Trasplante de microbiota fecal en el síndrome del intestino irritable

1. Antecedentes

   El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal crónico, debilitante y funcional con una prevalencia estimada en la población europea de entre el 10 y el 15% (Ford et al). Estos síntomas pueden ser debilitantes y conducir a una reducción significativa de la calidad de vida, especialmente en los más gravemente afectados.

   Las alteraciones en la función y composición de la microbiota intestinal se implican cada vez más como posibles factores etiológicos. (Collins et al.). Uno de los indicadores más fuertes de este concepto es el riesgo significativamente mayor de desarrollar SII después de un episodio de gastroenteritis aguda. Los estudios prospectivos han demostrado que entre el 3 y el 36 % de las infecciones entéricas conducen a síntomas nuevos y persistentes del SII. (Gwee et al., Neal et al) Varios estudios han demostrado que la diversidad, la estabilidad y la actividad metabólica de la microbiota intestinal están alteradas en pacientes con SII en comparación con individuos sanos (Jeffrey et al). Aunque no se ha identificado una firma microbiana distinta para el SII, varios estudios han mostrado una composición microbiana intestinal enriquecida con Firmicutes junto con una abundancia reducida de Bacteroides (Jeffery et al, Rajilic-Stojanovic et al).

   El trasplante microbiano fecal (FMT) ha demostrado ser un tratamiento seguro, económico y eficaz para la infección recurrente por Clostridium difficile, logrando tasas de curación de hasta el 90 % en algunos estudios con un muy buen perfil de efectos secundarios y eventos adversos (van. Nood et al.). En este estudio, los investigadores desean investigar si la restauración de perfiles de microbiota intestinal saludable, utilizando heces de donantes sanos, conducirá a mejores resultados clínicos para los pacientes con SII.

   El autotrasplante de microbiota fecal mediante reinfusión de las propias heces de los participantes se ha utilizado previamente como placebo en estudios que utilizan FMT (Vrieze et al)

2. Diseño del estudio

   El diseño del estudio es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo que se llevará a cabo en un único centro. El estudio incluirá cuatro visitas en total durante un período de 8 semanas. La primera visita será una visita de selección para evaluar la elegibilidad para el estudio. La visita dos será la visita de tratamiento en la que los pacientes recibirán el FMT utilizando heces de un donante sano o placebo. En este estudio se utilizará un trasplante autólogo de microbiota fecal como placebo. Las visitas de seguimiento se realizarán a las 4 semanas y 8 semanas después del tratamiento.

   Se reclutarán hasta 50 pacientes con SII para el estudio. Todos los pacientes tendrán un diagnóstico establecido de SII según los criterios de Roma III. Los sujetos se reclutarán de la población de pacientes con SII que asisten a pacientes ambulatorios de gastroenterología de Cork. Los sujetos serán asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento o al grupo de control con placebo.

3. Selección de donantes:

   Las heces de donantes se obtendrán de donantes sanos. Los donantes serán entrevistados para asegurarse de que gozan de buena salud y se someterán a un cuestionario de detección para identificar posibles riesgos infecciosos que podrían transmitirse a través de las heces. Se aplicarán ciertos criterios de exclusión y los donantes se someterán a pruebas de heces y suero. El proceso de donación es seguro para el donante (Bakken et al). Se utilizará preferentemente como candidato a donante un individuo sano seleccionado con una composición microbiana diversa, a menos que los deseos del receptor dicten el uso de un donante designado.

   3.1 Criterios de exclusión de donantes

   Riesgo de agente infeccioso Virus de inmunodeficiencia humana conocido, hepatitis B o C. Exposición conocida al VIH o hepatitis viral Enfermedad transmisible conocida Factores de estilo de vida de alto riesgo Factores que aumentan el riesgo de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Comorbilidades gastrointestinales Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal Antecedentes de SII Antecedentes de malignidad gastrointestinal o poliposis Antecedentes de cirugía gastrointestinal mayor Factores que pueden o afectan la composición de la microbiota intestinal. Antibióticos en los 3 meses anteriores Principales medicamentos inmunosupresores Medicamentos antineoplásicos sistémicos Consideraciones adicionales específicas del receptor Ingestión reciente de un alérgeno potencial cuando el receptor tiene una alergia conocida. Autoinmunidad sistémica Enfermedades atópicas Síndrome de dolor crónico Obesidad.

