Politiuddannelse for at reducere arbejdsrelaterede nålestik og hiv blandt stofbrugere (ESCUDO)

Politiuddannelsesprogrammet (PEP) og dets evalueringskomponent har fået titlen Proyecto ESCUDO (Project SHIELD). Dette projekt har følgende mål: 1) At evaluere effektiviteten af ​​PEP'et på optagelsen af ​​arbejdssikkerhedsprocedurer, som vurderet gennem forekomsten af ​​arbejdsbetinget nålestiksskade (NSI) (primært resultat), overvåget af en afdelingsdækkende NSI-overvågning program og selvrapporteret NSI; 2) At evaluere effektiviteten af ​​PEP på ændringer i følgende sekundære resultater: i) viden om overførsel, forebyggelse og behandling af HIV og relaterede infektioner (seksuelt overførte infektioner (STI'er) og viral hepatitis); ii) holdninger til mennesker, der injicerer stoffer (PWID); iii) uønsket adfærd, der interfererer med HIV-forebyggelse (dvs. arrestationer i nærheden af ​​sprøjteudvekslingsprogrammer (SEP) og behandlingssteder for narkotika); iv) beskyttende adfærd (f.eks. brug af barrierebeskyttelse, selvrapporterede reduktioner i sprøjtekonfiskation). 3) At vurdere potentielle medierende og modererende faktorer, der påvirker PEP-effektiviteten, herunder ændringer i viden og holdningsfaktorer og erhvervsmæssige konstruktioner. Efterforskerne antager, at PEP i løbet af den 24-måneders opfølgning vil være forbundet med betydelige fald i NSI-incidens, forbedret viden om HIV og relaterede infektioner, optagelse af arbejdssikkerhedsforanstaltninger og fald i adfærd, der underminerer HIV forebyggelse (f. konfiskation af sprøjter, politichikane af PWID ved opioidsubstitutionsterapi (OST) og SEP'er).

Hypoteser:

H1. PEP vil være forbundet med et betydeligt fald i NSI forekomst blandt styrken under opfølgning.

H2.1. PEP'et vil være forbundet med betydeligt øget viden om overførsel, forebyggelse og behandling af HIV og HCV blandt Tijuana-politibetjente, der deltager i sub-kohorten.

H2.2. PEP vil være forbundet med betydelige forbedringer i holdninger til PWID, sexarbejdere og HIV-smittede personer.

H2.3. PEP vil være forbundet med væsentligt færre anmeldelser om sprøjtekonfiskation fra politibetjente.

H2.4. PEP vil være forbundet med lavere forekomst af arrestationer nær SEP og behandlingssteder.

H2.5 PEP'en vil være forbundet med øget brug af barrierebeskyttelse under pat-downs og arrestationer.

H2,6. PEP vil blive forbundet med øget viden om narkotikapolitisk reform narcomenudeo.

H3.1 Indvirkningen af ​​PEP på NSI-forekomsten og uønsket og beskyttende adfærd vil blive modereret af officerernes motivation til at gennemgå træningen, år i styrken og autonom støtte modtaget fra supervisorer.

