Policejní školení ke snížení počtu pracovních jehel a HIV mezi uživateli látek (ESCUDO)

Policejní vzdělávací program (PEP) a jeho evaluační složka nese název Proyecto ESCUDO (Projekt SHIELD). Tento projekt má následující cíle: 1) Vyhodnotit účinnost PEP na zavádění postupů bezpečnosti práce, jak je hodnocena prostřednictvím incidence pracovních úrazů injekční jehlou (NSI) (primární výsledek), monitorovaných celoodborovým dozorem NSI program a vlastní NSI; 2) Vyhodnotit účinnost PEP na změny v následujících sekundárních výstupech: i) znalost přenosu, prevence a léčby HIV a souvisejících infekcí (sexuálně přenosné infekce (STI) a virové hepatitidy); ii) postoje k lidem injekčně užívajícím drogy (PWID); iii) nepříznivé chování, které narušuje prevenci HIV (tj. zatýkání v blízkosti programů výměny injekčních stříkaček (SEP) a míst léčby drogové závislosti); iv) ochranné chování (např. používání bariérové ​​ochrany, samozřejmé snížení konfiskace injekčních stříkaček). 3) Posoudit potenciální zprostředkující a moderující faktory, které ovlivňují účinnost PEP, včetně změn ve znalostech a faktorech postoje a profesních konstruktech. Vyšetřovatelé předpokládají, že v průběhu 24měsíčního sledování bude PEP spojena s významným poklesem výskytu NSI, lepšími znalostmi o HIV a souvisejících infekcích, přijetím opatření pro bezpečnost práce a snížením chování, které podkopává HIV. prevence (např. zabavení injekční stříkačky, policejní pronásledování PWID při substituční léčbě opiáty (OST) a SEP).

hypotézy:

H1. PEP bude spojena s významným poklesem výskytu NSI mezi silami během sledování.

H2.1. PEP bude spojena s výrazně zvýšenými znalostmi o přenosu, prevenci a léčbě HIV a HCV u policistů z Tijuany, kteří se účastní podskupiny.

H2.2. PEP bude spojena s významným zlepšením postojů k PWID, sexuálním pracovníkům a osobám infikovaným HIV.

H2.3. PEP bude spojeno s výrazně menším počtem hlášení o zabavení injekčních stříkaček policisty.

H2.4. PEP bude spojena s nižším výskytem zatčení v blízkosti SEP a míst léčby drogové závislosti.

H2.5 PEP bude spojeno se zvýšeným používáním bariérové ​​ochrany během obchůzek a zadržení.

H2.6. PEP bude spojen se zvýšením znalostí o reformě drogové politiky narkomenudeo.

H3.1 Dopad PEP na výskyt NSI a nepříznivé a ochranné chování bude zmírněn motivací důstojníků absolvovat školení, roky v armádě a autonomní podporou získanou od nadřízených.

