Trapianto di microbiota fecale nella sindrome dell'intestino irritabile

1. Sfondo

   La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è un disturbo gastrointestinale cronico, debilitante e funzionale con una prevalenza stimata nella popolazione in Europa tra il 10 e il 15% (Ford et al). Questi sintomi possono essere debilitanti e portare a una significativa riduzione della qualità della vita, in particolare nelle persone più gravemente colpite.

   Le alterazioni nella funzione e nella composizione del microbiota intestinale sono sempre più implicate come potenziali fattori eziologici. (Collins et al). Uno dei più forti indicatori di questo concetto è il rischio significativamente aumentato di sviluppare IBS dopo un episodio di gastroenterite acuta. Studi prospettici hanno dimostrato che tra il 3 e il 36% delle infezioni enteriche porta a nuovi sintomi persistenti di IBS. (Gwee at al., Neal et al) Numerosi studi hanno dimostrato che la diversità, la stabilità e l'attività metabolica del microbiota intestinale sono alterate nei pazienti con IBS rispetto agli individui sani (Jeffrey et al). Sebbene non sia stata identificata una firma microbica distinta per IBS, diversi studi hanno mostrato una composizione microbica intestinale arricchita con Firmicutes insieme a una ridotta abbondanza di Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   Il trapianto microbico fecale (FMT) si è dimostrato un trattamento sicuro, economico ed efficace per l'infezione ricorrente da Clostridium difficile, raggiungendo tassi di guarigione fino al 90% in alcuni studi con un ottimo profilo di effetti collaterali e eventi avversi (van. Nuod et al.). In questo studio i ricercatori desiderano indagare se il ripristino di profili di microbiota intestinale sani, utilizzando feci di donatori sani, porterà a risultati clinici migliori per i pazienti con IBS.

   Il trapianto autologo di microbiota fecale mediante reinfusione delle feci dei partecipanti è stato precedentemente utilizzato come placebo negli studi che utilizzavano FMT (Vrieze et al)

2. Progettazione dello studio

   Il disegno dello studio è uno studio prospettico randomizzato, controllato con placebo che sarà condotto in un unico sito. Lo studio comporterà quattro visite in totale per un periodo di 8 settimane. La prima visita sarà una visita di screening per valutare l'ammissibilità allo studio. La seconda visita sarà la visita di trattamento in cui i pazienti riceveranno l'FMT utilizzando le feci di un donatore sano o placebo. Un trapianto di microbiota fecale autologo verrà utilizzato come placebo in questo studio. Le visite di follow-up verranno eseguite a 4 settimane e 8 settimane dopo il trattamento.

   Per lo studio saranno reclutati fino a 50 pazienti con IBS. Tutti i pazienti avranno una diagnosi accertata di IBS secondo i criteri di Roma III. I soggetti saranno reclutati dalla popolazione di pazienti con IBS che frequentano gli ambulatori di gastroenterologia di Cork. I soggetti verranno assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento o al gruppo di controllo con placebo.

3. Selezione del donatore:

   Le feci del donatore saranno ottenute da donatori sani. I donatori saranno intervistati per assicurarsi che siano in buona salute e saranno sottoposti a un questionario di screening per identificare il potenziale rischio infettivo che potrebbe essere trasferito dalle feci. Verranno applicati determinati criteri di esclusione e i donatori saranno sottoposti a test delle feci e del siero. Il processo di donazione è sicuro per il donatore (Bakken et al). Un individuo sano selezionato con una diversa composizione microbica verrà utilizzato preferenzialmente come candidato donatore, a meno che i desideri del ricevente non impongano l'uso di un donatore designato.

   3.1 Criteri di esclusione del donatore

   Rischio di agente infettivo Conosciuto Virus dell'immunodeficienza umana, epatite B o C. Esposizione nota a HIV o epatite virale Malattia trasmissibile attuale nota Fattori dello stile di vita ad alto rischio Fattori che aumentano il rischio di malattia di Creutzfeldt-Jakob. Co-morbidità gastrointestinali Storia di malattia infiammatoria intestinale Storia di IBS Storia di malignità gastrointestinale o poliposi Storia di chirurgia gastrointestinale importante Fattori che possono o influenzano la composizione del microbiota intestinale. Antibiotici nei 3 mesi precedenti Principali farmaci immunosoppressori Farmaci antineoplastici sistemici Ulteriori considerazioni specifiche del ricevente Recente ingestione di un potenziale allergene in cui il ricevente ha un'allergia nota. Autoimmunità sistemica Malattie atopiche Sindrome da dolore cronico Obesità.

