Treinamento policial para reduzir agulhas ocupacionais e HIV entre usuários de substâncias (ESCUDO)

O Programa de Educação Policial (PEP) e seu componente de avaliação, foi intitulado Proyecto ESCUDO (Projeto SHIELD). Este projeto tem os seguintes objetivos: 1) Avaliar a eficácia do PEP na adoção de procedimentos de segurança ocupacional, conforme avaliado por meio da incidência de ferimento por picada de agulha (NSI) ocupacional (resultado primário), monitorado por uma vigilância de NSI em todo o departamento programa e auto-relato de NSI; 2) Avaliar a eficácia do PEP na mudança dos seguintes desfechos secundários: i) conhecimento sobre transmissão, prevenção e tratamento do HIV e infecções relacionadas (infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e hepatites virais); ii) atitudes em relação às pessoas que injetam drogas (PWID); iii) comportamentos adversos que interferem na prevenção do HIV (ou seja, prisões perto de programas de troca de seringas (SEP) e locais de tratamento de drogas); iv) comportamentos de proteção (por exemplo, uso de proteção de barreira, reduções auto-relatadas no confisco de seringas). 3) Avaliar potenciais fatores mediadores e moderadores que influenciam a eficácia da PEP, incluindo mudanças no conhecimento e fatores atitudinais e construtos ocupacionais. Os investigadores levantam a hipótese de que, ao longo dos 24 meses de acompanhamento, o PEP estará associado a declínios significativos na incidência de NSI, melhor conhecimento sobre o HIV e infecções relacionadas, adoção de medidas de segurança ocupacional e diminuição de comportamentos que prejudicam o HIV prevenção (ex. confisco de seringas, perseguição policial de PWID em terapia de substituição de opiáceos (OST) e SEPs).

Hipóteses:

H1. O PEP será associado a um declínio significativo na incidência de NSI entre a força durante o acompanhamento.

H2.1. O PEP será associado a um aumento significativo do conhecimento sobre a transmissão, prevenção e tratamento do HIV e HCV entre os policiais de Tijuana que participam da subcoorte.

H2.2. O PEP será associado a melhorias significativas nas atitudes em relação a PWID, profissionais do sexo e pessoas infectadas pelo HIV.

H2.3. O PEP estará associado a significativamente menos relatos de confisco de seringas por policiais.

H2.4. O PEP estará associado a uma menor incidência de prisões perto do SEP e locais de tratamento de drogas.

H2.5 O PEP estará associado ao aumento do uso de barreira de proteção durante batidas e prisões.

H2.6. O PEP estará associado a um maior conhecimento sobre a reforma da política de drogas narcomenudeo.

H3.1 O impacto da PEP na incidência de NSI e nos comportamentos adversos e protetores será moderado pela motivação dos oficiais para se submeter ao treinamento, anos na força e apoio autônomo recebido dos supervisores.

Estrutura conceitual do PEP: O modelo transcontextual (TCM) foi usado com sucesso para avaliar PEPs de prevenção de lesões em contextos internacionais (Chung-Chan e Hagger 2012). Os investigadores aplicaram o TCM para conceituar e avaliar os mecanismos pelos quais o PEP pode impactar a segurança ocupacional e o comportamento dos policiais. Este modelo incorpora construtos teóricos-chave da teoria da autodeterminação (SDT) (Deci e Ryan 2000) e da teoria do comportamento planejado (TPB) (Ajzen 1991). A TPB enfatiza o papel dos fatores psicossociais em afetar os processos de tomada de decisão que se traduzem em mudanças de comportamento. Aqui, tais fatores incluem atitudes do treinando, normas subjetivas, autoeficácia e intenções. Essas construções TPB tiveram um valor preditivo robusto no domínio da prevenção de lesões (Sheeran e Silverman 2003, Lajunen e Rasanen 2004). A SDT destaca o papel da motivação e da autonomia percebida como "reguladores" que podem mediar o impacto das iniciativas de treinamento nas práticas e na adesão dos formandos. O suporte percebido pelos supervisores (suporte à autonomia) para a prevenção de lesões (Chan, Lonsdale et al. 1977) e a motivação para participar de uma intervenção educacional são antecedentes conhecidos para a mudança nos desfechos comportamentais e corolários (Standage, Duda et al. 2005). Validado no domínio da segurança ocupacional e prevenção de lesões (Chan e Hagger 2012, Hagger e Chatzisarantis 2012), o TCM é baseado na complexa interação entre os fatores SDT e TPB na formação do impacto das intervenções educacionais (Chung-Chan e Hagger 2012). O modelo TCM também sugere que as mudanças na autoeficácia produzidas pelo treinamento podem ser transferidas para domínios que estão relacionados, mas não servem como foco da intervenção do treinamento (Chung-Chan e Hagger 2012). Aqui, o TCM elucida os caminhos pelos quais o PEP pode mudar as atividades policiais auxiliares, incluindo a adesão aos procedimentos departamentais e políticas de drogas (por exemplo, direcionando PWID para atividades de fiscalização enquanto buscam acessar SEPs ou OST). Essas mudanças podem melhorar a segurança ocupacional da polícia, reduzindo a prevalência de encontros adversos com PWID, mas também podem trazer benefícios colaterais para a saúde da população, como a redução do comportamento de risco e da incidência de doenças infecciosas entre as PWID. A MTC tem sido amplamente utilizada no contexto do treinamento de educação física (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) e pesquisa sobre policiais saúde ocupacional, mas seu uso na avaliação de um PEP focado na prevenção de INE é inovador (Chung-Chan e Hagger 2012).

