薬物使用者の職業上の針刺しと HIV を減らすための警察の訓練 (ESCUDO)

警察教育プログラム (PEP) とその評価コンポーネントは、Proyecto ESCUDO (Project SHIELD) と呼ばれています。 このプロジェクトには次の目的があります。プログラム、および自己申告の NSI。 2) 次の副次的アウトカムの変化に対する PEP の有効性を評価すること。 ii) 注射薬物使用者に対する態度 (PWID); iii) HIV 予防を妨げる有害な行動 (すなわち、注射器交換プログラム (SEP) および薬物治療場所の近くでの逮捕); iv) 保護行動 (例えば、バリア保護の使用、注射器没収の自己申告による減少)。 3) PEP の有効性に影響を与える可能性のある媒介因子と緩和因子を評価すること。これには、知識と態度要因、および職業的構成要素の変化が含まれます。 研究者らは、24 か月の追跡期間中に、PEP は NSI 発生率の大幅な低下、HIV および関連する感染症に関する知識の向上、労働安全対策の採用、および HIV を弱体化させる行動の減少に関連すると仮定しています。予防（例： 注射器の没収、オピオイド代替療法 (OST) および SEP での PWID に対する警察の嫌がらせ)。

仮説:

H1. PEP は、フォローアップ中の軍の NSI 発生率の大幅な低下と関連します。

H2.1。 PEP は、サブコホートに参加しているティファナの警察官の間で、HIV と HCV の伝染、予防、治療に関する知識を大幅に増やすことに関連しています。

H2.2。 PEP は、PWID、セックス ワーカー、および HIV 感染者に対する態度の大幅な改善に関連付けられます。

H2.3。 PEP により、警察官による注射器の没収の報告が大幅に減少します。

H2.4。 PEP は、SEP および薬物治療場所の近くでの逮捕の発生率の低下と関連しています。

H2.5 PEP は、パットダウンおよび逮捕中のバリア保護の使用の増加に関連付けられます。

H2.6. PEP は、麻薬政策改革に関する知識の増加と関連しています。

H3.1 PEP が NSI の発生率と有害で保護的な行動に与える影響は、訓練を受ける士官の動機、部隊での年数、および監督者から受ける自律的なサポートによって緩和されます。

PEP の概念フレームワーク: トランスコンテキスト モデル (TCM) は、国際的な設定で傷害予防 PEP を評価するためにうまく使用されています (Chung-Chan and Hagger 2012)。 調査員は、PEP が労働安全と役員の行動に影響を与えることができるメカニズムを概念化し、評価するために TCM を適用しました。 このモデルには、自己決定理論 (SDT) (Deci and Ryan 2000) と計画行動理論 (TPB) (Ajzen 1991) からの重要な理論的構成要素が組み込まれています。 TPB は、行動の変化につながる意思決定プロセスに影響を与える心理社会的要因の役割を強調しています。 ここで、そのような要因には、訓練生の態度、主観的規範、自己効力感、および意図が含まれます。 これらの TPB コンストラクトは、傷害予防の分野で確固たる予測値を持っています (Sheeran と Silverman 2003、Lajunen と Rasanen 2004)。 SDT は、研修イニシアチブが研修生の実践と順守に及ぼす影響を仲介する可能性がある「規制者」としての動機と認識された自律性の役割を強調しています。 傷害予防のためのスーパーバイザーによる認識されたサポート (自律サポート) (Chan, Lonsdale et al. 1977) および教育的介入に参加する動機付けは、行動および必然的なエンドポイントの変化の前例として知られています (Standage, Duda et al. 2005)。 労働安全と傷害防止の分野で検証された (Chan and Hagger 2012, Hagger and Chatzisarantis 2012) TCM は、教育的介入の影響を形作る SDT と TPB 要因の間の複雑な相互作用に基づいています (Chung-Chan and Hagger 2012)。 TCM モデルはまた、トレーニングによって生じる自己効力感の変化は、関連しているがトレーニング介入の焦点としては役立たない領域に移すことができることを示唆しています (Chung-Chan and Hagger 2012)。 ここで、TCM は、PEP が、部門の手続きや薬物政策 (例えば、 SEP または OST へのアクセスを試みる際に、執行活動の対象として PWID を設定します)。 これらのシフトは、PWID との有害な遭遇の蔓延を減らすことによって警察の職業上の安全を改善する可能性がありますが、PWID のリスク行動や感染症の発生率を減らすなど、付随的な人口の健康上の利点もある可能性があります。 TCM は、体育のトレーニング (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003、Hagger, Chatzisarantis et al. 2005、Pihu, Hein et al. 2008、Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) のコンテキストで広く使用されています。しかし、NSI 予防に焦点を当てた PEP の評価におけるその使用は革新的です (Chung-Chan and Hagger 2012)。

