Capacitación policial para reducir los pinchazos con aguja ocupacionales y el VIH entre los usuarios de sustancias (ESCUDO)

El Programa de Educación Policial (PEP) y su componente de evaluación, se ha denominado Proyecto ESCUDO (Proyecto SHIELD). Este proyecto tiene los siguientes objetivos: 1) Evaluar la eficacia del PEP en la aceptación de los procedimientos de seguridad ocupacional, evaluados a través de la incidencia de lesiones ocupacionales por pinchazos de aguja (NSI) (resultado principal), monitoreada por una vigilancia de NSI en todo el departamento programa y NSI autoinformado; 2) Evaluar la eficacia del PEP sobre cambios en los siguientes resultados secundarios: i) conocimiento de la transmisión, prevención y tratamiento del VIH e infecciones relacionadas (infecciones de transmisión sexual (ITS) y hepatitis virales); ii) actitudes hacia las personas que se inyectan drogas (PWID); iii) comportamientos adversos que interfieren con la prevención del VIH (es decir, arrestos cerca de programas de intercambio de jeringas (SEP) y lugares de tratamiento de drogas); iv) conductas de protección (p. ej., uso de protección de barrera, reducciones autoinformadas en la confiscación de jeringas). 3) Evaluar los posibles factores mediadores y moderadores que influyen en la eficacia de la PPE, incluidos los cambios en el conocimiento y los factores de actitud y las construcciones ocupacionales. Los investigadores plantean la hipótesis de que, en el transcurso del seguimiento de 24 meses, el PEP se asociará con disminuciones significativas en la incidencia de NSI, un mejor conocimiento del VIH y las infecciones relacionadas, la adopción de medidas de seguridad ocupacional y una disminución en los comportamientos que socavan el VIH. prevención (ej. confiscación de jeringas, acoso policial de PWID en terapia de sustitución de opioides (OST) y SEP).

Hipótesis:

H1. El PEP se asociará con una disminución significativa en la incidencia de NSI entre la fuerza durante el seguimiento.

H2.1. El PEP se asociará con un conocimiento significativamente mayor sobre la transmisión, prevención y tratamiento del VIH y el VHC entre los policías de Tijuana que participen en la subcohorte.

H2.2. El PEP se asociará con mejoras significativas en las actitudes hacia las PWID, las trabajadoras sexuales y las personas infectadas por el VIH.

H2.3. La PEP se asociará con significativamente menos denuncias de confiscación de jeringas por parte de agentes de policía.

H2.4. El PEP se asociará con una menor incidencia de arrestos cerca de la SEP y los lugares de tratamiento de drogas.

H2.5 El PEP se asociará con un mayor uso de protección de barrera durante cacheos y arrestos.

H2.6. El PEP estará asociado a un mayor conocimiento sobre la reforma de la política de drogas narcomenudeo.

H3.1 El impacto de PEP en la incidencia de NSI y las conductas adversas y protectoras será moderado por la motivación de los oficiales para recibir capacitación, los años en la fuerza y ​​el apoyo autónomo recibido de los supervisores.