   3.2 Pruebas de donantes

   Las siguientes pruebas de detección se realizarán en todos los donantes potenciales:

   Pruebas de heces Clostridium difficile por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) PCR para Shigella, Salmonella, E.coli verotoxina, Campylobacter Cryptosporidium Ova y parásitos Pruebas serológicas VIH, tipo 1 y 2 Hepatitis A IgM Hepatitis B antígeno de superficie, hepatitis B anticuerpo core y hepatitis B anticuerpo de superficie.

   Prueba de detección de hepatitis C virus de la leucemia de células T humanas (HTLV) Rapid Plasma Reagin y anticuerpo treponémico fluorescente absorbido.

4. Protocolo de procedimiento FMT:

Se deben seguir los siguientes procedimientos en términos de preparación del donante y del receptor y en la preparación y administración de las heces del donante.

1. Preparación del donante Puede usar un laxante osmótico suave la noche anterior al procedimiento. Proporcione la muestra de heces en la mañana del procedimiento.
2. Preparación del receptor Preparación estándar del intestino antes de la colonoscopia el día anterior al FMT.

3. Preparación de heces Después del paso de las heces por parte del donante, se transferirán inmediatamente a una campana anaeróbica para ser procesadas.

   Las heces se diluirán y filtrarán para producir una consistencia de suspensión líquida. Las heces líquidas se colocarán en una botella anaeróbica y se transferirán al sitio de administración.

4. Administración de heces. La materia fecal debe administrarse lo antes posible después de su preparación, como máximo 2 horas.

   El FMT se realizará por vía endoscópica. Todos los pacientes se someterán a una colonoscopia y las heces líquidas se infundirán a través del endoscopio.

   Idealmente, a todos los pacientes también se les realizará una infusión duodenal de heces mediante una esfogastrododenoscopia en la misma sesión. Sin embargo, si el paciente no da su consentimiento, no se considerará una violación del protocolo.

5. Procedimientos de estudio:

   El estudio se llevará a cabo como se describe en este protocolo y de acuerdo con las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas de la ICH y la declaración de Helsinki [Apéndice A]. Se obtendrá el consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento relacionado con el estudio.

   5.1.1 Visita de selección (Visita 1)

   El objetivo del estudio y los procedimientos que se llevarán a cabo se explicarán a todos los sujetos potenciales. Luego se les pedirá a los sujetos que lean la hoja de información del sujeto y que lean y firmen el formulario de consentimiento informado, y recibirán una copia firmada. Las siguientes evaluaciones se realizarán en la Visita 1 Consentimiento informado Datos demográficos Historial médico y de medicación Cuestionario de Roma III Evaluación de los criterios de elegibilidad Signos vitales Examen físico, evaluación del peso corporal, la estatura y el IMC Cuestionario de frecuencia de alimentos Puntajes de evaluación de síntomas del SII Escala hospitalaria de ansiedad y depresión Actividad física internacional Índice Muestras de sangre Muestras de heces

   Si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad, regresará dentro de los 28 días para someterse a un trasplante de microbiota fecal.

   5.1.2 Visita de tratamiento (Visita 2)

   En la visita 2, los pacientes se someterán a un trasplante microbiano fecal. Antes del procedimiento, todos los pacientes deben someterse a una preparación intestinal estándar. En la visita 2, se realizarán las siguientes evaluaciones en todos los pacientes antes de realizar el FMT. Breve entrevista sobre las semanas anteriores. Signos vitales y examen físico. Evaluación de elegibilidad Consentimiento informado para endoscopia.