Intervenção PEP: Com base nas melhores práticas estabelecidas por Beletsky et al (Davis e Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013) e com contribuição ativa do Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Academia de Polícia de Tijuana), os investigadores adaptaram cultural e lingüisticamente materiais PEP existentes que agrupam informações sobre segurança ocupacional com conteúdo que aborda os fundamentos jurídicos, científicos e logísticos da prevenção do HIV. Através de workshops de formação de formadores, os investigadores prepararam os instrutores do ICAP através do desenvolvimento de conhecimentos, competências e capacidades pedagógicas, com ênfase numa perspetiva de pares para maximizar a aceitação (Davis e Beletsky 2009). Uma equipe inicial de três instrutores ICAP treinados fornecerá o currículo padronizado por meio de apresentações orais assistidas por slides em seções de uma hora (ou seja, módulos), oferecidos consecutivamente em uma única sessão. Todo o treinamento dura aproximadamente três horas e meia. Toda a força policial mandatada para treinamento periódico de atualização será designada para classes que recebem um curso PEP ao longo de 2 anos.

Desenho do Estudo: ESCUDO é um desenho Híbrido Tipo 2 que testa simultaneamente uma intervenção e uma estratégia de implementação (Curran, Bauer et al. 2012). Este estudo tem três níveis: 1) Implementação do PEP em todo o departamento de polícia de Tijuana usando um projeto de cunha escalonada e avaliando a incidência de NSI em todo o departamento para o resultado primário do estudo; 2) Acompanhamento prospectivo de 24 meses de uma sub-coorte aleatória de policiais amostrados de cada classe PEP para avaliar os resultados comportamentais; 3) Acompanhamento longitudinal simultâneo de uma coorte paralela de PWID para avaliar independentemente suas experiências com a polícia. Cada um desses componentes é descrito a seguir.

Nível 1: Implementação do PEP em todo o Departamento de Polícia de Tijuana. O ESCUDO foi inicialmente concebido como um estudo controlado randomizado de cunha modificada envolvendo a implantação escalonada do PEP, onde os participantes são selecionados aleatoriamente para fazer a transição do controle para a intervenção em classes de números iguais ao longo de um período de dois anos. No entanto, uma vez que designar policiais aleatoriamente para aulas de PEP interferiria nas prioridades programáticas do departamento, os investigadores modificaram o projeto para integrar o PEP em aulas regulares de treinamento de atualização que estavam sendo realizadas para outros fins (por exemplo, táticas policiais básicas). O projeto que os investigadores adotaram mantém as características principais de um projeto de cunha escalonada, em que o período pré-intervenção para cada policial é tratado como o controle. Semanalmente, um grupo (ou seja, classe de 20-50 policiais de diferentes patentes e delegacias submetidos a treinamento de atualização regularmente programado) irá 'estimular' e passar da condição de controle para a intervenção recebendo treinamento PEP, até que todo o força de 1200 oficiais de nível de rua é treinada. A incidência de NSIs (resultado primário, Objetivo 1) e a incidência de prisões perto de SEPs e programas de tratamento de drogas (resultado secundário, Objetivo 2) serão avaliadas em todo o departamento de polícia com base em dados não identificados.

