Fäkale Mikrobiota-Transplantation beim Reizdarmsyndrom

1. Hintergrund

   Das Reizdarmsyndrom (IBS) ist eine chronische, schwächende, funktionelle Magen-Darm-Erkrankung mit einer geschätzten Populationsprävalenz in Europa zwischen 10 und 15 % (Ford et al.). Diese Symptome können lähmend sein und insbesondere bei den stärker Betroffenen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen.

   Veränderungen in der Funktion und Zusammensetzung der Darmmikrobiota werden zunehmend als mögliche ätiologische Faktoren in Betracht gezogen. (Collins et al.). Einer der stärksten Indikatoren für dieses Konzept ist das signifikant erhöhte Risiko, nach einer akuten Gastroenteritis-Episode ein Reizdarmsyndrom zu entwickeln. Prospektive Studien haben gezeigt, dass zwischen 3 und 36 % der Darminfektionen zu neuen, anhaltenden IBS-Symptomen führen. (Gwee et al., Neal et al.) Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Diversität, Stabilität und metabolische Aktivität der Darmmikrobiota bei IBS-Patienten im Vergleich zu gesunden Personen verändert sind (Jeffrey et al.). Obwohl für IBS keine eindeutige mikrobielle Signatur identifiziert wurde, haben mehrere Studien eine mit Firmicutes angereicherte Darmmikrobenzusammensetzung zusammen mit einer verringerten Häufigkeit von Bacteroides gezeigt (Jeffery et al., Rajilic-Stojanovic et al.).

   Die fäkale mikrobielle Transplantation (FMT) hat sich als sichere, kostengünstige und wirksame Behandlung für rezidivierende Clostridium-difficile-Infektionen erwiesen und erreichte in einigen Studien Heilungsraten von bis zu 90 % bei einem sehr guten Nebenwirkungs- und Nebenwirkungsprofil (van. Nood et al.). In dieser Studie möchten die Forscher untersuchen, ob die Wiederherstellung gesunder Darmmikrobiota-Profile unter Verwendung von Stuhl von gesunden Spendern zu verbesserten klinischen Ergebnissen für Patienten mit IBS führt.

   Autologe fäkale Mikrobiota-Transplantation mit Reinfusion des eigenen Stuhls der Teilnehmer wurde zuvor als Placebo in Studien mit FMT verwendet (Vrieze et al)

2. Studiendesign

   Das Design der Studie ist eine prospektive, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie, die an einem einzigen Standort durchgeführt wird. Die Studie umfasst insgesamt vier Besuche über einen Zeitraum von 8 Wochen. Der erste Besuch wird ein Screening-Besuch sein, um die Eignung für die Studie zu beurteilen. Besuch zwei ist der Behandlungsbesuch, bei dem die Patienten die FMT erhalten, wobei Stuhl von einem gesunden Spender oder Placebo verwendet wird. Als Placebo wird in dieser Studie eine autologe fäkale Mikrobiota-Transplantation verwendet. Nachuntersuchungen werden 4 Wochen und 8 Wochen nach der Behandlung durchgeführt.

   Bis zu 50 Patienten mit IBS werden für die Studie rekrutiert. Alle Patienten haben eine gesicherte IBS-Diagnose gemäß den Rom-III-Kriterien. Die Probanden werden aus der Population von IBS-Patienten rekrutiert, die an ambulanten gastroenterologischen Patienten in Cork teilnehmen. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip entweder der Behandlungsgruppe oder der Placebo-Kontrollgruppe zugeordnet.

3. Spenderauswahl:

   Spenderstuhl wird von gesunden Spendern erhalten. Die Spender werden befragt, um sicherzustellen, dass sie bei guter Gesundheit sind, und werden einem Screening-Fragebogen unterzogen, um ein potenzielles Infektionsrisiko zu identifizieren, das durch Stuhl übertragen werden könnte. Es gelten bestimmte Ausschlusskriterien und die Spender werden Stuhl- und Serumtests unterzogen. Der Spendeprozess ist für den Spender sicher (Bakken et al.). Als Spenderkandidat wird vorzugsweise ein ausgewähltes gesundes Individuum mit einer vielfältigen mikrobiellen Zusammensetzung verwendet, es sei denn, die Wünsche des Empfängers diktieren die Verwendung eines designierten Spenders.