Koncepční rámec PEP: Transkontextový model (TCM) byl úspěšně použit k hodnocení PEP prevence zranění v mezinárodním prostředí (Chung-Chan a Hagger 2012). Vyšetřovatelé použili TCM ke konceptualizaci a posouzení mechanismů, jejichž prostřednictvím může PEP ovlivnit bezpečnost práce a chování důstojníků. Tento model zahrnuje klíčové teoretické konstrukty z teorie sebeurčení (SDT) (Deci a Ryan 2000) a teorie plánovaného chování (TPB) (Ajzen 1991). TPB zdůrazňuje roli psychosociálních faktorů při ovlivňování rozhodovacích procesů, které se promítají do změn v chování. Mezi takové faktory zde patří postoje frekventantů, subjektivní normy, sebeúčinnost a záměry. Tyto TPB konstrukty mají silnou prediktivní hodnotu v oblasti prevence zranění (Sheeran a Silverman 2003, Lajunen a Rasanen 2004). SDT zdůrazňuje roli motivace a vnímané autonomie jako „regulátorů“, které mohou zprostředkovat dopad školicích iniciativ na praktiky a dodržování praktik. Vnímaná podpora ze strany supervizorů (podpora autonomie) pro prevenci zranění (Chan, Lonsdale et al. 1977) a motivace k účasti na edukační intervenci jsou známými předchůdci změn v behaviorálních a následných koncových bodech (Standage, Duda et al. 2005). TCM, ověřené v oblasti bezpečnosti práce a prevence úrazů (Chan a Hagger 2012, Hagger a Chatzisarantis 2012), je založeno na komplexní souhře mezi faktory SDT a TPB při utváření dopadu výchovných intervencí (Chung-Chan a Hagger 2012). Model TCM také naznačuje, že změny v sebeúčinnosti způsobené tréninkem lze přenést do oblastí, které spolu souvisí, ale neslouží jako těžiště tréninkové intervence (Chung-Chan a Hagger 2012). TCM zde objasňuje cesty, kterými může PEP přesunout doplňkové policejní činnosti, včetně dodržování postupů oddělení a protidrogové politiky (např. cílení na PWID pro vynucovací činnosti, když se snaží získat přístup k SEP nebo OST). Tyto přesuny mohou zlepšit bezpečnost práce policie snížením prevalence nepříznivých setkání s PWID, ale mohou mít také vedlejší zdravotní přínosy pro obyvatelstvo, jako je snížení rizikového chování a výskytu infekčních chorob mezi PWID. TCM byla široce používána v kontextu tělesné výchovy (Hagger, Chatzisarantis a kol. 2003, Hagger, Chatzisarantis a kol. 2005, Pihu, Hein a kol. 2008, Hagger, Chatzisarantis a kol. 2009) a výzkumu policie zdraví při práci, ale jeho využití při hodnocení PEP zaměřeného na prevenci NSI je inovativní (Chung-Chan a Hagger 2012).

Intervence PEP: Na základě osvědčených postupů stanovených Beletskym et al. (Davis a Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013) a s aktivním vstupem od Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Policejní akademie Tijuana), instruktážní experti, vyšetřovatelé kulturně a jazykově přizpůsobili existující materiály PEP, které spojují informace o bezpečnosti práce s obsahem zabývajícím se právními, vědeckými a logistickými základy prevence HIV. Prostřednictvím workshopů pro školitele připravovali vyšetřovatelé instruktory ICAP budováním znalostí, pedagogických dovedností a kapacit s důrazem na perspektivu peer-to-peer s cílem maximalizovat adopci (Davis a Beletsky 2009). Počáteční tým tří vyškolených instruktorů ICAP poskytne standardizované kurikulum prostřednictvím ústních prezentací s pomocí diapozitivů v jednohodinových sekcích (tj. moduly), nabízené po sobě v jedné relaci. Celý trénink trvá přibližně tři a půl hodiny. Celý policejní sbor pověřený pravidelným opakovacím školením bude zařazen do tříd, které absolvují jeden kurz PEP v průběhu 2 let.

Návrh studie: ESCUDO je hybridní návrh typu 2, který současně testuje intervenci a implementační strategii (Curran, Bauer et al. 2012). Tato studie má tři úrovně: 1) Implementace PEP na celém policejním oddělení v Tijuaně za použití stupňovitého klínového designu a vyhodnocení výskytu NSI v celém oddělení pro primární výsledek studie; 2) Prospektivní 24měsíční sledování náhodné podskupiny policistů vybraných z každé třídy PEP za účelem posouzení výsledků chování; 3) Simultánní longitudinální sledování paralelní kohorty PWID za účelem nezávislého posouzení jejich zkušeností s policií. Každá z těchto složek je popsána níže.