Marco conceptual del PEP: El modelo transcontextual (TCM) se ha utilizado con éxito para evaluar los PEP para la prevención de lesiones en entornos internacionales (Chung-Chan y Hagger 2012). Los investigadores aplicaron el TCM para conceptualizar y evaluar los mecanismos a través de los cuales el PEP puede impactar la seguridad ocupacional y el comportamiento de los oficiales. Este modelo incorpora construcciones teóricas clave de la teoría de la autodeterminación (SDT) (Deci y Ryan 2000) y la teoría del comportamiento planificado (TPB) (Ajzen 1991). TPB enfatiza el papel de los factores psicosociales que afectan los procesos de toma de decisiones que se traducen en cambios en el comportamiento. En este caso, dichos factores incluyen las actitudes de los alumnos, las normas subjetivas, la autoeficacia y las intenciones. Estos constructos TPB han tenido un sólido valor predictivo en el ámbito de la prevención de lesiones (Sheeran y Silverman 2003, Lajunen y Rasanen 2004). SDT destaca el papel de la motivación y la autonomía percibida como "reguladores" que pueden mediar el impacto de las iniciativas de formación en las prácticas y la adherencia de los alumnos. El apoyo percibido por parte de los supervisores (apoyo a la autonomía) para la prevención de lesiones (Chan, Lonsdale et al. 1977) y la motivación para participar en una intervención educativa son antecedentes conocidos para el cambio en los criterios de valoración conductuales y corolarios (Sstandage, Duda et al. 2005). Validada en el ámbito de la seguridad ocupacional y la prevención de lesiones (Chan y Hagger 2012, Hagger y Chatzisarantis 2012), la TCM se basa en la compleja interacción entre los factores SDT y TPB para dar forma al impacto de las intervenciones educativas (Chung-Chan y Hagger 2012). El modelo TCM también sugiere que los cambios en la autoeficacia producidos por el entrenamiento pueden transferirse a dominios que están relacionados, pero que no sirven como foco de la intervención de entrenamiento (Chung-Chan y Hagger 2012). En este documento, TCM aclara las vías a través de las cuales la PEP puede cambiar las actividades policiales auxiliares, incluida la adherencia a los procedimientos departamentales y las políticas de drogas (p. apuntando a PWID para actividades de cumplimiento cuando buscan acceder a SEP o OST). Estos cambios pueden mejorar la seguridad ocupacional de la policía al reducir la prevalencia de encuentros adversos con las PWID, pero también pueden tener beneficios colaterales para la salud de la población, como la reducción del comportamiento de riesgo y la incidencia de enfermedades infecciosas entre las PWID. La MTC ha sido ampliamente utilizada en el contexto del entrenamiento en educación física (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) y en la investigación sobre policía. salud ocupacional, pero su uso en la evaluación de un PEP enfocado en la prevención de NSI es innovador (Chung-Chan y Hagger 2012).

Intervención PEP: Basado en las mejores prácticas establecidas por Beletsky et al (Davis and Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013), y con aporte activo del Instituto de Capacitación y Adiestramiento Profesional (ICAP, Academia de Policía de Tijuana), los investigadores adaptaron cultural y lingüísticamente los materiales existentes de PEP que combinan información sobre seguridad ocupacional con contenido que aborda los fundamentos legales, científicos y logísticos de la prevención del VIH. A través de talleres de formación de formadores, los investigadores prepararon a los instructores del ICAP mediante el desarrollo de conocimientos, habilidades y capacidades pedagógicas, con énfasis en una perspectiva de igual a igual para maximizar la aceptación (Davis y Beletsky 2009). Un equipo inicial de tres instructores ICAP capacitados impartirá el plan de estudios estandarizado a través de presentaciones orales asistidas por diapositivas en secciones de una hora (es decir, módulos), ofrecidos consecutivamente en una sola sesión. Todo el entrenamiento tiene una duración aproximada de tres horas y media. Toda la fuerza policial que reciba capacitación periódica de actualización se asignará a clases que reciben un curso de PEP durante 2 años.

Diseño del estudio: ESCUDO es un diseño híbrido tipo 2 que prueba simultáneamente una intervención y una estrategia de implementación (Curran, Bauer et al. 2012). Este estudio tiene tres niveles: 1) Implementación del PEP en todo el departamento de policía de Tijuana utilizando un diseño de cuña escalonada y evaluando la incidencia de NSI en todo el departamento para el resultado principal del estudio; 2) Seguimiento prospectivo de 24 meses de una subcohorte aleatoria de agentes de policía seleccionados de cada clase de PEP para evaluar los resultados de comportamiento; 3) Seguimiento longitudinal simultáneo de una cohorte paralela de PWID para evaluar de forma independiente sus experiencias con la policía. Cada uno de estos componentes se describe a continuación.