   3.1 Ausschlusskriterien für Spender

   Risiko eines Infektionserregers Bekannt Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis B oder C. Bekannter Kontakt mit HIV oder viraler Hepatitis. Bekannte aktuelle übertragbare Krankheit Lebensstilfaktoren mit hohem Risiko Faktoren, die das Risiko einer Creutzfeldt-Jakob-Krankheit erhöhen. Gastrointestinale Komorbiditäten Vorgeschichte einer entzündlichen Darmerkrankung Vorgeschichte eines IBS Vorgeschichte einer gastrointestinalen Malignität oder Polyposis Vorgeschichte eines größeren Magen-Darm-Eingriffs Faktoren, die die Zusammensetzung der Darmmikrobiota beeinflussen können oder tun. Antibiotika innerhalb der letzten 3 Monate Wichtige immunsuppressive Medikamente Systemische antineoplastische Medikamente Zusätzliche empfängerspezifische Überlegungen Kürzliche Einnahme eines potenziellen Allergens, wenn der Empfänger eine bekannte Allergie hat. Systemische Autoimmunität Atopische Erkrankungen Chronisches Schmerzsyndrom Adipositas.

   3.2 Spendertests

   Die folgenden Screening-Tests werden bei allen potenziellen Spendern durchgeführt:

   Stuhltests Clostridium difficile durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR) PCR auf Shigella, Salmonella, E. coli Verotoxin, Campylobacter Cryptosporidium Ova und Parasiten Serologische Tests HIV, Typ 1 und 2 Hepatitis A IgM Hepatitis B-Oberflächenantigen, Hepatitis B Core-Antikörper und Hepatitis B Oberflächenantikörper.

   Hepatitis-C-Screen Humanes T-Zell-Leukämievirus (HTLV) Rapid Plasma Reagin und fluoreszierender Treponemen-Antikörper absorbiert.

4. FMT-Verfahrensprotokoll:

Bei der Vorbereitung von Spender und Empfänger sowie bei der Vorbereitung und Verabreichung des Spenderstuhls sollten die folgenden Verfahren befolgt werden.

1. Vorbereitung des Spenders Kann in der Nacht vor dem Eingriff ein sanftes osmotisches Abführmittel verwenden. Geben Sie die Stuhlprobe am Morgen des Eingriffs ab.
2. Vorbereitung des Empfängers Standardmäßige Darmvorbereitung vor der Koloskopie am Tag vor dem FMT.

3. Stuhlvorbereitung Nach Passage des Stuhls durch den Spender wird dieser sofort zur Verarbeitung in eine anaerobe Haube überführt.

   Der Stuhl wird verdünnt und filtriert, wodurch eine flüssige Aufschlämmungskonsistenz entsteht. Der flüssige Stuhl wird dann in eine anaerobe Flasche gefüllt und an die Verabreichungsstelle überführt.

4. Stuhlverabreichung. Der Stuhl sollte so schnell wie möglich nach seiner Zubereitung verabreicht werden, maximal 2 Stunden.

   Die FMT wird endoskopisch durchgeführt. Alle Patienten werden einer Koloskopie unterzogen und der flüssige Stuhl wird durch das Endoskop infundiert.

   Idealerweise erhalten alle Patienten in derselben Sitzung auch eine duodenale Stuhlinfusion über eine Ösphogastrodoudenoskopie. Wenn der Patient dem jedoch nicht zustimmt, wird dies nicht als Protokollbruch angesehen.

5. Studienablauf:

   Die Studie wird wie in diesem Protokoll beschrieben und in Übereinstimmung mit den ICH-Richtlinien zur guten klinischen Praxis und der Deklaration von Helsinki [Anhang A] durchgeführt. Die Einwilligung nach Aufklärung wird eingeholt, bevor studienbezogene Verfahren durchgeführt werden.