PEP 介入: Beletsky et al. (Davis and Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013) によって確立されたベストプラクティスに基づき、Instituto からの積極的なインプットde Capacitacion y Adiestramiento Professional (ICAP、ティファナ警察アカデミー) の教育専門家である調査員は、HIV 予防の法的、科学的、およびロジスティクスの基盤に対処するコンテンツを含む労働安全情報をまとめた既存の PEP 資料を文化的および言語的に適応させました。 トレーナーのトレーニング ワークショップを通じて、研究者は知識、教育スキル、および能力を構築することにより、ICAP インストラクターを準備しました。 トレーニングを受けた 3 人の ICAP インストラクターからなる最初のチームが、標準化されたカリキュラムを、スライドを使った口頭プレゼンテーションを通じて 1 時間のセクション (つまり、 モジュール)、単一のセッションで連続して提供されます。 全体のトレーニングは約 3 時間半続きます。 定期的な再訓練を義務付けられている警察全体が、2 年間で 1 つの PEP コースを受けるクラスに割り当てられます。

研究デザイン: ESCUDO は、介入と実施戦略を同時にテストするハイブリッド タイプ 2 デザインです (Curran, Bauer et al. 2012)。 この調査には 3 つのレベルがあります。 2) 行動の結果を評価するために、各 PEP クラスからサンプリングされた警察官の無作為サブコホートの 24 か月間の前向きフォローアップ。 3) 警察との経験を独自に評価するための PWID の並行コホートの同時縦断的フォローアップ。 これらの各コンポーネントについて、以下で説明します。

レベル 1: ティフアナ警察署全体での PEP の実施。 ESCUDO は当初、2 年間にわたって同数のクラスで対照から介入に移行するために参加者が無作為に選択される PEP の段階的なロールアウトを含む、修正されたステップウェッジ無作為化対照試験として考えられていました。 しかし、警察官を PEP クラスに無作為に割り当てることは、部門のプログラム上の優先事項に干渉するため、調査官は設計を変更して、PEP を他の目的 (例えば、基本的な警察の戦術) で開催されていた定期的な再訓練クラスに統合しました。 調査員が採用したデザインは、各警官の介入前の期間がコントロールとして扱われる、階段状のくさびデザインのコア機能を維持しています。 毎週、1 つのクラスター (つまり、定期的にスケジュールされた再教育訓練を受けているさまざまな階級や管区からの 20 ～ 50 人の警官のクラス) が「ステップアップ」し、PEP 訓練を受けることによって制御状態から介入状態に移行します。 1,200 名のストリート レベルの警官が訓練を受けています。 NSI の発生率 (主要な結果、目的 1) と SEP および薬物治療プログラムの近くでの逮捕の発生率 (二次的な結果、目的 2) は、匿名化されたデータに基づいて警察部門全体で評価されます。