   3.2 Test sui donatori

   I seguenti test di screening saranno eseguiti su tutti i potenziali donatori:

   Test delle feci Clostridium difficile mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) PCR per Shigella, Salmonella, E.coli verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova e parassiti Test sierologici HIV, tipo 1 e 2 Epatite A IgM Antigene di superficie dell'epatite B, anticorpo centrale dell'epatite B ed epatite B anticorpo di superficie.

   Screening dell'epatite C del virus della leucemia a cellule T umane (HTLV) Rapid Plasma Reagin e dell'anticorpo treponemico fluorescente assorbito.

4. Protocollo procedura FMT:

Le seguenti procedure devono essere seguite in termini di preparazione del donatore e del ricevente e nella preparazione e somministrazione delle feci del donatore.

1. Preparazione del donatore Può usare un lassativo osmotico delicato la sera prima della procedura. Fornire il campione di feci la mattina della procedura.
2. Preparazione del ricevente Preparazione intestinale pre-colonscopia standard il giorno prima dell'FMT.

3. Preparazione delle feci Dopo il passaggio delle feci da parte del donatore verranno immediatamente trasferite in una cappa anaerobica per essere processate.

   Le feci saranno diluite e filtrate producendo una consistenza liquida in sospensione. Le feci liquide verranno quindi poste in un flacone anaerobico e trasferite al sito di somministrazione.

4. Amministrazione delle feci. Le feci devono essere somministrate il prima possibile dopo la preparazione, al massimo 2 ore.

   L'FMT sarà eseguito per via endoscopica. Tutti i pazienti verranno sottoposti a colonscopia e le feci liquide verranno infuse attraverso l'endoscopio.

   Idealmente tutti i pazienti avranno anche un'infusione duodenale di feci eseguita tramite un'esfogastrodoudenoscopia nella stessa sessione. Tuttavia, se il paziente non acconsente, ciò non sarà considerato una violazione del protocollo.

5. Procedure di studio:

   Lo studio sarà condotto come delineato in questo protocollo e in conformità con le linee guida ICH sulla buona pratica clinica e la dichiarazione di Helsinki [Appendice A]. Il consenso informato sarà ottenuto prima che venga intrapresa qualsiasi procedura correlata allo studio.

   5.1.1 Visita di screening (Visita 1)

   Lo scopo dello studio e le procedure da intraprendere saranno spiegate a tutti i potenziali soggetti. Ai soggetti verrà quindi richiesto di leggere la scheda informativa del soggetto e di leggere e firmare il modulo di consenso informato e riceveranno una copia firmata. Le seguenti valutazioni saranno eseguite alla Visita 1 Consenso informato Dati demografici Anamnesi medica e terapeutica Questionario Roma III Valutazione dei criteri di idoneità Segni vitali Esame fisico, valutazione del peso corporeo, dell'altezza e del BMI Questionario sulla frequenza alimentare Punteggi di valutazione dei sintomi dell'IBS Scala di ansia e depressione ospedaliera Attività fisica internazionale Indice Campioni di sangue Campioni di feci

   Se il paziente soddisfa i criteri di ammissibilità, tornerà entro 28 giorni per sottoporsi a trapianto di microbiota fecale.

   5.1.2 Visita di trattamento (Visita 2)

   Alla visita 2 i pazienti saranno sottoposti a trapianto microbico fecale. Prima della procedura tutti i pazienti devono essere sottoposti a preparazione intestinale standard. Alla Visita 2 verranno eseguite le seguenti valutazioni su tutti i pazienti prima che venga eseguito l'FMT Breve intervista sulle settimane precedenti Segni vitali ed esame fisico. Valutazione di ammissibilità Consenso informato per endoscopia.