   5.1.1 Screening-Besuch (Besuch 1)

   Das Ziel der Studie und die durchzuführenden Verfahren werden allen potenziellen Probanden erläutert. Die Probanden werden dann aufgefordert, das Patienteninformationsblatt zu lesen und die Einwilligungserklärung zu lesen und zu unterschreiben, und erhalten eine unterschriebene Kopie. Die folgenden Bewertungen werden bei Besuch 1 durchgeführt Einverständniserklärung Demografie Anamnese und Medikation Rom-III-Fragebogen Bewertung der Eignungskriterien Vitalfunktionen Körperliche Untersuchung, Körpergewicht, Größe und BMI-Bewertung Fragebogen zur Ernährungshäufigkeit IBS-Symptombewertungsergebnisse Krankenhausangst- und Depressionsskala International Körperliche Aktivität Index Blutproben Stuhlproben

   Wenn der Patient die Eignungskriterien erfüllt, wird er innerhalb von 28 Tagen zurückkehren, um sich einer fäkalen Mikrobiota-Transplantation zu unterziehen.

   5.1.2 Behandlungsbesuch (Besuch 2)

   Bei Besuch 2 werden die Patienten einer fäkalen mikrobiellen Transplantation unterzogen. Vor dem Eingriff sollten sich alle Patienten einer standardmäßigen Darmvorbereitung unterziehen. Bei Visite 2 werden die folgenden Bewertungen bei allen Patienten durchgeführt, bevor FMT durchgeführt wird. Kurzes Interview über die Vitalfunktionen und körperliche Untersuchung der vorangegangenen Wochen. Eignungsprüfung Einverständniserklärung zur Endoskopie.

   Der Spenderstuhl wird dem Patienten endoskopisch verabreicht. Alle Patienten werden einer Koloskopie unterzogen und der Spenderstuhl wird durch das Koloskop infundiert. Die Entscheidung, eine duodenale Infusion sowie eine Koloninfusion durchzuführen, wird von den Präferenzen des Patienten bestimmt. Wenn der Patient zustimmt, wird er sich auch einer Ösphogastrodoudenoskopie unterziehen und Spenderstuhl wird durch das Gastroskop in den Zwölffingerdarm des Patienten infundiert.

   Nach dem Verfahren wird das Patent gemäß den standardmäßigen Endoskopierichtlinien in Genesung behandelt.

   5.1.3 Besuch 3 und 4 – Folgebesuche.

   Bei den Besuchen 3 und 4 werden die Patienten dem folgenden Interview über die vorangegangenen Wochen unterzogen. Vitalfunktionen und körperliche Untersuchung inkl. BMI Begleitmedikation Überwachung von Nebenwirkungen Blutproben für Klinik und Forschung. Stuhlprobe (vor dem Besuch zu Hause gesammelt). Fragebogen zur Häufigkeit von Nahrungsmitteln IBS-Symptombewertungsergebnisse Globale Bewertungsfrage. Krankenhausangst- und Depressionsskala Internationaler Index für körperliche Aktivität

   5.2 Entfernung von Probanden aus der Studie

   Themen werden von der Studie zurückgezogen, wenn das Thema; Entscheidet sich unabhängig von der Studie zurückzuziehen; Wenn er/sie einen Zustand entwickelt, der den ursprünglichen Kriterien widerspricht; zu irgendeinem Zeitpunkt als ungeeignet angesehen wird, um die Studie fortzusetzen, liegt im Ermessen des Prüfarztes.

   5.3 Begleitmedikation

   Die Probanden werden zu ihrer Medikationsgeschichte befragt. Die Einzelheiten aller eingenommenen Medikamente werden in den Patientenfallnotizen und dem Fallberichtsformular aufgezeichnet

   5.4 Endpunktbewertungen

   Bei den Probanden werden die folgenden Endpunktbewertungen durchgeführt: Bewertung der Änderungen der medizinischen und chirurgischen Vorgeschichte seit Studienbeginn / Behandlungsbesuchen, IBS-Schweregrad / QOL-Scores, Bewertung / Analyse von Stuhlproben, Analyse von Blutproben, körperliche Untersuchung, begleitende Medikation und Nebenwirkungen.

