van de onderzoeker:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de toepasselijke Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 en 312; Internationale Conferentie voor Harmonisatie (ICH) Goede klinische praktijken gepubliceerd in het Federale register; 9 mei 97 (volume 62, nummer 90, pagina's 25691-25709).

De onderzoeker zal de uitvoering van alle hierin beschreven diensten, of in verband met de hierin beschreven diensten, uitvoeren of er rechtstreeks toezicht op houden, in overeenstemming met de hoogste normen van medische en klinische onderzoekspraktijken. Delegatie van eventuele studieverantwoordelijkheden wordt schriftelijk vastgelegd.

Het is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker en eventuele medeonderzoekers om het protocol te begrijpen en op te volgen, en ervoor te zorgen dat alle leden van het assisterende personeel het protocol ook begrijpen en opvolgen.

10. Adverteren:

Alle advertenties voor onderwerpen, zowel in professionele publicaties als in consumentenpublicaties, op radio, televisie of op een andere manier, zullen voorafgaand aan de start worden goedgekeurd door de Onafhankelijke Ethische Commissie.

11. Instellingsreview:

De locatie, de onderzoeker, het protocol, het formulier voor geïnformeerde toestemming en alle andere relevante documenten voor deze studie zullen worden goedgekeurd door:

Cork Research Ethics Committee van de Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Het onderzoek zal niet beginnen voordat de IEC het protocol en het toestemmingsformulier van de proefpersoon heeft goedgekeurd, samen met eventuele advertenties, dagboeken en instructies voor de proefpersonen, indien van toepassing. De IEC-goedkeuring wordt schriftelijk aan de onderzoeker gedocumenteerd.

12. Toestemming onderwerp:

Voorafgaand aan het gebruik ervan zal de goedkeuring van de schriftelijke geïnformeerde toestemming door de onafhankelijke ethische commissie worden verkregen.

Dit toestemmingsformulier voldoet aan alle voorschriften voor de bescherming van proefpersonen.

Elke proefpersoon zal een formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekenen en dateren om als deelnemer aan het onderzoek te dienen. Een ondertekend exemplaar van het toestemmingsformulier wordt aan de proefpersoon gegeven en een ondertekend exemplaar wordt door de onderzoeker bewaard in de aantekeningen van de patiënt.

Proefpersonen kunnen zich op elk moment en zonder nadelige gevolgen terugtrekken uit deelname aan het onderzoek. Bovendien kan de onderzoeker proefpersonen terugtrekken uit het onderzoek als dit in het belang van de proefpersonen is. De reden voor de terugtrekking van proefpersonen uit het onderzoek zal worden gedocumenteerd in de casusaantekeningen van de proefpersoon.

13. Gegevensverzameling:

Alle verzamelde gegevens worden ingevoerd in het casusrapportformulier en de computerdatabase van de proefpersonen, en worden veilig behandeld en opgeslagen in vertrouwelijke omstandigheden. Studiedossiers worden opgeslagen in een afgesloten metalen archiefkast in een afgesloten kantoor in het Cork University Hospital en in computerdatabases, waarvoor een toegangscode vereist is.

De onderzoeker heeft de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat alle brondocumenten (d.w.z. onderzoeks- en/of medische dossiers) zijn ingevuld en bijgehouden volgens het onderzoeksprotocol en goede klinische praktijken en is beschikbaar op de locatie.

Brondocumenten voor deze studie omvatten ziekenhuisdossiers en procedurerapporten en formulieren voor gegevensverzameling. Deze documenten zullen worden gebruikt om gegevens op de CRF's in te voeren.

Alle conventionele voorzorgsmaatregelen worden gehandhaafd om ervoor te zorgen dat documenten veilig en vertrouwelijk worden opgeslagen. De identiteit van alle patiëntmonsters en onderzoeksdossiers anders dan de ondertekende toestemming zal worden gecodeerd en computerdatabases zullen codes gebruiken in plaats van patiëntennamen. Bovendien is voor computertoegang een toegangscode vereist.

Als de proefpersoon om welke reden dan ook het onderzoek niet voltooit, wordt een toelichting op de casusnotities vermeld.

Methoden voor gegevensinvoer/beheer zullen in overeenstemming zijn met het onderzoeksprotocol en de goede klinische praktijk. De identiteit van alle proefpersonen wordt bepaald door individuele studienummers. De naam of andere identificerende details van de proefpersonen zullen niet worden opgenomen in enig elektronisch studiegegevensbestand of CRF

14. Instellingsreview:

De locatie, de onderzoeker, het protocol, het formulier voor geïnformeerde toestemming en alle andere relevante documenten voor deze studie zullen worden goedgekeurd door:

Cork Research Ethics Committee van de Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Het onderzoek zal niet beginnen voordat de IEC het protocol en het toestemmingsformulier van de proefpersoon heeft goedgekeurd, samen met eventuele advertenties, dagboeken en instructies voor de proefpersonen, indien van toepassing. De IEC-goedkeuring wordt schriftelijk aan de onderzoeker gedocumenteerd.

15. Financierings- en verzekeringspolis:

Deze studie wordt gesponsord door het Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, en zal worden vergoed door de aansprakelijkheidsdekking van University College Cork voor menselijk onderzoek.

16. Bijwerkingen en ernstige bijwerkingen:

Bijwerkingen en ernstige bijwerkingen zullen tijdens het onderzoek worden gecontroleerd en geregistreerd om de veiligheid van de patiënt te waarborgen.

Bij elk bezoek zullen proefpersonen worden ondervraagd over eventuele bijwerkingen die ze sinds het laatste bezoek hebben ervaren.

Alle gerapporteerde bijwerkingen zullen worden gecodeerd met behulp van het COSTART5-woordenboek en worden vermeld met documentatie over de duur, de ernst, de relatie met de onderzoeksbehandeling, het resultaat van de proefpersoon en of enige therapie nodig was.