   Le feci del donatore verranno somministrate al paziente per via endoscopica. Tutti i pazienti saranno sottoposti a colonscopia e le feci del donatore saranno infuse attraverso il colonscopio. La decisione di eseguire l'infusione duodenale e l'infusione del colon sarà dettata dalle preferenze del paziente. Se il paziente acconsente, verrà sottoposto anche a esfogastrodoudenoscopia e le feci del donatore verranno infuse attraverso il gastroscopio nel duodeno del paziente.

   Seguendo la procedura il brevetto sarà gestito in recovery come da linee guida standard di endoscopia.

   5.1.3 Visita 3 e 4 - Visite di follow-up.

   Alle visite 3 e 4 i pazienti saranno sottoposti al seguente Colloquio relativo alle settimane precedenti. Segni vitali ed esame fisico incl BMI Farmaci concomitanti Monitoraggio degli eventi avversi Campioni di sangue per uso clinico e di ricerca. Campione di feci (raccolto a casa prima della visita). Questionario sulla frequenza alimentare Punteggi di valutazione dei sintomi dell'IBS Domanda di valutazione globale. Scala dell'ansia ospedaliera e della depressione Indice internazionale di attività fisica

   5.2 Rimozione di soggetti dallo studio

   I soggetti saranno ritirati dallo studio se il soggetto; Elegge autonomamente di ritirarsi dallo studio; Se sviluppa una condizione che contravviene ai criteri originari; È considerato in qualsiasi momento non idoneo a continuare lo studio, a discrezione dello sperimentatore.

   5.3 Farmaci concomitanti

   I soggetti saranno interrogati sulla loro storia di farmaci. I dettagli di qualsiasi farmaco assunto saranno registrati nelle note del caso del paziente e nel modulo di segnalazione del caso

   5.4 Valutazioni degli endpoint

   Ai soggetti verranno eseguite le seguenti valutazioni degli endpoint: valutazione dei cambiamenti della storia medica e chirurgica dal basale / visite di trattamento, punteggi di gravità IBS / QOL, valutazione / analisi del campione fecale, analisi del campione di sangue, valutazione fisica, farmaci concomitanti ed eventi avversi.

   Per garantire la sicurezza del soggetto durante lo studio verranno eseguite le seguenti valutazioni: segni vitali, monitoraggio degli eventi avversi, esame fisico e valutazioni di laboratorio

6. Raccolta e analisi di campioni biologici:

6.1 Sangue

Il sangue verrà raccolto ad ogni visita per l'analisi clinica ematologica e biochimica e l'analisi delle citochine.

Verranno eseguiti pannelli di ematologia e biochimica secondo lo standard di una cura: conta ematica completa (inclusi emoglobina, conta dei globuli bianchi, conta piastrinica, ematocrito e conta differenziale dei globuli bianchi), velocità di eritrosedimentazione (VES), sodio, potassio, cloruro, urea , creatinina, proteine, albumina, crp, test di funzionalità epatica e immunoglobulina quantitativa (IgA, Immunoglobulina G, IgM). I partecipanti avranno anche screening per HIV, epatite B, epatite C, HTLV e sifilide eseguiti alla visita 1. Questa analisi sarà eseguita presso i laboratori del Cork University Hospital (CUH). Tutti i risultati di laboratorio saranno esaminati e i rapporti saranno firmati dagli investigatori e registrati nel modulo di repot dei pazienti (CRF).

Saranno eseguiti sangue di ricerca per l'analisi sierica di marcatori immunitari infiammatori comprese le citochine, questi sangue saranno processati nei laboratori dell'Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC).

6.2 Campione fecale

I campioni fecali saranno raccolti ad ogni visita. Il DNA batterico sarà estratto dai campioni fecali di ciascun soggetto e la composizione del microbiota determinata mediante sequenziamento dei geni amplificati dell'acido ribonucleico ribosomiale (RNA) batterico, prima e dopo l'esecuzione del trapianto di microbiota fecale. Verranno inoltre analizzati campioni fecali per particelle virali e studi sui fageomi eseguiti.