O endpoint primário do Proyecto ESCUDO é a incidência de NSI (objetivo 1). Uma vez que os NSIs tendem a ser subnotificados, os investigadores coletarão esses dados de duas maneiras: 1) Através do Programa de Vigilância e Resposta do NSI (NSRP) com base em dados prospectivos de todo o departamento de polícia (Nível 1); 2) Através da sub-coorte ESCUDO (N=500; Nível 2; ver abaixo). A primeira abordagem utiliza o NSRP que foi implementado em 2014 por nossa equipe em colaboração com o Departamento de Polícia e o Escritório Municipal de Saúde (DMS) em Tijuana. O NSRP incentiva os oficiais que experimentam um NSI a notificar seu supervisor direto e ir imediatamente ao escritório principal do Departamento de Peritos Médicos Legais do DMS. Estes são atendidos 24 horas por dia por um médico certificado em uma sala de exame médico particular, onde eles preenchem um Formulário de Relatório de Exposição NSI detalhando as circunstâncias da exposição. Para facilitar a notificação de NSIs, os carros da polícia de Tijuana têm um adesivo descrevendo o protocolo NSI, e o Ministério da Saúde do Estado em Tijuana disponibilizou testes gratuitos de HIV, Hepatite C, sífilis e Hepatite B no local. Os formulários do NSI serão mantidos em um armário trancado no local; o Chefe de Planejamento e Projetos Especiais do Departamento de Polícia de Tijuana fornecerá relatórios trimestrais à nossa equipe e ao Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados, incluindo a data do NSI, se o oficial foi submetido ao PEP, data do treinamento e contexto do NSI. Nenhum identificador é incluído.

Dados da Pesquisa: Os policiais que consentem com o ESCUDO recebem pesquisas pré e pós-PEP que são auto-administradas. Cada pesquisa leva de 10 a 15 minutos para ser concluída. A pesquisa avalia o tempo de vida e os INEs recentes em serviço (objetivo 1), e os conhecimentos, atitudes, normas subjetivas, intenções, autoeficácia para adotar comportamentos de proteção e comportamentos adversos e protetores que afetam os INEs e a aquisição de HIV e outras infecções transmitidas pelo sangue ( Objetivo 2). A pesquisa foi adaptada de itens previamente utilizados por Beletsky et al. em ambientes nacionais e internacionais (Davis e Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013) e testado em Tijuana. Uma vez que o conhecimento sobre HIV/AIDS em Tijuana é baixo (Robertson, Ojeda et al. 2012), os investigadores utilizarão uma escala verdadeiro/falso de 18 itens que avalia a consciência dos sintomas, transmissão e prevenção do HIV (por exemplo, "Pessoas que infectados pelo HIV mostram rapidamente sinais graves da doença") (Carey e Schroder 2002). Os investigadores usaram essa escala em outros estudos de Tijuana (α = 0,75 a 0,89; confiabilidade teste-reteste = 0,76 a 0,94). As normas atitudinais, subjetivas (sociais percebidas), autoeficácia e itens de intenção desenvolvidos por Fisher e Fisher serão avaliados usando uma escala Likert de 5 itens (Concordo totalmente-Discordo totalmente) (Fisher, Fisher et al. 1994). Itens que expressam declarações positivas e negativas, como "Programas de troca de seringas aumentam o risco de ferimentos por picada de agulha para a polícia" avaliarão atitudes em grupos vulneráveis. Para normas subjetivas, serão utilizadas declarações como "a maioria dos meus colegas acha importante seguir os procedimentos oficiais de segurança de busca". A autoeficácia para comportamentos preventivos será avaliada por itens como "Estou confiante de que posso prevenir INEs em serviço". Para avaliar as práticas pretendidas, os investigadores utilizarão itens como "Na próxima vez que um suspeito me informar que tem uma seringa, eu a confiscarei". Esses domínios são consistentes com os princípios centrais da TPB (Ajzen 1991).

A SDT destaca a importância da regulação motivacional e do apoio à autonomia na avaliação das intervenções de treinamento. Para medir construtos motivacionais, os investigadores adotaram itens da escala Perceived Locus of Causality e a subescala corolário amotivation (Goudas, Biddle et al. 1994). Os itens que usam a raiz 'Estou participando deste treinamento porque:' listarão 4 itens por escala. As medidas incluem 'os treinamentos são interessantes e divertidos' (motivação intrínseca; α = 0,88), 'porque a segurança ocupacional é importante para mim' (regulamento identificado), 'porque sou obrigado a fazê-lo' (regulamento externo; α = 0,81 ), e 'mas não estou interessado neste tópico' (amotivação; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). O suporte para essas medidas é baseado em diversos treinamentos e outras pesquisas de avaliação de intervenção, incluindo ambientes de língua espanhola (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis e Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al . 2007). O apoio à autonomia dos supervisores será medido usando uma adaptação do Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), que usa uma estrutura de Likert análoga com uma série de itens como: ''Meu supervisor me entende'' (α =.92). O uso dessas medidas é apoiado por pesquisas anteriores sobre prevenção de lesões entre policiais (Chung-Chan e Hagger 2012).