Konceptuel ramme for PEP: Den trans-kontekstuelle model (TCM) er med succes blevet brugt til at evaluere skadesforebyggende PEP'er i internationale sammenhænge (Chung-Chan og Hagger 2012). Efterforskerne anvendte TCM til at konceptualisere og vurdere mekanismer, hvorigennem PEP kan påvirke arbejdssikkerhed og betjentes adfærd. Denne model inkorporerer nøgleteoretiske konstruktioner fra selvbestemmelsesteori (SDT) (Deci og Ryan 2000) og teorien om planlagt adfærd (TPB) (Ajzen 1991). TPB understreger psykosociale faktorers rolle i at påvirke beslutningsprocesser, der oversættes til ændringer i adfærd. Heri omfatter sådanne faktorer praktikantholdninger, subjektive normer, self-efficacy og intentioner. Disse TPB-konstruktioner har haft robust prædiktiv værdi inden for skadesforebyggelse (Sheeran og Silverman 2003, Lajunen og Rasanen 2004). SDT fremhæver rollen som motivation og opfattet autonomi som "regulatorer", der kan mediere effekten af ​​træningsinitiativer på praktikanters praksis og overholdelse. Opfattet støtte fra supervisorer (autonomistøtte) til forebyggelse af skader (Chan, Lonsdale et al. 1977) og motivation til at deltage i en pædagogisk intervention er kendte antecedenter for ændringer i adfærdsmæssige og korollære endepunkter (Standage, Duda et al. 2005). Valideret inden for arbejdssikkerhed og forebyggelse af skader (Chan og Hagger 2012, Hagger og Chatzisarantis 2012), er TCM baseret på det komplekse samspil mellem SDT- og TPB-faktorer i udformningen af ​​virkningen af ​​pædagogiske interventioner (Chung-Chan og Hagger 2012). TCM-modellen foreslår også, at ændringer i self-efficacy produceret af træning kan overføres til domæner, der er relaterede, men ikke tjener som fokus for træningsinterventionen (Chung-Chan og Hagger 2012). Heri belyser TCM de veje, hvorigennem PEP kan flytte tilknyttede politiaktiviteter, herunder overholdelse af afdelingsprocedurer og narkotikapolitikker (f.eks. målrette PWID til håndhævelsesaktiviteter, når de søger at få adgang til SEP'er eller OST). Disse skift kan forbedre politiets arbejdssikkerhed ved at reducere forekomsten af ​​uønskede møder med PWID, men de kan også have sideordnede fordele for befolkningens sundhed, såsom at reducere risikoadfærd og forekomst af infektionssygdomme blandt PWID. TCM er blevet meget brugt i forbindelse med fysisk træning (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) og forskning i politiet arbejdsmiljø, men dets brug i vurderingen af ​​en PEP fokuseret på NSI-forebyggelse er innovativ (Chung-Chan og Hagger 2012).

PEP-intervention: Baseret på bedste praksis etableret af Beletsky et al. (Davis og Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013), og med aktivt input fra Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Tijuana Police Academy) instruktionseksperter, efterforskerne tilpassede kulturelt og sprogligt eksisterende PEP-materiale, der samler information om arbejdssikkerhed med indhold, der adresserer den juridiske, videnskabelige og logistiske underbygning af HIV-forebyggelse. Gennem train-the-trainer-workshops forberedte efterforskerne ICAP-instruktører ved at opbygge viden, pædagogiske færdigheder og kapacitet, med vægt på et peer-to-peer-perspektiv for at maksimere optagelsen (Davis og Beletsky 2009). Et indledende team på tre uddannede ICAP-instruktører vil levere den standardiserede læseplan gennem diasassisterede mundtlige præsentationer i en times sektioner (dvs. moduler), tilbydes fortløbende i en enkelt session. Hele uddannelsen varer cirka tre en halv time. Hele den politistyrke, der har mandat til periodisk genopfriskningstræning, vil blive tildelt klasser, som modtager ét PEP-kursus over 2 år.

Studiedesign: ESCUDO er et Hybrid Type 2-design, der samtidigt tester en intervention og en implementeringsstrategi (Curran, Bauer et al. 2012). Denne undersøgelse har tre niveauer: 1) Implementering af PEP på tværs af hele Tijuana politiafdeling ved hjælp af et stepped wedge design, og evaluering af afdelingsdækkende NSI forekomst for det primære undersøgelsesresultat; 2) Fremadrettet 24-måneders opfølgning af en tilfældig underkohorte af politibetjente udtaget fra hver PEP-klasse for at vurdere adfærdsmæssige resultater; 3) Samtidig longitudinel opfølgning af en parallel kohorte af PWID for selvstændigt at vurdere deres erfaringer med politiet. Hver af disse komponenter er beskrevet nedenfor.