   Las heces del donante se administrarán al paciente por vía endoscópica. Todos los pacientes se someterán a una colonoscopia y las heces del donante se infundirán a través del colonoscopio. La decisión de realizar una infusión duodenal así como una infusión colónica será dictada por la preferencia del paciente. Si el paciente da su consentimiento, también se le realizará una esfogastrododenoscopia y se infundirán heces del donante a través del gastroscopio en el duodeno del paciente.

   Después del procedimiento, la paciente se manejará en recuperación según las pautas de endoscopia estándar.

   5.1.3 Visita 3 y 4 - Visitas de seguimiento.

   En las visitas 3 y 4 los pacientes serán sometidos a la siguiente Entrevista sobre las semanas anteriores. Signos vitales y examen físico, incluido el IMC Medicación concomitante Monitoreo de eventos adversos Muestras de sangre para uso clínico y de investigación. Muestra de heces (recolectada en casa antes de la visita). Cuestionario de frecuencia de alimentos Puntuaciones de evaluación de síntomas del SII Pregunta de evaluación global. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión Índice Internacional de Actividad Física

   5.2 Eliminación de sujetos del estudio

   Los sujetos serán retirados del estudio si el sujeto; Elige de forma independiente retirarse del estudio; Si desarrolla cualquier condición que contravenga los criterios originales; Se considera en cualquier momento no apto para continuar el estudio, a criterio del investigador.

   5.3 Medicación concomitante

   Los sujetos serán interrogados sobre su historial de medicación. Los detalles de cualquier medicamento tomado se registrarán en las notas del caso del paciente y en el formulario de informe del caso.

   5.4 Evaluaciones de parámetros

   A los sujetos se les realizarán las siguientes evaluaciones de puntos finales: evaluación de los cambios en el historial médico y quirúrgico desde la línea base/visitas de tratamiento, puntajes de calidad de vida/gravedad del SII, evaluación/análisis de muestras fecales, análisis de muestras de sangre, evaluación física, medicación concomitante y eventos adversos.

   Para garantizar la seguridad de los sujetos, se realizarán las siguientes evaluaciones durante el estudio: signos vitales, monitoreo de eventos adversos, examen físico y evaluaciones de laboratorio.

6. Colecciones y análisis de muestras biológicas:

6.1 Sangre

Se recolectará sangre en cada visita para análisis clínicos hematológicos y bioquímicos y análisis de citoquinas.

Los paneles de hematología y bioquímica se realizarán según el estándar de atención: hemogramas completos (que incluyen hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, hematocrito y recuento diferencial de glóbulos blancos), tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), sodio, potasio, cloruro, urea , creatinina, proteína, albúmina, crp, pruebas de función hepática e inmunoglobulina cuantitativa (IgA, Inmunoglobulina G, IgM). A los participantes también se les realizarán pruebas de detección de VIH, hepatitis B, hepatitis C, HTLV y sífilis en la visita 1. Este análisis se realizará en los laboratorios del Hospital Universitario de Cork (CUH). Todos los resultados de laboratorio serán revisados ​​y los informes firmados por los investigadores y registrados en el formulario de informe de caso del paciente (CRF).

Se realizarán análisis de sangre de investigación para el análisis sérico de marcadores inmunes inflamatorios, incluidas las citoquinas, estas sangres se procesarán en los laboratorios del Centro Farmabiótico Alimentario, University College Cork (UCC).

6.2 Muestra fecal

Se recogerán muestras fecales en cada visita. El ADN bacteriano se extraerá de las muestras fecales de cada sujeto y la composición de la microbiota se determinará mediante la secuenciación de los genes del ácido ribonucleico (ARN) ribosómico bacteriano amplificado, antes y después de realizar el trasplante de microbiota fecal. Las muestras fecales también se analizarán en busca de partículas virales y se realizarán estudios de fageomas.