6.3 Biopsia/raccolta, conservazione e analisi di tessuto intestinale

Se il paziente acconsente, durante la sua endoscopia al momento della biopsia FMT del tessuto intestinale verrà eseguita. I campioni di tessuto saranno raccolti in terreno di coltura e conservati a 4°C fino alla consegna al laboratorio in UCC. L'analisi della composizione del microbiota sarà eseguita mediante pirosequenziamento diretto di 20.000-40.000 ampliconi del gene 16S rRNA per soggetto (Pubmed: 20571116). La generazione di sequenze e l'analisi eseguite dal team di bioinformatica dell'UCC determineranno la composizione del microbiota degli individui.

6.4 Analisi

Le analisi di tutti i campioni raccolti saranno condotte nei laboratori CUH e/o UCC/Teagasc. In alcune occasioni le analisi possono essere eseguite in collaborazione con una terza parte al di fuori dell'UCC, comprese le aziende farmaceutiche, che potrebbero richiedere la spedizione di campioni a questa organizzazione. Questi campioni saranno codificati e identificati solo utilizzando numeri identificativi del campione resi anonimi. Inoltre, i campioni possono essere conservati e utilizzati per l'analisi in studi futuri. Anche in questo caso i campioni saranno codificati e identificati solo utilizzando numeri identificativi del campione resi anonimi.

7. Statistiche e potenziamento dello studio:

In questa popolazione di studio è previsto un tasso di risposta al placebo del 40%. Lo studio sarà adeguatamente potenziato per rilevare un beneficio aggiuntivo di almeno il 15% nel gruppo di trattamento rispetto al placebo.

Gli obiettivi primari e secondari saranno analizzati utilizzando tecniche statistiche parametriche e non parametriche standard per testare l'efficacia della FMT. L'obiettivo esplorativo sarà valutato utilizzando sofisticate analisi biostatistiche per identificare un profilo del microbiota che predice la risposta alla FMT.

8. Modifiche nella conduzione dello studio o delle analisi pianificate:

Ad eccezione delle situazioni di emergenza, qualsiasi cambiamento significativo nel protocollo (vale a dire che influisca sulla sicurezza dei soggetti, sull'ambito dell'indagine, sulla qualità scientifica dello studio) non sarà attuato fino a quando il Comitato etico indipendente (IEC) non avrà esaminato, approvato e documentato l'emendamento al protocollo per iscritto. Gli emendamenti includono cambiamenti nello sperimentatore e negli investigatori o nell'indirizzo del sito, ecc.

Quando viene apportata una modifica per eliminare o ridurre il rischio per i soggetti, può essere implementata prima della revisione e dell'approvazione da parte dell'IEC. Lo sperimentatore deve notificare all'IEC tale modifica per iscritto entro 5 giorni lavorativi dall'attuazione.

In caso di emergenza, lo sperimentatore istituirà tutte le procedure mediche ritenute appropriate, tuttavia tutte tali procedure (minori o non significative), modifiche (ad es. Statistico, errori tipografici, errori di ortografia, ecc.) non verranno effettuati fino a quando tale modifica non sarà esaminata e approvata dal Comitato etico indipendente e l'investigatore non fornirà una nota che comunica la modifica.

9. Obbligo dello sperimentatore:

Lo studio sarà condotto in conformità con il codice di buona pratica clinica 21 applicabile dei regolamenti federali 50, 56 e 312; International Conference of Harmonization (ICH) Buona pratica clinica pubblicata nel registro federale; 9 maggio 97 (volume 62, numero 90, pagine 25691-25709).

Lo sperimentatore eseguirà o supervisionerà direttamente l'esecuzione di tutti i servizi descritti nel presente documento, o accessori a quelli descritti nel presente documento, in conformità ai più elevati standard della pratica della ricerca medica e clinica. La delega di qualsiasi responsabilità dello studio sarà documentata per iscritto.

È responsabilità dell'investigatore e di qualsiasi co-investigatore comprendere e seguire il protocollo e assicurarsi che anche tutti i membri del personale di assistenza comprendano e seguano il protocollo.

10. Pubblicità:

Tutte le pubblicità per argomenti, sia in pubblicazioni professionali o di consumo, radio, televisione o qualsiasi altro mezzo, saranno approvate dal Comitato etico indipendente prima dell'inizio.