Niveau 1: Implementering af PEP på tværs af Tijuana Police Department. ESCUDO blev oprindeligt udtænkt som et modificeret trin-kile randomiseret kontrolleret forsøg, der involverede forskudt udrulning af PEP, hvor deltagere er tilfældigt udvalgt til overgang fra kontrol til intervention i klasser med lige mange over en periode på to år. Men da tilfældig tildeling af betjente til PEP-klasser ville forstyrre afdelingens programmatiske prioriteter, ændrede efterforskerne designet for at integrere PEP'et i regelmæssigt planlagte genopfriskningskurser, der blev afholdt til andre formål (f.eks. grundlæggende polititaktik). Det design, efterforskerne vedtog, bevarer kerneegenskaberne i et trindelt kiledesign, hvor præ-interventionsperioden for hver officer behandles som kontrol. På ugentlig basis vil en klynge (dvs. en klasse på 20-50 officerer fra forskellige rækker og områder, der gennemgår regelmæssigt planlagt genopfriskningstræning) 'trappe op' og krydse over fra kontrol- til interventionstilstanden ved at modtage PEP-træning, indtil hele en styrke på 1200 betjente på gadeplan er uddannet. Forekomsten af ​​NSI'er (primært resultat, mål 1) og forekomsten af ​​anholdelser i nærheden af ​​SEP'er og narkotikabehandlingsprogrammer (sekundært resultat, mål 2), vil blive vurderet på hele politiafdelingen baseret på afidentificerede data.

Det primære endepunkt for Proyecto ESCUDO er NSI-incidens (mål 1). Da NSI'er har en tendens til at være underrapporteret, vil efterforskerne indsamle disse data på to måder: 1) Gennem NSI Surveillance and Response Program (NSRP) baseret på potentielle data fra hele politiafdelingen (niveau 1); 2) Gennem ESCUDO-underkohorten (N=500; Niveau 2; se nedenfor). Den første tilgang bruger NSRP, der blev implementeret i 2014 af vores team i samarbejde med politiafdelingen og Office of Municipal Health (DMS) i Tijuana. NSRP opfordrer betjente, der oplever en NSI, til at underrette deres direkte supervisor og straks gå til hovedkontoret for DMS Department of Legal Medical Experts. Disse er bemandet 24 timer i døgnet af en certificeret læge i et privat lægeundersøgelsesrum, hvor de udfylder en NSI-eksponeringsrapportformular, der beskriver eksponeringsforholdene. For at lette indberetningen af ​​NSI'er har Tijuanas politibiler et klistermærke, der beskriver NSI-protokollen, og statens sundhedsministerium i Tijuana har stillet gratis HIV-, Hepatitis C-, syfilis- og Hepatitis B-tests til rådighed på stedet. NSI formularer vil blive opbevaret i et aflåst skab på stedet; chefen for planlægning og særlige projekter i Tijuanas politiafdeling vil levere kvartalsrapporter til vores team og datasikkerheds- og overvågningsudvalget, herunder datoen for NSI, hvorvidt betjenten havde gennemgået PEP, datoen for uddannelsen og konteksten for NSI. Ingen identifikatorer er inkluderet.