Proyecto ESCUDO の主要評価項目は、NSI の発生率です (目的 1)。 NSI は過小報告される傾向があるため、捜査官はこれらのデータを次の 2 つの方法で収集します。 2) ESCUDO サブコホートを通じて (N=500; レベル 2; 以下を参照)。 最初のアプローチは、2014 年に私たちのチームがティファナの警察署および地方自治体保健局 (DMS) と協力して実施した NSRP を利用しています。 NSRP は、NSI を経験している警察官が直属の上司に通知し、直ちに DMS 法務医療専門家部門の本部に行くことを奨励しています。 これらは、認定された医師によって 24 時間常駐され、個人の健康診断室で暴露の状況を詳述した NSI 暴露レポート フォームに記入されます。 NSI の報告を容易にするために、ティファナのパトカーには NSI プロトコルの概要を示すステッカーが貼られており、ティファナの州保健省は、現場で無料の HIV、C 型肝炎、梅毒、B 型肝炎の検査を利用できるようにしています。 NSI フォームは、現場の施錠されたキャビネットに保管されます。ティファナ警察の計画および特別プロジェクトの責任者は、NSI の日付、警官が PEP を受けたかどうか、トレーニングの日付、および NSI のコンテキストを含む、四​​半期ごとのレポートを私たちのチームおよびデータ安全監視委員会に提供します。 識別子は含まれません。

調査データ: ESCUDO に同意した警察官には、自己管理の PEP 前後の調査が提供されます。 各アンケートの所要時間は 10 ～ 15 分です。 この調査では、生涯と最近の勤務中の NSI (目的 1)、知識、態度、主観的規範、意図、保護行動を採用するための自己効力感、NSI に影響を与える不利な保護行動、および HIV やその他の血液感染症の獲得 (目的 2)。 この調査は、Beletsky らによって以前に使用された項目から適応されました。国内および国際的な環境で (Davis and Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013)、ティファナで試験運用されました。 ティフアナの HIV/AIDS に関する知識は低いため (Robertson, Ojeda et al. 2012)、調査員は、HIV の症状、感染、および予防の認識を評価する 18 項目の真偽尺度を使用します (例: 「 HIV に感染した人は、すぐに深刻な病気の兆候を示します」) (Carey and Schroder 2002)。 研究者は、他のティファナ研究でこの尺度を使用しています (α = 0.75 から 0.89; テストと再テストの信頼性 = 0.76 から 0.94)。 フィッシャーとフィッシャーによって開発された態度、主観的 (認識された社会的) 規範、自己効力感、および意図項目は、5 項目のリッカート尺度 (強く同意 - 強く同意しない) を使用して評価されます (Fisher, Fisher et al. 1994)。 「注射器交換プログラムは、警察の針刺し事故のリスクを高める」のような肯定的および否定的なステートメントの両方を表す項目は、脆弱なグループに対する態度を評価します。 主観的な基準については、「私の同僚のほとんどは、公式の検索安全手順に従うことが重要だと考えています」などのステートメントが使用されます。 予防行動の自己効力感は、「勤務中の NSI を予防できると確信している」などの項目で評価されます。 意図された慣行を評価するために、捜査官は「次に容疑者が注射器を持っていると私に知らせたら、私はそれを没収します」などの項目を利用します。 これらのドメインは、TPB の中心的な原則と一致しています (Ajzen 1991)。

SDT は、トレーニング介入を評価する際の動機付けの調整と自律性のサポートの重要性を強調しています。 動機付けの構成要素を測定するために、研究者は、知覚される因果関係の軌跡スケールと必然的な無気力サブスケール (Goudas, Biddle et al. 1994) からの項目を採用しました。 「私はこのトレーニングに参加している理由:」という語幹を使用するアイテムは、1 尺度あたり 4 アイテムをリストします。 尺度には、「トレーニングは面白くて楽しい」(内発的動機; α =.88)、「労働安全は私にとって重要だから」(特定された規則)、「そうする必要があるから」(外部規則; α =.81) が含まれます。 ）、および「しかし、私はこのトピックには興味がありません」（意欲; α = .84）（Standage、Duda et al. 2005）。 これらの措置のサポートは、スペイン語を話す環境を含む、多様なトレーニングおよびその他の介入評価研究に基づいています (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis and Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007)。 スーパーバイザーからの自律性サポートは、Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004) の適応を使用して測定されます。これは、次のような一連の項目を持つ類似のリッカート フレームワークを使用します。 =.92)。 これらの手段の使用は、警察の負傷防止に関する先行研究によって裏付けられています (Chung-Chan and Hagger 2012)。