   Um die Sicherheit der Probanden zu gewährleisten, werden während der Studie die folgenden Bewertungen durchgeführt: Vitalfunktionen, Überwachung unerwünschter Ereignisse, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen

6. Sammlung und Analyse biologischer Proben:

6.1 Blut

Bei jedem Besuch wird Blut für die klinische hämatologische und biochemische Analyse sowie die Zytokinanalyse entnommen.

Hämatologische und biochemische Panels werden gemäß dem Behandlungsstandard durchgeführt - Vollblutbild (einschließlich Hämoglobin, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl, Hämatokrit und differenzielle Leukozytenzahl), Erythrozytensedimentationsrate (ESR), Natrium, Kalium, Chlorid, Harnstoff , Kreatinin, Protein, Albumin, crp, Leberfunktionstests und quantitatives Immunglobulin (IgA, Immunglobulin G, IgM). Bei Besuch 1 werden bei den Teilnehmern auch HIV-, Hepatitis B-, Hepatitis C-, HTLV- und Syphilis-Screenings durchgeführt. Diese Analyse wird in den Labors des Cork University Hospital (CUH) durchgeführt. Alle Laborergebnisse werden überprüft und die Berichte werden von den Ermittlern unterzeichnet und im Fallberichtsformular (CRF) des Patienten festgehalten.

Es werden Forschungsblute für die Serumanalyse von entzündlichen Immunmarkern, einschließlich Zytokinen, durchgeführt, diese Blute werden in den Labors des Alimentary Pharmabiotic Centre, University College Cork (UCC), verarbeitet.

6.2 Kotprobe

Bei jedem Besuch werden Kotproben entnommen. Bakterien-DNA wird aus den Kotproben jedes Probanden extrahiert und die Zusammensetzung der Mikrobiota durch Sequenzierung amplifizierter bakterieller ribosomaler Ribonukleinsäure (RNA)-Gene vor und nach der Transplantation der Kot-Mikrobiota bestimmt. Kotproben werden auch auf Viruspartikel analysiert und Phageomstudien durchgeführt.

6.3 Entnahme, Lagerung und Analyse von Biopsie/Darmgewebe

Wenn der Patient zustimmt, wird während seiner Endoskopie zum Zeitpunkt der FMT eine Biopsie des Darmgewebes durchgeführt. Die Gewebeproben werden in Kulturmedium gesammelt und bei 4 0 C gelagert, bis sie an das Labor in UCC geliefert werden. Die Analyse der Mikrobiota-Zusammensetzung wird durch direkte Pyrosequenzierung von 20.000–40.000 16S-rRNA-Gen-Amplikons pro Versuchsperson durchgeführt (Pubmed: 20571116). Die vom UCC-Bioinformatikteam durchgeführte Sequenzgenerierung und -analyse wird die Zusammensetzung der Mikrobiota von Individuen bestimmen.

6.4 Analysen

Analysen aller entnommenen Proben werden in den Labors von CUH und/oder UCC/Teagasc durchgeführt. In einigen Fällen können die Analysen in Zusammenarbeit mit Dritten außerhalb der UCC durchgeführt werden, einschließlich pharmazeutischer Unternehmen, die möglicherweise den Versand von Proben an diese Organisation verlangen. Diese Proben werden nur mit anonymisierten Probenidentifikationsnummern kodiert und identifiziert. Darüber hinaus können Proben gelagert und für die Analyse in zukünftigen Studien verwendet werden. Auch hier werden die Proben nur mit anonymisierten Probenidentifikationsnummern kodiert und identifiziert.

7.Statistik und Studienleistung:

In dieser Studienpopulation wird eine Placebo-Ansprechrate von 40 % vorhergesagt. Die Studie wird eine angemessene Power haben, um einen zusätzlichen Nutzen von mindestens 15 % in der Behandlungsgruppe im Vergleich zu Placebo nachzuweisen.