Undersøgelsesdata: Politibetjente, der giver samtykke til ESCUDO, får før og efter PEP-undersøgelser, som er selvadministrerede. Hver undersøgelse tager 10-15 minutter at udfylde. Undersøgelsen vurderer levetider og nylige vagthavende NSI'er (Mål 1) og viden, holdninger, subjektive normer, intentioner, selveffektivitet til at adoptere beskyttende adfærd og negativ og beskyttende adfærd, der påvirker NSI'er og erhvervelse af HIV og andre blodbårne infektioner ( Mål 2). Undersøgelsen blev tilpasset fra elementer, der tidligere blev brugt af Beletsky et al. i nationale og internationale sammenhænge (Davis og Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013) og piloterede i Tijuana. Da viden om HIV/AIDS i Tijuana er lav (Robertson, Ojeda et al. 2012), vil efterforskerne bruge en 18-punkts, sand/falsk skala, der vurderer bevidsthed om HIV-symptomer, transmission og forebyggelse (f.eks. "Personer, der er blevet inficeret med HIV hurtigt viser alvorlige tegn på sygdom") (Carey og Schroder 2002). Efterforskerne har brugt denne skala i andre Tijuana-studier (α = 0,75 til 0,89; test-gentest reliabilitet = 0,76 til 0,94). Attitude-, subjektive (opfattede sociale) normer, self-efficacy og intentionselementer udviklet af Fisher og Fisher vil blive vurderet ved hjælp af en 5-punkts Likert-skala (helt enig-meget uenig) (Fisher, Fisher et al. 1994). Elementer, der udtrykker både positive og negative udsagn som "Sprøjteudvekslingsprogrammer øger risikoen for nålestiksskader for politiet" vil vurdere holdninger til sårbare grupper. For subjektive normer vil udsagn som "de fleste af mine kolleger synes, det er vigtigt at følge officielle søgesikkerhedsprocedurer" blive brugt. Selveffektivitet til forebyggende adfærd vil blive vurderet ved punkter som "Jeg er sikker på, at jeg kan forhindre vagthavende NSI'er." For at vurdere tilsigtet praksis vil efterforskerne bruge ting som "Næste gang en mistænkt informerer mig om, at han har en sprøjte, vil jeg konfiskere den." Disse domæner er i overensstemmelse med centrale principper i TPB (Ajzen 1991).

SDT fremhæver vigtigheden af ​​motivationsregulering og autonomistøtte ved evaluering af træningsinterventioner. For at måle motivationskonstruktioner, adopterede efterforskerne elementer fra Perceived Locus of Causality-skalaen og den tilhørende amotivations-subskala (Goudas, Biddle et al. 1994). Elementer, der bruger stammen, 'Jeg deltager i denne træning, fordi:' vil angive 4 emner pr. skala. Foranstaltninger omfatter 'træning er interessant og sjovt' (iboende motivation; α =.88), 'fordi arbejdssikkerhed er vigtig for mig' (identificeret regulering), 'fordi jeg er forpligtet til det' (ekstern regulering; α =.81 ), og 'men jeg er ikke interesseret i dette emne' (amotivation; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). Støtte til disse foranstaltninger er baseret på forskellig uddannelse og anden interventionsevalueringsforskning, herunder spansktalende omgivelser (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis og Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007). Autonomistøtte fra supervisorer vil blive målt ved hjælp af en tilpasning af Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), som bruger en analog Likert-ramme med en række punkter såsom: ''Min supervisor forstår mig'' (α =.92). Brugen af ​​disse foranstaltninger understøttes af tidligere forskning i forebyggelse af skader blandt politiet (Chung-Chan og Hagger 2012).

Geokodede arrestationsdata: Ud over NSI-overvågningsdata forsyner Tijuanas politiafdeling vores team med geokodede arrestationsdata for at bestemme, i hvilket omfang PEP reducerer antallet af anholdelser nær SEP- og OST-steder i Tijuana (Mål 2 ). Baseret på metodologi udviklet under foreløbige undersøgelser (Brouwer, Rusch et al. 2012), vil efterforskerne undersøge rumlig overlap mellem narkotikarelaterede arrestationer og SEP'er/narkotikabehandlingssteder ved hjælp af data kortlagt i GIS-baseret software, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CA). Tilgængelige anholdelsesdata for besiddelse af stoffer omfatter alle anholdelser, hvor ≥1 sigtelse vedrørte besiddelse af stoffer over den lovlige grænse, narkotikarelaterede forbrydelser, nabolaget (colonia), hvor anholdelsen fandt sted, og måneden for anholdelse. Ved at bruge Getis-Ord Gi*-statistikken vil efterforskerne undersøge rumlige mønstre for at identificere hotspots for narkotikarelaterede anholdelser på koloniniveau pr. 1000 voksne indbyggere (f. fordelt på tværs af rummet). Efterforskerne vil afgøre, om der var en højere frekvens af narkotikarelateret arrestation i kolonier med bedre adgang til SEP'er/OST-steder. Adgang til SEP'er/lægemiddelbehandlingssteder vil blive bestemt ved at anvende en metode foreslået af Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011), der beregner procentdelen af ​​en kolonis overfladeareal inden for en radius på 1350 m fra et SEP/lægemiddelbehandlingssted ( bufferzonen på 1350 m svarer til medianområdet for kolonier i Tijuana). Kolonier uden overfladeareal inden for bufferzonen vil blive defineret som uden adgang. Yderligere undersøger efterforskerne, om der er en signifikant stigning i det gennemsnitlige antal arrestationer i kolonier med større overfladeareal inden for bufferzonen ved at modellere dette forhold ved hjælp af Poisson-regression.