Úroveň 1: Implementace PEP napříč policejním oddělením Tijuana. ESCUDO bylo původně koncipováno jako modifikovaná randomizovaná kontrolovaná studie se stupňovitým klínem zahrnující postupné zavádění PEP, kde jsou účastníci náhodně vybíráni, aby přešli z kontroly do intervence ve třídách stejného počtu po dobu dvou let. Protože by však náhodné přidělování důstojníků do tříd PEP zasahovalo do programových priorit oddělení, vyšetřovatelé upravili návrh tak, aby integrovali PEP do pravidelně plánovaných kurzů opakovacího školení, které byly pořádány pro jiné účely (např. základní policejní taktika). Návrh, který vyšetřovatelé přijali, zachovává základní rysy stupňovitého klínového designu, přičemž období před zásahem pro každého policistu je považováno za kontrolu. Každý týden se jeden seskupení (tj. třída 20–50 důstojníků z různých hodností a okrsků, kteří procházejí pravidelně plánovaným opakovacím školením) „posílí“ a přejde z kontrolního do zásahového stavu tím, že absolvuje školení PEP, dokud nebude celý je vycvičena síla 1200 policistů na úrovni ulice. Výskyt NSI (primární výsledek, cíl 1) a výskyt zatčení v blízkosti SEP a programů léčby drogové závislosti (sekundární výsledek, cíl 2) bude posuzován na celém policejním oddělení na základě deidentifikovaných dat.

Primárním cílovým parametrem přípravku Proyecto ESCUDO je incidence NSI (cíl 1). Vzhledem k tomu, že NSI mají tendenci být podhodnoceny, budou vyšetřovatelé tyto údaje shromažďovat dvěma způsoby: 1) Prostřednictvím programu NSI Surveillance and Response Program (NSRP) na základě prospektivních údajů z celého policejního oddělení (úroveň 1); 2) Prostřednictvím podkohorty ESCUDO (N=500; Úroveň 2; viz níže). První přístup využívá NSRP, který byl implementován v roce 2014 naším týmem ve spolupráci s policejním oddělením a Úřadem městského zdravotnictví (DMS) v Tijuaně. NSRP vybízí důstojníky, kteří mají NSI, aby informovali svého přímého nadřízeného a okamžitě šli do hlavní kanceláře DMS oddělení právních lékařských expertů. Tito jsou obsluhováni 24 hodin denně certifikovaným lékařem v soukromé lékařské vyšetřovací místnosti, kde vyplní formulář NSI Exposure Report Form s podrobnostmi o okolnostech expozice. Pro usnadnění hlášení NSI mají policejní vozy Tijuana nálepku s protokolem NSI a Státní úřad ministerstva zdravotnictví v Tijuaně zpřístupnil na místě bezplatné testy na HIV, hepatitidu C, syfilis a hepatitidu B. Formuláře NSI budou uloženy v uzamčené skříni na místě; vedoucí oddělení plánování a speciálních projektů na policejním oddělení v Tijuaně bude poskytovat čtvrtletní zprávy našemu týmu a Radě pro bezpečnost a monitorování dat včetně data NSI, zda důstojník prošel PEP, data školení a kontextu NSI. Nejsou zahrnuty žádné identifikátory.