Nivel 1: Implementación del PEP en todo el Departamento de Policía de Tijuana. ESCUDO se concibió inicialmente como un ensayo controlado aleatorizado escalonado modificado que implicaba la implementación escalonada del PEP en el que los participantes se seleccionaban al azar para hacer la transición del control a la intervención en clases de igual número durante un período de dos años. Sin embargo, dado que la asignación aleatoria de agentes a las clases de PEP interferiría con las prioridades programáticas del departamento, los investigadores modificaron el diseño para integrar el PEP en las clases de capacitación de actualización programadas regularmente que se realizaban con otros fines (p. ej., tácticas policiales básicas). El diseño que adoptaron los investigadores mantiene las características centrales de un diseño de cuña escalonada, en el que el período previo a la intervención de cada oficial se trata como el control. Semanalmente, un grupo (es decir, una clase de 20 a 50 oficiales de diferentes rangos y precintos que se someten a una capacitación de actualización programada regularmente) 'intensificará' y pasará de la condición de control a la de intervención al recibir capacitación PEP, hasta que todo el se entrena una fuerza de 1200 oficiales de nivel de calle. La incidencia de NSI (resultado principal, Objetivo 1) y la incidencia de arrestos cerca de los SEP y los programas de tratamiento de drogas (resultado secundario, Objetivo 2) se evaluarán en todo el departamento de policía en función de los datos no identificados.

El criterio principal de valoración de Proyecto ESCUDO es la incidencia de NSI (Objetivo 1). Dado que los NSI tienden a ser subestimados, los investigadores recopilarán estos datos de dos maneras: 1) a través del Programa de Vigilancia y Respuesta del NSI (NSRP) basado en datos prospectivos de todo el departamento de policía (Nivel 1); 2) A través de la subcohorte ESCUDO (N=500; Nivel 2; ver más abajo). El primer enfoque utiliza el NSRP que fue implementado en 2014 por nuestro equipo en colaboración con el Departamento de Policía y la Oficina de Salud Municipal (DMS) en Tijuana. El NSRP alienta a los oficiales que experimentan una NSI a notificar a su supervisor directo e ir de inmediato a la oficina principal del Departamento de Expertos Médicos Legales del DMS. Estos son atendidos las 24 horas del día por un médico certificado en una sala de examen médico privado donde completan un Formulario de informe de exposición de NSI que detalla las circunstancias de la exposición. Para facilitar el reporte de NSI, los autos de la policía de Tijuana tienen una calcomanía que describe el protocolo de NSI, y la Oficina de la Secretaría de Salud del Estado en Tijuana ha puesto a disposición pruebas gratuitas de VIH, Hepatitis C, sífilis y Hepatitis B en el lugar. Los formularios de NSI se mantendrán en un gabinete cerrado con llave en el sitio; el Jefe de Planificación y Proyectos Especiales del Departamento de Policía de Tijuana proporcionará informes trimestrales a nuestro equipo y a la Junta de Supervisión y Seguridad de Datos, incluida la fecha del NSI, si el oficial se sometió al PEP, la fecha de la capacitación y el contexto del NSI. No se incluyen identificadores.