Niveau 2: Mål 2 af Proyecto ESCUDO er at afgøre, om PEP ændrer politiadfærd. Derfor vil efterforskerne vurdere selvrapporterede NSI'er, ændringer i holdninger til HIV og relaterede infektioner, holdninger til PWID og uønsket og beskyttende adfærd, der påvirker blodbårne transmissionsrisici blandt politi og PWID som sekundære resultater blandt en undergruppe af politiet officerer udtaget fra PEP-klasserne. Specifikt vil personalet i begyndelsen af ​​hver PEP-session forklare klassen af ​​politibetjente, at selvom PEP-uddannelsen er obligatorisk, er ESCUDO-evalueringen frivillig. Officerer, der ikke ønsker at deltage, får at vide, at de kan indsende tomme præ- og post-PEP-undersøgelser, hvis de ikke ønsker at afsløre deres manglende deltagelse. En unik identifikationskode vil blive genereret for hver officer, baseret på deres fødselsdag, første initial, første bogstav i fars efternavn og mors efternavn. Der opnås herefter skriftligt informeret samtykke til deltagelse i ESCUDO til præ- og post-PEP-undersøgelserne, samt et separat samtykke til opfølgning. Kun sidstnævnte samtykke beder om personlige oplysninger for at tillade studiepersonale at kontakte dem. Samtykkeskemaet til opfølgning spørger også hver betjent, om de nogensinde har stødt på sprøjter på vagt og inden for de sidste 6 måneder.

Berettigelseskriterier for niveau 2-komponenten af ​​undersøgelsen kræver, at kun betjente, der giver samtykke, gennemfører præ- og post-PEP-undersøgelserne og rapporterer stød på sprøjter inden for de sidste 6 måneder, omfatter den opfølgende prøvetagningsramme. For at opnå tilstrækkelig kraft anvender undersøgelsens statistiker en algoritme til at stikprøve ca. 42 % af de berettigede betjente fra hver klasse på 20-50 betjente, som efterfølgende kontaktes for opfølgningsbesøg. I alt rekrutteres 500 betjente i underkohorten. Denne underkohorte vil gennemgå selvadministrerede undersøgelser før PEP, umiddelbart efter PEP og 3, 6-, 12, 18- og 24 måneder efter PEP.

Selvom dette design har standardegenskaber for et trindelt kiledesign (dvs. forskudt overgang fra kontrol til intervention), er evalueringen forskellig. I modsætning til standard stepped wedge design, hvor hver klynge vurderes ved hvert trin, vil kun en klynge blive evalueret pr. trin for de fleste sekundære resultater. Dette blev gjort, fordi det ville være upraktisk at følge 1200 betjente i 2 år, og magt er tilstrækkelig med en stikprøvestørrelse på 500 for de fleste resultater. I modsætning til det traditionelle step wedge design, hvor evaluering stopper, når den sidste klynge går fra kontrol til intervention, vil hvert medlem af sub-kohorten blive fulgt i 2 år.

Opfølgningsundersøgelse: Mens alle 1200 politibetjente inviteres til at gennemføre præ-PEP-undersøgelsen og post-PEP-undersøgelsen umiddelbart efter træningen med informeret samtykke, finder de post-PEP-opfølgningsinterviews sted kl. 3, 6, 12, 18 og 24 måneder efter træning skal udføres udelukkende på underkohorten (N=500). Ovenstående foranstaltninger vil blive tilpasset for at fokusere på den passende tilbagekaldelsesperiode. Deltagerne modtager en voucher til biografbilletter (svarende til 20 USD) for hver opfølgende samtale.