Údaje z průzkumu: Policisté, kteří souhlasí s ESCUDO, dostávají před a po PEP průzkumy, které si sami spravují. Vyplnění každého průzkumu trvá 10–15 minut. Průzkum posuzuje celoživotní a nedávné NSI ve službě (Cíl 1) a znalosti, postoje, subjektivní normy, záměry, vlastní účinnost pro osvojení ochranného chování a nepříznivého a ochranného chování ovlivňujícího NSI a získání HIV a jiných krví přenosných infekcí ( Cíl 2). Průzkum byl upraven z položek, které dříve používali Beletsky et al. v domácím i mezinárodním prostředí (Davis a Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013) a pilotovaný v Tijuaně. Vzhledem k tomu, že znalosti o HIV/AIDS v Tijuaně jsou nízké (Robertson, Ojeda et al. 2012), použijí vyšetřovatelé 18-položkovou, pravdivou/nepravdivou škálu, která hodnotí povědomí o symptomech HIV, přenosu a prevenci (např. „Lidé, kteří byli infikováni HIV rychle vykazují vážné známky onemocnění“) (Carey a Schroder 2002). Vyšetřovatelé použili tuto škálu v jiných studiích Tijuany (α = 0,75 až 0,89; spolehlivost testu-retestu = 0,76 až 0,94). Postojové, subjektivní (vnímané sociální) normy, self-efficacy a intenční položky vyvinuté Fisherem a Fisherem budou hodnoceny pomocí 5-položkové Likertovy škály (silně souhlasím – zcela nesouhlasím) (Fisher, Fisher et al. 1994). Položky vyjadřující pozitivní i negativní prohlášení jako „Programy výměny injekčních stříkaček zvyšují riziko poranění jehlou pro policii“ budou hodnotit postoje ke zranitelným skupinám. Pro subjektivní normy se použijí výroky jako „většina mých kolegů si myslí, že je důležité dodržovat oficiální bezpečnostní postupy při vyhledávání“. Vlastní účinnost pro preventivní chování bude hodnocena podle položek jako „Jsem si jistý, že mohu zabránit NSI ve službě“. K posouzení zamýšlených praktik použijí vyšetřovatelé položky jako „Až mi podezřelý příště oznámí, že má injekční stříkačku, zabavím ji“. Tyto domény jsou v souladu s ústředními principy TPB (Ajzen 1991).

SDT zdůrazňuje důležitost motivační regulace a podpory autonomie při hodnocení školicích intervencí. K měření motivačních konstruktů přijali výzkumníci položky ze škály Vnímaný lokus příčinnosti a důsledkové subškály amotivace (Goudas, Biddle et al. 1994). Položky používající kmen „Účastním se tohoto školení, protože:“ budou uvádět 4 položky na stupnici. Opatření zahrnují „školení jsou zajímavá a zábavná“ (vnitřní motivace; α =,88), „protože je pro mě bezpečnost práce důležitá“ (identifikovaný předpis), „protože to musím dělat“ (externí předpis; α =,81 ), a „ale toto téma mě nezajímá“ (amotivace; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). Podpora těchto opatření je založena na různých školeních a dalších výzkumech hodnocení intervencí, včetně španělsky mluvících prostředí (Goudas, Biddle a kol. 1994, Ntoumanis 2001, Otis a Pelletier 2005, Standage, Duda a kol. 2005, Moreno, Cervello a kol. 2007). Podpora autonomie ze strany supervizorů bude měřena pomocí adaptace dotazníku Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), který využívá analogický Likertův rámec s řadou položek jako: „Můj supervizor mi rozumí“ (α = 0,92). Použití těchto opatření je podporováno předchozím výzkumem prevence úrazů mezi policií (Chung-Chan a Hagger 2012).

Geokódované údaje o zatčení: Kromě údajů o sledování NSI poskytuje policejní oddělení v Tijuaně našemu týmu geokódované údaje o zatčení, aby bylo možné určit, do jaké míry PEP snižuje počet zatčení poblíž míst SEP a OST v Tijuaně (cíl 2 ). Na základě metodologie vyvinuté během předběžných studií (Brouwer, Rusch et al. 2012) budou vyšetřovatelé zkoumat prostorové překrývání mezi zatčeními souvisejícími s drogami a SEP/místy léčby drog pomocí dat mapovaných do softwaru založeného na GIS, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CA). Dostupné údaje o zatčení za držení drog zahrnují všechna zatčení, ve kterých se ≥1 obvinění týkalo držení drog nad zákonný limit, trestných činů souvisejících s drogami, čtvrti (kolonie), kde došlo k zatčení, a měsíce zatčení. Pomocí statistiky Getis-Ord Gi* vyšetřovatelé prozkoumají prostorové vzorce, aby identifikovali hotspoty zatčení souvisejících s drogami na úrovni kolonie na 1000 dospělých obyvatel (např. čtvrti s výrazně vyšší nebo nižší mírou zatčení, než se očekávalo, pokud by zatčení byla náhodná distribuované v prostoru). Vyšetřovatelé určí, zda byla vyšší míra zatčení související s drogami v koloniích s lepším přístupem k místům SEP/OST. Přístup k SEP/místům léčby drogami bude určen aplikací metody navržené Cooperem a kol. (Cooper, des Jarlais a kol. 2011), která vypočítává procento plochy povrchu kolonie v okruhu 1350 m od místa SEP/léčby ( nárazníková zóna 1350 m odpovídá střední ploše kolonií v Tijuaně). Kolonie bez povrchové plochy v nárazníkové zóně budou definovány jako bez přístupu. Dále vyšetřovatelé zkoumají, zda dochází k významnému nárůstu průměrného počtu zatčení v koloniích s větší plochou v nárazníkové zóně pomocí modelování tohoto vztahu pomocí Poissonovy regrese.