Die primären und sekundären Ziele werden unter Verwendung standardmäßiger parametrischer und nichtparametrischer statistischer Techniken analysiert, um die Wirksamkeit von FMT zu testen. Das Erkundungsziel wird mithilfe einer ausgeklügelten biostatistischen Analyse bewertet, um ein Mikrobiota-Profil zu identifizieren, das die Reaktion auf FMT vorhersagt.

8. Änderungen in der Studiendurchführung oder geplanten Analysen:

Mit Ausnahme von Notfallsituationen wird jede wesentliche Änderung des Protokolls (d. h. eine, die die Sicherheit der Probanden, den Umfang der Untersuchung, die wissenschaftliche Qualität der Studie betrifft) nicht umgesetzt, bis die unabhängige Ethikkommission (IEC) dies vorgenommen hat die Protokolländerung überprüft, genehmigt und schriftlich dokumentiert. Zu den Änderungen gehören Änderungen des Ermittlers und der Ermittler oder der Standortadresse usw.

Wenn eine Änderung vorgenommen wird, um das Risiko für Probanden zu beseitigen oder zu verringern, kann sie vor der Überprüfung und Genehmigung durch die IEC implementiert werden. Der Prüfer teilt dem IEC diese Änderung innerhalb von 5 Werktagen nach der Umsetzung schriftlich mit.

Im Notfall leitet der Prüfer alle als angemessen erachteten medizinischen Verfahren ein, jedoch ändern sich alle diese Verfahren (geringfügig oder nicht signifikant), (z. Statistiker, Tippfehler, Rechtschreibfehler usw.) werden nicht vorgenommen, bis die Änderung von der unabhängigen Ethikkommission überprüft und genehmigt wurde und ein Memo mit der Änderung vom Prüfer vorgelegt wird.

9. Pflicht des Ermittlers:

Die Studie wird gemäß dem geltenden Good Clinical Practice 21 Code of Federal Regulations 50, 56 und 312 durchgeführt; International Conference of Harmonization (ICH) Gute klinische Praxis im Bundesregister veröffentlicht; 9. Mai 97 (Band 62, Nummer 90, Seiten 25691-25709).

Der Prüfarzt wird alle hierin beschriebenen oder mit den hierin beschriebenen Dienstleistungen zusammenhängenden Dienstleistungen gemäß den höchsten Standards der medizinischen und klinischen Forschungspraxis erbringen oder deren Erbringung direkt überwachen. Die Delegation der Studienverantwortung wird schriftlich dokumentiert.

Es liegt in der Verantwortung des Ermittlers und aller Mitermittler, das Protokoll zu verstehen und zu befolgen und sicherzustellen, dass alle Mitglieder des Hilfspersonals das Protokoll ebenfalls verstehen und befolgen.

10. Werbung:

Alle Anzeigen für Themen, ob in Fach- oder Verbraucherpublikationen, Radio, Fernsehen oder auf andere Weise, werden vor der Einleitung von der unabhängigen Ethikkommission genehmigt.

11. Institutionelle Überprüfung:

Standort, Prüfarzt, Protokoll, Einverständniserklärung und alle anderen relevanten Dokumente für diese Studie werden genehmigt von:

Cork Research Ethics Committee der Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Die Studie beginnt erst, wenn die IEC das Protokoll und die Einwilligungserklärung der Probanden zusammen mit allen Anzeigen, Tagebüchern und Anweisungen für die Probanden, falls zutreffend, genehmigt hat. Die IEC-Zulassung wird dem Prüfer schriftlich dokumentiert.

12. Betreff Zustimmung:

Die Genehmigung der schriftlichen Einverständniserklärung durch eine unabhängige Ethikkommission wird vor ihrer Verwendung eingeholt.

Diese Einwilligungserklärung erfüllt alle Vorschriften zum Schutz menschlicher Subjekte.