Datos de la encuesta: Los agentes de policía que dan su consentimiento a ESCUDO reciben encuestas previas y posteriores al PEP que son autoadministradas. Cada encuesta tarda entre 10 y 15 minutos en completarse. La encuesta evalúa vidas y NSI recientes en servicio (Objetivo 1), y conocimiento, actitudes, normas subjetivas, intenciones, autoeficacia para adoptar comportamientos protectores y comportamientos adversos y protectores que afectan a NSI y adquisición de VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre ( Objetivo 2). La encuesta se adaptó a partir de elementos utilizados previamente por Beletsky et al. en entornos nacionales e internacionales (Davis y Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013), y se puso a prueba en Tijuana. Dado que el conocimiento sobre el VIH/SIDA en Tijuana es bajo (Robertson, Ojeda et al. 2012), los investigadores utilizarán una escala de verdadero/falso de 18 ítems que evalúa el conocimiento de los síntomas, la transmisión y la prevención del VIH (p. ej., "Personas que infectados con el VIH muestran rápidamente signos graves de enfermedad") (Carey y Schroder 2002). Los investigadores han utilizado esta escala en otros estudios de Tijuana (α = 0,75 a 0,89; confiabilidad test-retest = 0,76 a 0,94). Las normas actitudinales, subjetivas (sociales percibidas), la autoeficacia y los ítems de intención desarrollados por Fisher y Fisher se evaluarán mediante escalas de Likert de 5 ítems (totalmente de acuerdo-totalmente en desacuerdo) (Fisher, Fisher et al. 1994). Los elementos que expresan afirmaciones tanto positivas como negativas como "Los programas de intercambio de jeringas aumentan el riesgo de lesiones por pinchazos de agujas para la policía" evaluarán las actitudes de los grupos vulnerables. Para las normas subjetivas, se utilizarán afirmaciones como "la mayoría de mis colegas piensan que es importante seguir los procedimientos oficiales de seguridad de búsqueda". La autoeficacia para los comportamientos preventivos se evaluará mediante ítems como "Estoy seguro de que puedo prevenir las NSI en el servicio". Para evaluar las prácticas previstas, los investigadores utilizarán elementos como "La próxima vez que un sospechoso me informe que tiene una jeringa, se la confiscaré". Estos dominios son consistentes con los principios centrales de TPB (Ajzen 1991).

SDT destaca la importancia de la regulación motivacional y el apoyo a la autonomía en la evaluación de las intervenciones de entrenamiento. Para medir los constructos motivacionales, los investigadores adoptaron ítems de la escala Perceived Locus of Causality y la subescala corolario de amotivación (Goudas, Biddle et al. 1994). Los ítems que usan la raíz, 'Estoy participando en esta capacitación porque:' enumerarán 4 ítems por escala. Las medidas incluyen 'las capacitaciones son interesantes y divertidas' (motivación intrínseca; α = .88), 'porque la seguridad laboral es importante para mí' (regulación identificada), 'porque estoy obligado a hacerlo' (regulación externa; α = .81) ), y 'pero no me interesa este tema' (desmotivación; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). El apoyo a estas medidas se basa en diversas capacitaciones y otras investigaciones de evaluación de intervenciones, incluidos entornos de habla hispana (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis y Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007). El apoyo a la autonomía por parte de los supervisores se medirá mediante una adaptación del Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), que utiliza un marco Likert análogo con una serie de ítems como: ''Mi supervisor me entiende'' (α =.92). El uso de estas medidas está respaldado por investigaciones previas sobre la prevención de lesiones entre la policía (Chung-Chan y Hagger 2012).

Datos de arrestos codificados geográficamente: Además de los datos de vigilancia del NSI, el departamento de policía de Tijuana está proporcionando a nuestro equipo datos de arrestos codificados geográficamente para determinar en qué medida el PEP reduce el número de arrestos cerca de los sitios de la SEP y la OST en Tijuana (Objetivo 2 ). Con base en la metodología desarrollada durante los estudios preliminares (Brouwer, Rusch et al. 2012), los investigadores examinarán la superposición espacial entre los arrestos relacionados con las drogas y los SEP/sitios de tratamiento de drogas utilizando datos mapeados en el software basado en GIS, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CALIFORNIA). Los datos disponibles de arrestos por posesión de drogas incluyen todos los arrestos en los que ≥ 1 cargo se refirió a posesión de drogas por encima del límite legal, delitos relacionados con drogas, el barrio (colonia) donde ocurrió el arresto y el mes del arresto. Usando la estadística Getis-Ord Gi*, los investigadores examinarán los patrones espaciales para identificar puntos críticos de arrestos relacionados con drogas a nivel de colonia por cada 1000 residentes adultos (por ejemplo, vecindarios con tasas de arrestos significativamente más altas o más bajas de lo esperado si los arrestos fueran aleatorios). distribuidos en el espacio). Los investigadores determinarán si hubo una tasa más alta de arrestos relacionados con drogas en las colonias con mejor acceso a los sitios SEP/OST. El acceso a los SEP/sitios de tratamiento de drogas se determinará mediante la aplicación de un método propuesto por Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011) que calcula el porcentaje de la superficie de una colonia dentro de un radio de 1350 m de un SEP/sitio de tratamiento de drogas ( la zona de amortiguamiento de 1350m corresponde al área mediana de las colonias en Tijuana). Las colonias que no tengan superficie dentro de la zona de amortiguamiento se definirán como sin acceso. Además, los investigadores examinan si hay un aumento significativo en el número promedio de arrestos en las colonias con mayor superficie dentro de la zona de amortiguamiento mediante el modelado de esta relación mediante la regresión de Poisson.