6.3 Recolección, almacenamiento y análisis de biopsia/tejido intestinal

Si el paciente da su consentimiento, durante su endoscopia en el momento del FMT se realizará una biopsia del tejido intestinal. Las muestras de tejido se recolectarán en medio de cultivo y se almacenarán a 4 0C hasta que se entreguen al laboratorio en la UCC. El análisis de la composición de la microbiota se realizará mediante pirosecuenciación directa de 20 000-40 000 amplicones del gen 16S rRNA por sujeto (Pubmed: 20571116). La generación de secuencias y el análisis realizado por el equipo de bioinformática de la UCC determinarán la composición de la microbiota de los individuos.

6.4 Análisis

Los análisis de todas las muestras recolectadas se realizarán en los laboratorios CUH y/o UCC/Teagasc. En algunas ocasiones, los análisis pueden realizarse en colaboración con un tercero externo a la UCC, incluidas las compañías farmacéuticas, que pueden requerir el envío de muestras a esta organización. Estas muestras se codificarán e identificarán únicamente mediante números de identificación de muestras anónimos. Además, las muestras pueden almacenarse y usarse para análisis en estudios futuros. Una vez más, las muestras se codificarán e identificarán solo mediante números de identificación de muestras anónimos.

7 .Estadísticas y Potenciación de Estudios:

Se prevé una tasa de respuesta al placebo del 40 % en esta población de estudio. El estudio tendrá la potencia adecuada para detectar un beneficio adicional de al menos un 15 % en el grupo de tratamiento en comparación con el placebo.

Los objetivos primarios y secundarios se analizarán utilizando técnicas estadísticas paramétricas y no paramétricas estándar para probar la eficacia de FMT. El objetivo exploratorio se evaluará mediante un sofisticado análisis bioestadístico para identificar un perfil de microbiota que prediga la respuesta al FMT.

8. Cambios en la realización del estudio o análisis planificados:

Con la excepción de situaciones de emergencia, cualquier cambio significativo en el protocolo (es decir, uno que afecte la seguridad de los sujetos, el alcance de la investigación, la calidad científica del estudio) no se implementará hasta que el Comité de Ética Independiente (IEC) tenga revisó, aprobó y documentó la modificación del protocolo por escrito. Las enmiendas incluyen cambios en el investigador y los investigadores o la dirección del sitio, etc.

Cuando se realiza un cambio para eliminar o reducir el riesgo para los sujetos, se puede implementar antes de la revisión y aprobación por parte del IEC. El investigador deberá notificar al IEC de dicho cambio por escrito dentro de los 5 días hábiles siguientes a la implementación.

En caso de una emergencia, el investigador deberá instituir los procedimientos médicos que considere apropiados, sin embargo, todos esos procedimientos (menores o no significativos), cambiarán (p. estadísticos, errores tipográficos, ortográficos, etc.) no se realizarán hasta que dicho cambio sea revisado y aprobado por el Comité de Ética Independiente y el investigador proporcione un memorando comunicando el cambio.

9. Obligación del investigador:

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con el Código de Buenas Prácticas Clínicas 21 aplicable de las Regulaciones Federales 50, 56 y 312; Conferencia Internacional de Armonización (ICH) Buenas prácticas clínicas publicadas en el Registro Federal; 9 de mayo de 97 (tomo 62, número 90, folios 25691-25709).

El investigador realizará o supervisará directamente la realización de todos los servicios descritos en este documento, o relacionados con los descritos en este documento, de acuerdo con los más altos estándares de práctica de investigación médica y clínica. La delegación de cualquier responsabilidad de estudio se documentará por escrito.

Es responsabilidad del investigador y de cualquier co-investigador entender y seguir el protocolo, y asegurarse de que todos los miembros del personal de asistencia también entiendan y sigan el protocolo.

10. Publicidad:

Todos los anuncios de temas, ya sea en publicaciones profesionales o de consumo, radio, televisión o cualquier otro medio, serán aprobados por el Comité de Ética Independiente antes de su inicio.

