上部尿路尿路上皮がんに対する根治的腎尿管切除術後の予防的膀胱内化学療法：術後単回投与と維持療法との間の無作為対照試験。

はじめに 上部タクト尿路上皮がん (UTUC) は、腎杯から尿管口までの尿路の尿路上皮層から発生します。 これは、すべての腎腫瘍の 10% とすべての尿路上皮悪性腫瘍の 5% を占めています (Jemal et al., 2007)。 UTUC の共通の特徴は、尿路内の複数の解剖学的位置が同期的または異時的であることです。 同時性膀胱腫瘍は UTUC の評価時に特定できますが、再発性膀胱腫瘍は依然として大きな懸念事項です。

UTUC の管理後の膀胱再発の発生率は、20% から 50% とかなり異なります (Kirkali および Tuzel., 2003; Hall et al., 1998)。 UTUC の手術後の膀胱腫瘍の発生の危険因子は以前に研究されていましたが、かなりの変動が文献で観察されました。 最近のメタアナリシスで、Seisen et al. は 2014 年に、男性の性別、以前の膀胱がん、および術前の慢性腎臓病を患者固有の予測因子として特定しました。 腫瘍特異的予測因子は次のとおりでしたが、術前尿細胞診陽性、尿管の位置、多巣性、浸潤期、および壊死。 最後に、治療固有の予測因子は、腹腔鏡によるアプローチ、膀胱外カフの除去、切除断端陽性でした。

現在までに、根治的腎尿管摘除術後の膀胱内再発について、単一の形質転換細胞の管腔内播種 (Habuchi et al., 1993) と汎尿路上皮欠損などの 2 つの理論が提案されてきました。 尿路上皮管全体の発がん性物質への暴露は、独立した多巣性の発生につながる可能性があります (Takahashi et al., 2001; Jones et al., 2005)。 したがって、術後早期に膀胱内化学療法を単回投与することで、移行期がん細胞の播種を防ぐことができ、その結果、手術後 1 年間の尿路上皮腫瘍の再発率を減らすのに役立つ可能性があることが示唆されています (O'Brien et al. 、2011)。 私たちの知る限り、この仮説を調査した無作為対照試験は 2 つだけです (O'Brien et al., 2011; Ito et al., 2013)。 O' Brien et al., 2011 は、マイトマイシン C 群の患者の 16%、標準治療群の患者の 27% が術後 1 年以内に膀胱がんの再発を発症したと報告しています。 Ito et al., 2013 は、ピラルビシン群の患者の 16.9% と標準治療群の患者の 31.8% が術後 1 年以内に膀胱がんの再発を発症したと報告しました。 これらの調査結果に基づいて、前回のヨーロッパ泌尿器科学会ガイドラインでは、膀胱癌の再発を避けるために化学療法の術後点滴を推奨する「グレード B 推奨」が推奨されました (Roupret et al., 2013)。

2001 年に坂本らは、マイトマイシン C とシトシン アラビノシドの 2 年間にわたる膀胱内注入の重要性を調べました。 彼らは、点滴が上部尿路腫瘍の手術後の膀胱の再発率を低下させることを示しました。 ただし、この研究は、望ましい違いを検出するには不十分でした。 研究者らは、UTUC の手術後に膀胱内化学療法を 1 回術後注入した後の膀胱腫瘍再発の 16% の発生率は、汎尿路上皮欠損理論の影響に起因する可能性があるという仮説を立てました。 したがって、研究者は、維持膀胱内化学療法が腫瘍再発のこの割合を大幅に減少させると想定しています。

作業の目的 この臨床試験は、UTUC の手術後の膀胱癌再発の減少に対する、単一の術後膀胱内化学療法注入と維持療法の効果を比較するように設計されています。

患者と方法

忍耐：

研究のタイプ ランダム化比較試験 (RCT)、第 II 相。

研究地域 Urology Nephrology Center (UNC)

研究デザイン

UTUC の患者は、ランダム テーブル関数によって Excel ソフトウェアを使用して、前向きに 2 つのグループにランダム化されます。

1. グループ1：膀胱カフ切除による根治的腎尿管切除術の48時間以内に、エピルビシン膀胱内療法（50mg）の単回膀胱内投与を受ける。
2. グループ2：エピルビシンの1回の膀胱内投与を受け、手術後に追加の週6回の膀胱内療法（50 mg）を受け、その後1年間の毎月の維持療法を受けます。

除外基準

1. 膀胱腫瘍の既往歴のある患者
2. 同時性膀胱腫瘍の患者
3. 進行期（T4）の患者

検出力の計算と統計分析 すべての統計分析は、IBM v. 20 統計ソフトウェアを使用して実行され、統計テストは、示されている場合はいつでも適切に使用されます。 サンプル サイズの計算は、G*power 統計ソフトウェア (Faul F et al., 2007) を使用して行います。 この研究の対照群における再発率は、化学療法の膀胱内単回投与後に 16% であると報告されました。 維持化学療法の期待される治療効果が膀胱腫瘍で観察されたものと同様である場合、再発率は 38% 低下するでしょう )Huncharek M et al., 2001)。 したがって、80% の検出力と 5% の有意水準でこのレベルの差を検出するには、35 人の患者がグループ (1) と (2) の間の差を検出する必要があり、各アームで 15% の損失を説明します。患者は各アームで無作為化されます。

方法:

介入 患者は、手術日にランダム表関数によって、Excel ソフトウェアを使用して 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 根治的腎尿管摘出術は、オープン アプローチまたは腹腔鏡アプローチによって行われますが、膀胱カフ切除はオープン アプローチによって行われます。 すべてのデータは前向きに維持され、患者の人口統計、術前の検査パラメータ、手術の詳細、術後の合併症が含まれます

フォローアップ スケジュールされたフォローアップは EUA ガイドライン (Roupret M et al., 2013) に従って、尿細胞診と膀胱鏡検査を 3 か月、次に 1 年にスケジュールし、CT 泌尿器造影を非浸潤性腫瘍の場合は 1 年に、6 か月にスケジュールします。浸潤性腫瘍の場合は 1 か月、1 年。 すべての化学療法関連の合併症が報告されます。

結果とエンドポイント 研究の主要な結果は、手術後 1 年以内の膀胱内再発の診断です。 副次的な結果は、UTUC 患者の有害事象、術後の罹患率、死亡率、および生存率を決定することです。