地理コード化された逮捕データ: NSI の監視データに加えて、ティフアナ警察は私たちのチームに地理コード化された逮捕データを提供して、PEP がティフアナの SEP および OST サイト付近の逮捕数をどの程度減少させているかを判断しています (目的 2)。 ）。 予備調査中に開発された方法論 (Brouwer, Rusch et al. 2012) に基づいて、調査官は、GIS ベースのソフトウェアである ArcMap 10.1 (ESRI、Redlands、 CA）。 利用可能な薬物所持の逮捕データには、法定限度を超える薬物所持、薬物関連犯罪、逮捕が行われた近隣 (コロニア)、および逮捕月に関するすべての逮捕が含まれます。 Getis-Ord Gi* 統計を使用して、調査員は空間パターンを調べて、成人居住者 1000 人あたりの植民地レベルで薬物関連の逮捕のホットスポットを特定します (たとえば、逮捕がランダムに行われた場合、予想よりも大幅に逮捕率が高いまたは低い近隣地域)。空間全体に分散)。 調査員は、SEP/OST サイトへのアクセスが良好な植民地で薬物関連の逮捕率が高いかどうかを判断します。 SEP/薬物治療サイトへのアクセスは、SEP/薬物治療サイトの半径 1350 m 内のコロニーの表面積の割合を計算する Cooper ら (Cooper, des Jarlais et al. 2011) によって提案された方法を適用することによって決定されます ( 1350m の緩衝地帯は、ティファナの植民地の中央地域に相当します)。 緩衝地帯内に表面積のないコロニアは、アクセスできないと定義されます。 さらに、研究者は、ポアソン回帰を使用してこの関係をモデル化することにより、緩衝地帯内の表面積が大きいコロニーで平均逮捕数が大幅に増加するかどうかを調べます。

レベル 2: Proyecto ESCUDO の目的 2 は、PEP がポリシングの動作を変更するかどうかを判断することです。 したがって、調査員は、自己報告された NSI、HIV および関連する感染症に関する態度の変化、PWID に対する態度、および警察と PWID 間の血液感染リスクに影響を与える有害で保護的な行動を、警察のサブコホートにおける二次的結果として評価します。 PEPクラスからサンプリングされた役員。 具体的には、各 PEP セッションの開始時に、スタッフは警察官のクラスに、PEP トレーニングは必須ですが、ESCUDO 評価は任意であることを説明します。 参加を希望しない役員は、不参加を開示したくない場合は、空白の PEP 前後の調査を提出できることが通知されます。 生年月日、最初のイニシャル、父親の姓の最初の文字、母親の姓に基づいて、役員ごとに一意の識別コードが生成されます。 次に、ESCUDO に参加するための書面によるインフォームド コンセントが、PEP 前後の調査、およびフォローアップのための別の同意のために取得されます。 後者の同意のみが、研究スタッフが彼らに連絡できるようにするための個人情報の提供を求めます。 フォローアップの同意書では、勤務中および過去 6 か月間に注射器に遭遇したことがあるかどうかも各役員に尋ねます。

研究のレベル 2 コンポーネントの適格基準では、同意した担当者のみが、PEP 前後の調査を完了し、過去 6 か月以内に注射器に遭遇したことを報告することが、フォローアップ サンプリング フレームを構成する必要があります。 十分な検出力を達成するために、調査統計学者はアルゴリズムを適用して、20 ～ 50 人の各クラスの適格な警官の約 42% をランダムに抽出し、その後追跡調査のために連絡を取ります。 サブコホートの合計500人の役員が採用されます。 このサブコホートは、PEP の前、PEP の直後、および PEP の 3、6、12、18、および 24 か月後に自己管理調査を受けます。

このデザインは、ステップウェッジデザインの標準的な機能 (つまり、コントロールから介入への段階的な移行) を備えていますが、評価は異なります。 すべてのクラスターが各ステップで評価される標準的なステップウェッジ設計とは異なり、ほとんどの二次的結果について、ステップごとに 1 つのクラスターのみが評価されます。 これは、1,200 人の警官を 2 年間追跡するのは現実的ではないため、ほとんどの結果に対して 500 のサンプル サイズで検出力が十分であるためです。 最後のクラスターがコントロールから介入に移行すると評価が停止する従来のステップ ウェッジ デザインとは異なり、サブコホートの各メンバーは 2 年間追跡されます。