11. Revisión institucional:

El sitio, el investigador, el protocolo, el formulario de consentimiento informado y cualquier otro documento pertinente para este estudio serán aprobados por:

Comité de ética de investigación de Cork de los hospitales docentes de Cork, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

El estudio no comenzará hasta que el IEC haya aprobado el protocolo y el formulario de consentimiento de los sujetos junto con los anuncios, diarios e instrucciones para los sujetos, si corresponde. La aprobación de IEC se documentará por escrito para el investigador.

12. Consentimiento del sujeto:

Se obtendrá la aprobación del Comité de Ética Independiente del consentimiento informado por escrito antes de su uso.

Este formulario de consentimiento cumplirá con todas las normas que rigen la protección de los sujetos humanos.

Cada sujeto firmará y fechará un formulario de consentimiento informado para servir como participante en el estudio. Se entregará al sujeto una copia firmada del formulario de consentimiento y el investigador conservará una copia firmada en las notas del caso del paciente.

Los sujetos pueden retirarse de la participación en el estudio en cualquier momento sin perjuicio. Además, el investigador puede retirar sujetos del estudio si es en el mejor interés de los sujetos. El motivo de los retiros del sujeto del estudio se documentará en las notas del caso del sujeto.

13. Recopilación de datos:

Todos los datos recolectados serán ingresados ​​en el formulario de reporte de caso del sujeto y en la base de datos computarizada, serán manejados y almacenados de manera segura en condiciones de confidencialidad. Los registros del estudio se almacenarán en un archivador de metal cerrado con llave en una oficina cerrada con llave en el Hospital Universitario de Cork y en bases de datos informáticas, que requieren un código de entrada.

El investigador tiene la responsabilidad de garantizar que todos los documentos fuente (es decir, estudio y/o registros médicos) se completan y mantienen de acuerdo con el protocolo del estudio y las buenas prácticas clínicas y están disponibles en el sitio.

Los documentos de origen para este estudio incluirán registros hospitalarios e informes de procedimientos y formularios de recopilación de datos. Estos documentos se utilizarán para ingresar datos en los CRF.

Se mantendrán todas las precauciones convencionales para garantizar que los documentos se almacenen de forma segura en condiciones confidenciales. Se codificará la identidad de las muestras de todos los pacientes y los registros del estudio que no sean el consentimiento firmado y las bases de datos informáticas adoptarán códigos en lugar de los nombres de los pacientes. Además, el acceso a la computadora requerirá un código de entrada.

Si por alguna razón, el sujeto no completa el estudio, se ingresará una explicación en las notas del caso.

Los métodos de entrada/gestión de datos estarán de acuerdo con el protocolo del estudio y las buenas prácticas clínicas. La identidad de todos los sujetos de estudio será por números de estudio individuales. El nombre o cualquier otro dato identificativo de los sujetos no se incluirán en ningún archivo electrónico de datos del estudio o CRF.

14. Revisión institucional:

El sitio, el investigador, el protocolo, el formulario de consentimiento informado y cualquier otro documento pertinente para este estudio serán aprobados por:

Comité de ética de investigación de Cork de los hospitales docentes de Cork, Lancaster Hall, 6 Little Hanover Street, Cork.

El estudio no comenzará hasta que el IEC haya aprobado el protocolo y el formulario de consentimiento de los sujetos junto con los anuncios, diarios e instrucciones para los sujetos, si corresponde. La aprobación de IEC se documentará por escrito para el investigador.

15. Póliza de Finanzas y Seguros:

Este estudio está patrocinado por el Centro Farmabiótico Alimentario, University College Cork, y será indemnizado por la cobertura de responsabilidad civil de University College Cork para la investigación humana.

16. Eventos adversos adversos y graves:

Los eventos adversos y los eventos adversos graves se controlarán y registrarán durante todo el estudio para garantizar la seguridad del paciente.

En cada visita, se preguntará a los sujetos sobre cualquier evento adverso que hayan experimentado desde la última visita.

Todos los eventos adversos (EA) informados se codificarán utilizando el diccionario COSTART5 y se enumerarán para documentar la duración, la gravedad, la relación con el tratamiento del estudio, el resultado del sujeto y si se requirió alguna terapia.