Nivel 2: El objetivo 2 del Proyecto ESCUDO es determinar si la PEP cambia los comportamientos policiales. Por lo tanto, los investigadores evaluarán los NSI autoinformados, los cambios en las actitudes sobre el VIH y las infecciones relacionadas, las actitudes hacia las PWID y los comportamientos adversos y protectores que influyen en los riesgos de transmisión sanguínea entre la policía y las PWID como resultados secundarios entre una subcohorte de policías. oficiales muestreados de las clases PEP. Específicamente, al comienzo de cada sesión de PEP, el personal explicará a la clase de policías que si bien la capacitación de PEP es obligatoria, la evaluación de ESCUDO es voluntaria. A los oficiales que no deseen participar se les dice que pueden enviar encuestas previas y posteriores al PEP en blanco si no desean revelar su no participación. Se generará un código de identificación único para cada oficial, basado en su día de nacimiento, primera inicial, primera letra del apellido del padre y apellido de la madre. Luego se obtiene el consentimiento informado por escrito para participar en ESCUDO para las encuestas previas y posteriores al PEP, así como un consentimiento por separado para el seguimiento. Solo este último consentimiento solicita información personal para permitir que el personal del estudio se comunique con ellos. El formulario de consentimiento para el seguimiento también pregunta a cada oficial si alguna vez se encontraron con jeringas en servicio y en los últimos 6 meses.

Los criterios de elegibilidad para el componente de Nivel 2 del estudio requieren que solo los oficiales que den su consentimiento completen las encuestas previas y posteriores a la PEP y que informen haber encontrado jeringas en los últimos 6 meses conforman el marco de muestreo de seguimiento. Para lograr el poder suficiente, el estadístico del estudio aplica un algoritmo para muestrear aleatoriamente aproximadamente el 42 % de los oficiales elegibles de cada clase de 20 a 50 oficiales que posteriormente son contactados para visitas de seguimiento. Se reclutará un total de 500 oficiales en la subcohorte. Esta subcohorte se someterá a encuestas autoadministradas antes de la PEP, inmediatamente después de la PEP y 3, 6, 12, 18 y 24 meses después de la PEP.

Si bien este diseño tiene características estándar de un diseño de cuña escalonada (es decir, transición escalonada del control a la intervención), la evaluación difiere. A diferencia del diseño de cuña escalonada estándar en el que cada grupo se evalúa en cada paso, solo se evaluará un grupo por paso para la mayoría de los resultados secundarios. Esto se hizo porque sería poco práctico seguir a 1200 oficiales durante 2 años, y el poder es suficiente con un tamaño de muestra de 500 para la mayoría de los resultados. A diferencia del diseño de cuña escalonada tradicional en el que la evaluación se detiene una vez que el último grupo pasa del control a la intervención, se seguirá a cada miembro de la subcohorte durante 2 años.

Encuesta de seguimiento: Si bien se invita a los 1200 oficiales de policía a completar la encuesta previa al PEP y la encuesta posterior al PEP inmediatamente después de la capacitación con consentimiento informado, las entrevistas de seguimiento posteriores al PEP se realizan a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses posteriores a la capacitación se realizarán exclusivamente en la subcohorte (N=500). Las medidas anteriores se adaptarán para centrarse en el período de recuperación adecuado. Los participantes recibirán un cupón para entradas de cine (equivalente a 20 USD) para cada entrevista de seguimiento.