Úroveň 2: Cílem 2 Proyecto ESCUDO je určit, zda PEP mění chování policie. Vyšetřovatelé proto posoudí samostatně nahlášené NSI, změny v postojích k HIV a souvisejícím infekcím, postoje k PWID a nepříznivé a ochranné chování, které ovlivňuje rizika přenosu krví mezi policií a PWID jako sekundární výsledky v podkohortě policie. důstojníci odebraní z tříd PEP. Konkrétně na začátku každého zasedání PEP zaměstnanci vysvětlí třídě policistů, že zatímco školení PEP je povinné, hodnocení ESCUDO je dobrovolné. Policistům, kteří se nechtějí zúčastnit, je řečeno, že mohou předložit prázdné průzkumy před a po PEP, pokud si nepřejí zveřejnit svou neúčast. Pro každého důstojníka bude vygenerován jedinečný identifikační kód na základě jeho dne narození, první iniciály, prvního písmene příjmení otce a příjmení matky. Písemný informovaný souhlas s účastí v ESCUDO je pak získán pro průzkumy před a po PEP, stejně jako samostatný souhlas s následným sledováním. Pouze druhý souhlas vyžaduje osobní údaje, aby je mohl studijní personál kontaktovat. Formulář souhlasu s následnou kontrolou se také každého policisty ptá, zda se někdy setkal se stříkačkami ve službě a v posledních 6 měsících.

Kritéria způsobilosti pro složku studie úrovně 2 vyžadují, aby rámec následného odběru vzorků zahrnoval pouze důstojníci, kteří souhlasí s tím, aby dokončili průzkumy před a po PEP a nahlásili, že se setkali s injekčními stříkačkami během posledních 6 měsíců. K dosažení dostatečné síly použije statistik studie algoritmus k náhodnému výběru přibližně 42 % způsobilých policistů z každé třídy 20–50 policistů, kteří jsou následně kontaktováni za účelem následných návštěv. Celkem bude přijato 500 důstojníků v podkohortě. Tato podskupina podstoupí samostatně prováděné průzkumy před PEP, bezprostředně po PEP a 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po PEP.

Zatímco toto provedení má standardní rysy provedení stupňovitého klínu (tj. stupňovitý přechod od řízení k zásahu), hodnocení se liší. Na rozdíl od standardního stupňovitého klínového návrhu, kde je každý shluk hodnocen v každém kroku, bude u většiny sekundárních výsledků hodnocen pouze jeden shluk na krok. Bylo to provedeno proto, že by bylo nepraktické sledovat 1200 důstojníků po dobu 2 let a síla je dostatečná s velikostí vzorku 500 pro většinu výsledků. Na rozdíl od tradičního návrhu krokového klínu, kde se hodnocení zastaví, jakmile poslední shluk přejde z kontroly na intervenci, bude každý člen podskupiny sledován po dobu 2 let.

Následný průzkum: Zatímco všech 1200 policistů je vyzváno, aby dokončili průzkum před PEP a průzkum po PEP bezprostředně po školení s informovaným souhlasem, následné pohovory po PEP probíhají ve 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po školení se má provádět výhradně v podskupině (N=500). Výše uvedená opatření budou upravena tak, aby se zaměřila na vhodné období stahování. Účastníci obdrží poukaz na vstupenky do kina (ekvivalent 20 USD) na každý následný pohovor.