11. Revisione istituzionale:

Il sito, lo sperimentatore, il protocollo, il modulo di consenso informato e qualsiasi altro documento pertinente per questo studio saranno approvati da:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Lo studio non inizierà fino a quando l'IEC non avrà approvato il protocollo e il modulo di consenso del soggetto insieme a qualsiasi pubblicità, diario e istruzioni ai soggetti, se applicabile. L'approvazione IEC sarà documentata per iscritto allo sperimentatore.

12. Consenso soggetto:

L'approvazione del Comitato Etico Indipendente del consenso informato scritto sarà ottenuta prima del suo utilizzo.

Questo modulo di consenso rispetterà tutte le norme che regolano la protezione dei soggetti umani.

Ogni soggetto firmerà e data un modulo di consenso informato per fungere da partecipante allo studio. Una copia firmata del modulo di consenso sarà consegnata al soggetto e una copia firmata sarà conservata dallo sperimentatore nelle note del caso del paziente.

I soggetti possono ritirarsi dalla partecipazione allo studio in qualsiasi momento senza pregiudizio. Inoltre, lo sperimentatore può ritirare i soggetti dallo studio se è nel migliore interesse dei soggetti. Il motivo del ritiro del soggetto dallo studio sarà documentato nelle note del caso del soggetto.

13. Raccolta dati:

Tutti i dati raccolti saranno inseriti nel modulo di segnalazione del soggetto e nel database informatico, saranno trattati e archiviati in modo sicuro in condizioni riservate. I record dello studio saranno archiviati in un archivio metallico chiuso a chiave in un ufficio chiuso a chiave nell'ospedale universitario di Cork e in database informatici, che richiedono un codice di accesso.

L'investigatore ha la responsabilità di garantire che tutti i documenti di origine (ad es. studio e/o cartelle cliniche) sono completati e conservati secondo il protocollo dello studio e la buona pratica clinica ed è disponibile presso la sede.

I documenti di origine per questo studio includeranno registri ospedalieri, rapporti sulle procedure e moduli per la raccolta dei dati. Tali documenti saranno utilizzati per l'inserimento dei dati nelle CRF.

Verranno mantenute tutte le precauzioni convenzionali per garantire che i documenti vengano archiviati in modo sicuro in condizioni riservate. L'identità di tutti i campioni dei pazienti e dei record di studio diversi dal consenso firmato sarà codificata e le banche dati informatiche adotteranno codici piuttosto che nomi di pazienti. Inoltre, l'accesso al computer richiederà un codice di accesso.

Se per qualsiasi motivo il soggetto non completa lo studio, verrà inserita una spiegazione nelle note del caso.

I metodi di inserimento/gestione dei dati saranno conformi al protocollo dello studio e alla buona pratica clinica. L'identità di tutti i soggetti dello studio sarà basata sui numeri di studio individuali. Il nome o qualsiasi altro dettaglio identificativo dei soggetti non sarà incluso in alcun file elettronico dei dati dello studio o CRF

14. Revisione istituzionale:

Il sito, lo sperimentatore, il protocollo, il modulo di consenso informato e qualsiasi altro documento pertinente per questo studio saranno approvati da:

Cork Research Ethics Committee of the Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Lo studio non inizierà fino a quando l'IEC non avrà approvato il protocollo e il modulo di consenso del soggetto insieme a qualsiasi pubblicità, diario e istruzioni ai soggetti, se applicabile. L'approvazione IEC sarà documentata per iscritto allo sperimentatore.

15. Polizza finanziaria e assicurativa:

Questo studio è sponsorizzato dall'Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork, e sarà indennizzato dalla copertura di responsabilità dell'University College Cork per la ricerca umana.

16. Eventi avversi avversi e gravi:

Gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi saranno monitorati e registrati durante lo studio per garantire la sicurezza del paziente.

Ad ogni visita, i soggetti verranno interrogati su eventuali eventi avversi che potrebbero aver sperimentato dall'ultima visita.

Tutti gli eventi avversi (AE) riportati saranno codificati utilizzando il dizionario COSTART5 ed elencati documentando la durata, la gravità, la relazione con il trattamento in studio, l'esito del soggetto e se fosse necessaria una terapia.