Dados de prisão geocodificados: Além dos dados de vigilância NSI, o departamento de polícia de Tijuana está fornecendo à nossa equipe dados de prisão geocodificados para determinar até que ponto o PEP diminui o número de prisões perto de locais SEP e OST em Tijuana (objetivo 2 ). Com base na metodologia desenvolvida durante estudos preliminares (Brouwer, Rusch et al. 2012), os investigadores examinarão a sobreposição espacial entre prisões relacionadas a drogas e SEPs/locais de tratamento de drogas usando dados mapeados em software baseado em GIS, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, AC). Os dados de prisão por posse de drogas disponíveis incluem todas as prisões em que ≥1 acusação envolveu posse de drogas acima do limite legal, crimes relacionados a drogas, o bairro (colonia) onde ocorreu a prisão e o mês da prisão. Usando a estatística Getis-Ord Gi*, os investigadores examinarão padrões espaciais para identificar pontos críticos de prisões relacionadas a drogas no nível da colônia por 1.000 residentes adultos (por exemplo, bairros com taxas de prisões significativamente mais altas ou mais baixas do que o esperado se as prisões fossem aleatórias distribuídos no espaço). Os investigadores determinarão se houve uma taxa mais alta de prisões relacionadas a drogas em colônias com melhor acesso a locais de SEPs/OST. O acesso aos SEPs/locais de tratamento de drogas será determinado pela aplicação de um método proposto por Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011) que calcula a porcentagem da área de superfície de uma colônia dentro de um raio de 1350m de um SEP/local de tratamento de drogas ( a zona tampão de 1350m corresponde à área mediana das colônias em Tijuana). Colônias sem área de superfície dentro da zona tampão serão definidas como não tendo acesso. Além disso, os investigadores examinam se há um aumento significativo no número médio de prisões em colônias com maior área de superfície dentro da zona tampão por meio da modelagem dessa relação usando a regressão de Poisson.

Nível 2: O objetivo 2 do Projeto ESCUDO é determinar se o PEP muda os comportamentos de policiamento. Portanto, os investigadores avaliarão NSIs auto-relatados, mudanças nas atitudes sobre HIV e infecções relacionadas, atitudes em relação a PWID e comportamentos adversos e protetores que influenciam os riscos de transmissão sanguínea entre policiais e PWID como resultados secundários entre uma sub-coorte de policiais oficiais selecionados das classes PEP. Especificamente, no início de cada sessão do PEP, a equipe explicará à classe de policiais que, embora o treinamento do PEP seja obrigatório, a avaliação do ESCUDO é voluntária. Os oficiais que não desejam participar são informados de que podem enviar pesquisas pré e pós-PEP em branco se não desejarem revelar sua não participação. Um código de identificação único será gerado para cada oficial, com base no dia de nascimento, primeira inicial, primeira letra do sobrenome do pai e sobrenome da mãe. O consentimento informado por escrito para participar do ESCUDO é então obtido para as pesquisas pré e pós-PEP, bem como um consentimento separado para acompanhamento. Apenas o último consentimento pede informações pessoais para permitir que a equipe do estudo entre em contato com eles. O formulário de consentimento para acompanhamento também pergunta a cada policial se eles já encontraram seringas em serviço e nos últimos 6 meses.

Os critérios de elegibilidade para o componente de Nível 2 do estudo exigem que apenas os policiais que consentem em preencher as pesquisas pré e pós-PEP e relatar o encontro com seringas nos últimos 6 meses façam parte do quadro de amostragem de acompanhamento. Para obter poder suficiente, o estatístico do estudo aplica um algoritmo para amostrar aleatoriamente aproximadamente 42% dos policiais elegíveis de cada classe de 20 a 50 policiais que são posteriormente contatados para visitas de acompanhamento. Um total de 500 oficiais no sub-coorte será recrutado. Esta subcoorte passará por pesquisas auto-administradas pré-PEP, imediatamente após o PEP e 3, 6, 12, 18 e 24 meses após o PEP.

Embora este projeto tenha características padrão de um projeto de cunha escalonada (ou seja, transição escalonada do controle para a intervenção), a avaliação é diferente. Ao contrário do design de cunha escalonada padrão em que cada cluster é avaliado em cada etapa, apenas um cluster será avaliado por etapa para a maioria dos resultados secundários. Isso foi feito porque seria impraticável acompanhar 1.200 policiais por 2 anos, e o poder é suficiente com um tamanho de amostra de 500 para a maioria dos resultados. Ao contrário do design de cunha tradicional, em que a avaliação é interrompida quando o último grupo passa de controle para intervenção, cada membro da subcoorte será acompanhado por 2 anos.