Následné pohovory: Následné rozhovory budou vedeny pouze mezi podskupinou (N=500), která bude požádána, aby poskytla informace o lokátorovi při jejich základním rozhovoru (tj. domov a mobilní telefon, pager, e-mail, adresa), a způsoby, jak je chtějí kontaktovat (např. SMS).

Statistická analýza (Cíle 1-3): Primární analýza bude sestávat ze zkoumání výsledků v období před PEP vs. po období PEP s využitím zobecněných lineárních smíšených modelů (GLMM) aplikovaných na analýzu opakovaných měření seskupených dat. Modely smíšených efektů nám umožní upravit korelace v rámci subjektu i v rámci seskupení; jeden náhodný efekt zachytí korelaci uvnitř shluku a další zachytí vnořenou korelaci subjekt-uvnitř shluku.

Návrhy stupňovitých klínů snižují zkreslení kontaminace, vezmeme-li v úvahu, že každý shluk (zde každá třída) působí jako vlastní kontrola, a proto poskytuje data jak v kontrolním, tak v intervenčním období (Brown a Lilford 2006). Určitý stupeň kontaminace je pravděpodobný, protože lekce PEP budou probíhat během 2 let a kvůli sociální povaze policejní práce. Vyšetřovatelé se to pokusí změřit tak, že se policistů v podkohortě zeptají, zda s nimi jiní důstojníci diskutovali o některých tématech školení před obdržením PEP a zda diskutovali o některých tématech školení s jinými důstojníky po ukončení PEP. Tyto okolnosti budou v našich výsledných analýzách považovány za proměnné. Ačkoli vyšetřovatelé očekávají, že ke změně dojde lineárním způsobem (např. když je vyškoleno více důstojníků, méně se objeví NSI), účinek zásahu by mohl být křivočarý kvůli šíření informací od vyškolených policistů k neškoleným. Jako takové budou vyšetřovatelé testovat lineární i nelineární vlivy času na výsledek.

Úroveň 3: I když se vyšetřovatelé snaží posunout normy policejního postoje k PWID, sexuálním pracovníkům a HIV pozitivním osobám a omezit nepříznivé chování prostřednictvím teoretického rámce (cíl 2), je nerealistické očekávat, že policie přizná pochybení (např. nebo sexuální zneužívání, žádání úplatků) tazatelům. Naštěstí jsou vyšetřovatelé v jedinečné pozici, že mají Proyecto El Cuete, paralelní kohortu PWID v Tijuaně (Robertson, Garfein et al. 2014). Od roku 2010 prošlo 866 PWID půlročními HIV testy a průzkumy včetně otázek na policejní setkání. To zahrnuje negativní zkušenosti, jako je zabavení injekčních stříkaček, zatýkání v blízkosti SEP a míst pro léčbu drogové závislosti, sexuální a fyzické zneužívání policií, stejně jako pozitivní zkušenosti, jako je doporučení policie na SEP nebo OST. Dostupnost těchto dat nám umožňuje externě posoudit dopad PEP na rizikové chování PWID porovnáním policejních zkušeností PWID před a po PEP. Vzhledem k tomu, že El Cuete je financováno do roku 2020, budou mít vyšetřovatelé data před PEP, během 2 let škálování PEP a 2 roky po PEP. Vyšetřovatelé předpokládají významnou interakci mezi fází PEP a časem, přičemž nejprudší poklesy byly pozorovány během fáze po PEP. Vyšetřovatelé také vytvoří modely s dobou rozhovoru (základní, 6 měsíců, 12 měsíců, až 72 měsíců) jako jediným hlavním fixním efektem a zavedou kvadratický termín, protože vyšetřovatelé mohou pozorovat křivočarý trend v důsledku PEP nad čas. Tato zjištění a výsledky z Proyecto ESCUDO budou použity k informativním analýzám efektivnosti nákladů s využitím opatření shromážděných od policie a PWID v analýzách citlivosti.