フォローアップ調査: 1200 人の警察官全員が、インフォームド コンセントを得たトレーニングの直後に PEP 前調査と PEP 後調査を完了するように招待されていますが、PEP 後のフォローアップ インタビューは 3、6、12、18 で行われます。トレーニングの 24 か月後は、サブコホート (N=500) に対してのみ実施されます。 上記の措置は、適切なリコール期間に焦点を当てて調整されます。 参加者は、各フォローアップ インタビューの映画チケット (20 米ドル相当) のバウチャーを受け取ります。

フォローアップ: フォローアップ インタビューはサブコホート (N=500) の間でのみ実施され、サブコホートはベースライン インタビューでロケーター情報 (つまり、自宅と携帯電話、ポケットベル、電子メール、住所) を提供するよう求められます。希望する連絡方法 (例: SMS テキスト)。

統計分析 (目的 1 ～ 3): 主要な分析は、クラスタ化されたデータの反復測定分析に適用される一般化線形混合モデル (GLMM) を利用して、PEP 前と PEP 後の期間の結果を調べることで構成されます。 混合効果モデルにより、被験者内相関とクラスター内相関の両方を調整できます。 1 つのランダム効果はクラスター内相関をキャプチャし、別のランダム効果はクラスター内のネストされたサブジェクト相関をキャプチャします。

各クラスター (ここでは各クラス) が独自のコントロールとして機能し、コントロール期間と介入期間の両方でデータを提供することを考慮すると、階段状ウェッジ デザインは汚染バイアスを減らします (Brown and Lilford 2006)。 PEP クラスは 2 年にわたって行われるため、また警察活動の社会的性質のために、ある程度の汚染が生じる可能性があります。 調査員は、サブコホートの役員に、PEP を受け取る前に他の役員がトレーニングのトピックについて話し合ったかどうか、および PEP 後に他の役員とトレーニングのトピックについて話し合ったかどうかを尋ねることによって、これを測定しようとします。 これらの状況は、結果分析の変数と見なされます。 研究者は、変化が直線的に起こることを期待していますが (例えば、より多くの警官が訓練を受けるにつれて、NSI の発生は少なくなります)、訓練を受けた警官から訓練を受けていない警官への情報の拡散により、介入効果は曲線的である可能性があります。 そのため、研究者は結果に対する時間の線形効果と非線形効果の両方をテストします。

レベル 3: 捜査官は、PWID、セックス ワーカー、および HIV 陽性者に関する警察の態度規範を変え、理論主導の枠組み (目的 2) を通じて有害な行動を減らすことを目指していますが、警察が不正行為 (例えば、身体的または性的虐待、賄賂の勧誘など）を面接官に提供します。 幸いなことに、研究者は、ティフアナの PWID の並行コホートである Proyecto El Cuete を持つというユニークな立場にあります (Robertson, Garfein et al. 2014)。 2010 年以来、866 人の PWID が半年に 1 回の HIV 検査と、警察との遭遇に関する質問を含む調査を受けています。 これには、注射器の没収、SEP や薬物治療現場の近くでの逮捕、警察による性的および身体的虐待などの否定的な経験と、警察による SEP または OST への紹介などの肯定的な経験が含まれます。 これらのデータを利用できるため、PEP の前と後の PWID のポリシング経験を比較することにより、PWID のリスク行動に対する PEP の影響を外部から評価することができます。 El Cuete は 2020 年まで資金提供を受けているため、研究者は PEP の前、2 年間の PEP スケールアップ中、および PEP 後の 2 年間のデータを取得します。 研究者は、PEP フェーズと時間の間に有意な相互作用があり、PEP 後のフェーズで最も急激な低下が観察されるという仮説を立てています。 調査員は、インタビュー時間 (ベースライン、6 か月、12 か月から 72 か月まで) を唯一の主な固定効果としてモデルを作成し、2 次項を導入します。時間。 Proyecto ESCUDO からのこれらの調査結果と結果は、感度分析で警察と PWID の両方から収集された測定値を使用して、費用対効果分析を通知するために使用されます。