Seguimiento: Las entrevistas de seguimiento se realizarán solo entre la subcohorte (N=500), a quienes se les pedirá que brinden información de localización en su entrevista inicial (es decir, teléfono de casa y celular, buscapersonas, correo electrónico, dirección), y formas en que prefieren ser contactados (por ejemplo, SMS de texto).

Análisis estadístico (Objetivos 1-3): El análisis principal consistirá en examinar los resultados en el período anterior al PEP frente al período posterior al PEP utilizando modelos mixtos lineales generalizados (GLMM) aplicados al análisis de medidas repetidas de datos agrupados. Los modelos de efectos mixtos nos permitirán ajustar las correlaciones tanto dentro del sujeto como dentro del grupo; un efecto aleatorio capturará la correlación dentro del conglomerado y otro capturará la correlación anidada del sujeto dentro del conglomerado.

Los diseños de cuña escalonada reducen el sesgo de contaminación, considerando que cada grupo (aquí, cada clase) actúa como su propio control y, por lo tanto, proporciona datos tanto en el período de control como en el de intervención (Brown y Lilford 2006). Es probable que haya cierto grado de contaminación ya que las clases de PEP se llevarán a cabo durante 2 años y debido a la naturaleza social de la vigilancia. Los investigadores intentarán medir esto preguntando a los oficiales de la subcohorte si otros oficiales habían discutido alguno de los temas de capacitación con ellos antes de recibir el PEP, y si discutieron alguno de los temas de capacitación con otros oficiales después de la PEP. Estas circunstancias serán consideradas como variables en nuestros análisis de resultados. Aunque los investigadores esperan que el cambio ocurra de manera lineal (p. ej., a medida que se capacita a más oficiales, se producen menos NSI), el efecto de la intervención podría ser curvilíneo debido a la difusión de información de los oficiales capacitados a los no capacitados. Como tal, los investigadores probarán los efectos lineales y no lineales del tiempo en el resultado.

Nivel 3: Aunque los investigadores tienen como objetivo cambiar las normas de actitud de la policía sobre las PWID, las trabajadoras sexuales y las personas con VIH y reducir los comportamientos adversos a través de un marco basado en la teoría (Objetivo 2), no es realista esperar que la policía admita la mala conducta (p. o abuso sexual, solicitud de sobornos) a los entrevistadores. Afortunadamente, los investigadores están en la posición única de tener, Proyecto El Cuete, una cohorte paralela de PWID en Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Desde 2010, 866 PWID se han sometido a pruebas y encuestas semestrales de VIH que incluyen preguntas sobre encuentros con la policía. Esto incluye experiencias negativas como la confiscación de jeringas, arrestos cerca de SEP y sitios de tratamiento de drogas, abuso sexual y físico por parte de la policía, así como experiencias positivas, como referencias policiales a SEP o OST. La disponibilidad de estos datos nos permite evaluar externamente el impacto de la PEP en los comportamientos de riesgo de las PWID comparando las experiencias policiales de las PWID antes y después de la PEP. Dado que El Cuete está financiado hasta 2020, los investigadores tendrán datos antes del PEP, durante los 2 años de ampliación del PEP y los 2 años posteriores al PEP. Los investigadores plantean la hipótesis de una interacción significativa entre la fase PEP y el Tiempo, observándose las disminuciones más pronunciadas durante la fase posterior a la PEP. Los investigadores también crearán modelos con tiempo de entrevista (línea de base, 6 meses, 12 meses, hasta 72 meses) como el único efecto fijo principal e introducirán un término cuadrático, ya que los investigadores pueden observar una tendencia curvilínea debido a la PEP durante tiempo. Estos hallazgos y resultados del Proyecto ESCUDO se utilizarán para informar los análisis de costo-efectividad, utilizando medidas recopiladas tanto de la policía como de las PWID en los análisis de sensibilidad.