Jeder Proband unterzeichnet und datiert eine Einverständniserklärung, um als Teilnehmer an der Studie zu dienen. Eine unterschriebene Kopie des Einwilligungsformulars wird dem Probanden ausgehändigt und eine unterschriebene Kopie wird vom Prüfarzt in den Fallnotizen des Patienten aufbewahrt.

Die Probanden können jederzeit ohne Nachteile von der Teilnahme an der Studie zurücktreten. Darüber hinaus kann der Prüfarzt Probanden aus der Studie zurückziehen, wenn dies im besten Interesse der Probanden ist. Der Grund für den Austritt des Probanden aus der Studie wird in den Fallnotizen des Probanden dokumentiert.

13. Datenerhebung:

Alle gesammelten Daten werden in das Fallberichtsformular und die Computerdatenbank des Subjekts eingegeben, sie werden unter vertraulichen Bedingungen behandelt und sicher gespeichert. Studienunterlagen werden in einem verschlossenen Aktenschrank aus Metall in einem verschlossenen Büro im Cork University Hospital und in Computerdatenbanken aufbewahrt, für die ein Zugangscode erforderlich ist.

Der Ermittler ist dafür verantwortlich sicherzustellen, dass alle Quelldokumente (d. h. Studien- und/oder Krankenakten) gemäß dem Studienprotokoll und der Guten Klinischen Praxis ausgefüllt und geführt werden und am Standort verfügbar sind.

Zu den Quelldokumenten für diese Studie gehören Krankenhausaufzeichnungen und Verfahrensberichte sowie Datenerfassungsformulare. Diese Dokumente werden verwendet, um Daten in die CRFs einzugeben.

Es werden alle üblichen Vorkehrungen getroffen, um sicherzustellen, dass Dokumente sicher und unter vertraulichen Bedingungen aufbewahrt werden. Die Identität aller Patientenproben und Studienaufzeichnungen mit Ausnahme der unterschriebenen Einwilligung wird verschlüsselt, und Computerdatenbanken übernehmen Codes anstelle von Patientennamen. Darüber hinaus ist für den Computerzugang ein Zugangscode erforderlich.

Wenn der Proband die Studie aus irgendeinem Grund nicht abschließt, wird eine Erklärung in die Fallnotizen eingetragen.

Die Dateneingabe-/Verwaltungsmethoden entsprechen dem Studienprotokoll und der guten klinischen Praxis. Die Identität aller Studienfächer erfolgt über individuelle Studiennummern. Der Name oder andere identifizierende Details der Probanden werden nicht in die elektronische Datei der Studiendaten oder das CRF aufgenommen

14. Institutionelle Überprüfung:

Standort, Prüfarzt, Protokoll, Einverständniserklärung und alle anderen relevanten Dokumente für diese Studie werden genehmigt von:

Cork Research Ethics Committee der Cork Teaching Hospitals, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

Die Studie beginnt erst, wenn die IEC das Protokoll und die Einwilligungserklärung der Probanden zusammen mit allen Anzeigen, Tagebüchern und Anweisungen für die Probanden, falls zutreffend, genehmigt hat. Die IEC-Zulassung wird dem Prüfer schriftlich dokumentiert.

15. Finanz- und Versicherungspolice:

Diese Studie wird vom Alimentary Pharmabiotic Centre des University College Cork gesponsert und durch die Haftpflichtversicherung des University College Cork für Humanforschung entschädigt.

16. Unerwünschte und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse:

Unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse werden während der gesamten Studie überwacht und aufgezeichnet, um die Patientensicherheit zu gewährleisten.

Bei jedem Besuch werden die Probanden zu unerwünschten Ereignissen befragt, die sie möglicherweise seit dem letzten Besuch erlebt haben.

Alle gemeldeten unerwünschten Ereignisse (AEs) werden unter Verwendung des COSTART5-Wörterbuchs kodiert und aufgelistet, um Dauer, Schweregrad, Zusammenhang mit der Studienbehandlung, Studienergebnisse und, ob eine Therapie erforderlich war, zu dokumentieren.