Opfølgning: Opfølgningsinterviews vil kun blive udført blandt underkohorten (N=500), som vil blive bedt om at give lokaliseringsoplysninger ved deres baseline-interview (dvs. hjemme- og mobiltelefon, personsøger, e-mail, adresse). og måder, hvorpå de foretrækker at blive kontaktet (f.eks. SMS-beskeder).

Statistisk analyse (Mål 1-3): Den primære analyse vil bestå i at undersøge resultater i præ-PEP vs. post-PEP-perioden ved at anvende generaliserede lineære blandede modeller (GLMM) anvendt til analyse af gentagne målinger af klyngede data. Blandede effekter modeller vil give os mulighed for at justere for både inden-subjekt og inden for-klynge korrelationer; en tilfældig effekt vil fange inde i klynge-korrelationen, og en anden vil fange den indlejrede subjekt-i-klynge-korrelation.

Stepped wedge designs reducerer kontamineringsbias i betragtning af, at hver klynge (her, hver klasse) fungerer som sin egen kontrol og derfor leverer data i både kontrol- og interventionsperioder (Brown og Lilford 2006). En vis grad af forurening er sandsynlig, da PEP-klasser vil forekomme over 2 år og på grund af politiarbejdets sociale karakter. Efterforskerne vil forsøge at måle dette ved at spørge betjentene i underkohorten, om andre betjente havde diskuteret nogle af træningsemnerne med dem, før de modtog PEP, og om de diskuterede nogle af træningsemnerne med andre betjente efter PEP. Disse omstændigheder vil blive betragtet som variable i vores resultatanalyser. Selvom efterforskerne forventer, at ændringer vil ske på en lineær måde (f.eks. når flere betjente uddannes, forekommer færre NSI'er), kan interventionseffekten være krumlinjet på grund af spredning af information fra trænede til utrænede betjente. Som sådan vil efterforskerne teste for både lineære og ikke-lineære effekter af tid på resultatet.

Niveau 3: Selvom efterforskerne sigter mod at ændre politiets holdningsnormer om PWID, sexarbejdere og hiv-positive personer og reducere negativ adfærd gennem en teoridrevet ramme (Mål 2), er det urealistisk at forvente, at politiet indrømmer uredelighed (f.eks. fysisk eller seksuelt misbrug, anmodning om bestikkelse) til interviewere. Heldigvis er efterforskerne i den unikke position at have, Proyecto El Cuete, en parallel kohorte af PWID i Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Siden 2010 har 866 PWID'er gennemgået halvårlige HIV-tests og undersøgelser, herunder spørgsmål om politimøder. Dette inkluderer negative oplevelser såsom konfiskation af sprøjter, arrestationer i nærheden af ​​SEP'er og stofbehandlingssteder, seksuelt og fysisk misbrug fra politiets side, såvel som positive oplevelser, såsom politihenvisninger til SEP'er eller OST. Tilgængeligheden af ​​disse data gør os i stand til eksternt at vurdere PEP'ens indvirkning på PWID risikoadfærd ved at sammenligne PWID'ers politioplevelser før vs. efter PEP. Da El Cuete er finansieret gennem 2020, vil efterforskerne have data før PEP, i løbet af de 2 år med PEP-opskalering og 2 år efter PEP. Efterforskerne antager en signifikant interaktion mellem PEP-fasen og tiden, hvor de skarpeste fald observeres under post-PEP-fasen. Efterforskerne vil også skabe modeller med interviewtid (baseline, 6 måneder, 12 måneder, til 72 måneder) som den eneste faste hovedeffekt og introducere en kvadratisk term, da efterforskerne kan observere en kurvelineær tendens på grund af PEP over tid. Disse resultater og resultater fra Proyecto ESCUDO vil blive brugt til at informere om omkostningseffektivitetsanalyser ved at bruge mål indsamlet fra både politiet og PWID i følsomhedsanalyser.