Pesquisa de acompanhamento: Embora todos os 1.200 policiais sejam convidados a concluir a pesquisa pré-PEP e a pesquisa pós-PEP imediatamente após o treinamento com consentimento informado, as entrevistas de acompanhamento pós-PEP ocorrendo às 3, 6, 12, 18 e 24 meses pós-treinamento devem ser conduzidos exclusivamente na sub-coorte (N=500). As medidas acima serão adaptadas para focar no período de recall apropriado. Os participantes receberão um voucher para ingressos de cinema (equivalente a 20 USD) para cada entrevista de acompanhamento.

Acompanhamento: As entrevistas de acompanhamento serão realizadas apenas entre a sub-coorte (N = 500), que será solicitada a fornecer informações do localizador em sua entrevista inicial (ou seja, telefone residencial e celular, pager, e-mail, endereço), e formas que eles preferem ser contatados (por exemplo, texto SMS).

Análise Estatística (Objetivos 1-3): A análise primária consistirá em examinar os resultados no período pré-PEP vs. período pós-PEP utilizando modelos lineares generalizados mistos (GLMM) aplicados à análise de medidas repetidas de dados agrupados. Os modelos de efeitos mistos nos permitirão ajustar as correlações dentro do assunto e dentro do cluster; um efeito aleatório capturará a correlação dentro do cluster e outro capturará a correlação aninhada de assunto dentro do cluster.

Os designs de cunha escalonada reduzem o viés de contaminação, considerando que cada cluster (aqui, cada classe) atua como seu próprio controle e, portanto, fornece dados nos períodos de controle e intervenção (Brown e Lilford 2006). Algum grau de contaminação é provável, uma vez que as aulas de PEP ocorrerão ao longo de 2 anos e devido à natureza social do policiamento. Os investigadores tentarão medir isso perguntando aos policiais da subcoorte se outros policiais discutiram algum dos tópicos de treinamento com eles antes de receber o PEP e se discutiram algum dos tópicos de treinamento com outros policiais após o PEP. Essas circunstâncias serão consideradas como variáveis ​​em nossas análises de resultados. Embora os investigadores esperem que a mudança ocorra de maneira linear (por exemplo, à medida que mais policiais são treinados, menos NSIs ocorrem), o efeito da intervenção pode ser curvilíneo devido à difusão de informações de policiais treinados para não treinados. Como tal, os investigadores testarão os efeitos lineares e não lineares do tempo no resultado.

Nível 3: Embora os investigadores pretendam mudar as normas de atitude da polícia sobre PWID, profissionais do sexo e pessoas HIV-positivas e reduzir comportamentos adversos por meio de uma estrutura baseada em teoria (objetivo 2), não é realista esperar que a polícia admita má conduta (por exemplo, agressão física ou abuso sexual, solicitação de suborno) aos entrevistadores. Felizmente, os investigadores estão na posição única de ter, Proyecto El Cuete, uma coorte paralela de PWID em Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Desde 2010, 866 PWIDs passaram por testes de HIV semestrais e pesquisas, incluindo perguntas sobre confrontos com a polícia. Isso inclui experiências negativas, como confisco de seringas, prisões perto de SEPs e locais de tratamento de drogas, abuso sexual e físico por parte da polícia, bem como experiências positivas, como encaminhamentos da polícia para SEPs ou OST. A disponibilidade desses dados nos permite avaliar externamente o impacto do PEP nos comportamentos de risco de PWID comparando as experiências de policiamento dos PWIDs antes e depois do PEP. Como El Cuete é financiado até 2020, os investigadores terão dados pré-PEP, durante os 2 anos de expansão do PEP e 2 anos pós-PEP. Os investigadores supõem uma interação significativa entre a fase PEP e o tempo, com os declínios mais acentuados sendo observados durante a fase pós-PEP. Os investigadores também criarão modelos com tempo de entrevista (linha de base, 6 meses, 12 meses, até 72 meses) como o único efeito fixo principal e introduzirão um termo quadrático, pois os investigadores podem observar uma tendência curvilínea devido ao PEP ao longo tempo. Essas descobertas e resultados do Proyecto ESCUDO serão usados ​​para informar análises de custo-efetividade, usando medidas coletadas tanto da polícia quanto do PWID em análises de sensibilidade.