Formation de la police pour réduire les piqûres d'aiguille professionnelles et le VIH chez les toxicomanes (ESCUDO)

Le programme d'éducation de la police (PEP) et sa composante d'évaluation ont été intitulés Proyecto ESCUDO (Project SHIELD). Ce projet a les objectifs suivants : 1) Évaluer l'efficacité du PEP sur l'adoption des procédures de sécurité au travail, telle qu'évaluée par l'incidence des blessures par piqûre d'aiguille (NSI) (résultat principal), contrôlées par un service de surveillance des NSI à l'échelle du département. programme et INS auto-déclarée ; 2) Évaluer l'efficacité du PEP sur l'évolution des résultats secondaires suivants : i) connaissance de la transmission, de la prévention et du traitement du VIH et des infections apparentées (infections sexuellement transmissibles (IST) et hépatite virale) ; ii) les attitudes envers les personnes qui s'injectent des drogues (PWID) ; iii) les comportements indésirables qui interfèrent avec la prévention du VIH (par exemple, les arrestations à proximité des programmes d'échange de seringues (PES) et des centres de traitement de la toxicomanie) ; iv) comportements protecteurs (par exemple, utilisation de barrières de protection, réductions autodéclarées de la confiscation de seringues). 3) Évaluer les facteurs médiateurs et modérateurs potentiels qui influencent l'efficacité de la PPE, y compris les changements dans les connaissances et les facteurs d'attitude et les constructions professionnelles. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'au cours du suivi de 24 mois, la PPE sera associée à des baisses significatives de l'incidence des NSI, à une meilleure connaissance du VIH et des infections associées, à l'adoption de mesures de sécurité au travail et à une diminution des comportements qui compromettent le VIH. prévention (par ex. confiscation de seringues, harcèlement policier des PWID au traitement de substitution aux opiacés (TSO) et SEP).

Hypothèses:

H1. Le PEP sera associé à une baisse significative de l'incidence des NSI parmi la force au cours du suivi.

H2.1. Le PEP sera associé à une augmentation significative des connaissances sur la transmission, la prévention et le traitement du VIH et du VHC parmi les policiers de Tijuana participant à la sous-cohorte.

H2.2. Le PEP sera associé à des améliorations significatives des attitudes envers les PWID, les professionnel(le)s du sexe et les personnes infectées par le VIH.

H2.3. Le PEP sera associé à beaucoup moins de signalements de confiscation de seringues par des policiers.

H2.4. Le PEP sera associé à une incidence plus faible d'arrestations à proximité du SEP et des lieux de traitement de la toxicomanie.

H2.5 Le PEP sera associé à une utilisation accrue de barrières de protection lors des palpations et des arrestations.

H2.6. Le PEP sera associé à une meilleure connaissance de la réforme de la politique des drogues narcomenudeo.

H3.1 L'impact de la PPE sur l'incidence des NSI et les comportements défavorables et protecteurs sera modéré par la motivation des agents à suivre la formation, les années dans la force et le soutien autonome reçu des superviseurs.

Cadre conceptuel du PEP : Le modèle transcontextuel (TCM) a été utilisé avec succès pour évaluer les PEP de prévention des blessures dans des contextes internationaux (Chung-Chan et Hagger 2012). Les enquêteurs ont appliqué le TCM pour conceptualiser et évaluer les mécanismes par lesquels le PEP peut avoir un impact sur la sécurité au travail et les comportements des agents. Ce modèle intègre des constructions théoriques clés de la théorie de l'autodétermination (SDT) (Deci et Ryan 2000) et de la théorie du comportement planifié (TPB) (Ajzen 1991). La TPB met l'accent sur le rôle des facteurs psychosociaux dans les processus de prise de décision qui se traduisent par des changements de comportement. Ici, ces facteurs comprennent les attitudes des stagiaires, les normes subjectives, l'auto-efficacité et les intentions. Ces constructions TPB ont eu une valeur prédictive robuste dans le domaine de la prévention des blessures (Sheeran et Silverman 2003, Lajunen et Rasanen 2004). SDT met en évidence le rôle de la motivation et de l'autonomie perçue en tant que « régulateurs » qui peuvent atténuer l'impact des initiatives de formation sur les pratiques et l'adhésion des stagiaires. Le soutien perçu par les superviseurs (soutien à l'autonomie) pour la prévention des blessures (Chan, Lonsdale et al. 1977) et la motivation à participer à une intervention éducative sont des antécédents connus de changement des paramètres comportementaux et corollaires (Standage, Duda et al. 2005). Validée dans le domaine de la sécurité au travail et de la prévention des blessures (Chan et Hagger 2012, Hagger et Chatzisarantis 2012), la MTC est basée sur l'interaction complexe entre les facteurs SDT et TPB pour façonner l'impact des interventions éducatives (Chung-Chan et Hagger 2012). Le modèle TCM suggère également que les changements dans l'auto-efficacité produits par la formation peuvent être transférés à des domaines qui sont liés, mais ne constituent pas le centre de l'intervention de formation (Chung-Chan et Hagger 2012). Ici, TCM élucide les voies par lesquelles le PEP peut déplacer les activités policières auxiliaires, y compris le respect des procédures départementales et des politiques antidrogue (par ex. ciblant les PWID pour les activités d'application lorsqu'ils cherchent à accéder aux SEP ou aux OST). Ces changements peuvent améliorer la sécurité au travail de la police en réduisant la prévalence des rencontres défavorables avec les PWID, mais ils peuvent également avoir des avantages collatéraux pour la santé de la population, tels que la réduction des comportements à risque et l'incidence des maladies infectieuses chez les PWID. La MTC a été largement utilisée dans le cadre de la formation en éducation physique (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) et de la recherche sur la police santé au travail, mais son utilisation dans l'évaluation d'un PEP axé sur la prévention des BNS est innovante (Chung-Chan et Hagger 2012).

Intervention PEP : basée sur les meilleures pratiques établies par Beletsky et al (Davis et Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013), et avec la contribution active de l'Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Académie de police de Tijuana), les enquêteurs ont adapté culturellement et linguistiquement les supports PEP existants qui regroupent des informations sur la sécurité au travail avec un contenu traitant des fondements juridiques, scientifiques et logistiques de la prévention du VIH. Grâce à des ateliers de formation des formateurs, les enquêteurs ont préparé les instructeurs ICAP en développant leurs connaissances, leurs compétences pédagogiques et leurs capacités, en mettant l'accent sur une perspective entre pairs pour maximiser l'adoption (Davis et Beletsky 2009). Une première équipe de trois instructeurs formés à l'ICAP dispensera le programme d'études standardisé par le biais de présentations orales assistées par diapositives dans des sections d'une heure (c.-à-d. modules), offerts consécutivement en une seule session. La formation complète dure environ trois heures et demie. L'ensemble du corps de police mandaté pour la remise à niveau périodique sera affecté à des classes qui reçoivent un cours PEP sur 2 ans.

Conception de l'étude : ESCUDO est une conception hybride de type 2 qui teste simultanément une intervention et une stratégie de mise en œuvre (Curran, Bauer et al. 2012 ). Cette étude comporte trois niveaux : 1) Mise en œuvre du PEP dans l'ensemble du département de police de Tijuana en utilisant une conception en gradins et en évaluant l'incidence des NSI à l'échelle du département pour le résultat principal de l'étude ; 2) Suivi prospectif de 24 mois d'une sous-cohorte aléatoire de policiers échantillonnés dans chaque classe PEP pour évaluer les résultats comportementaux ; 3) Suivi longitudinal simultané d'une cohorte parallèle de PWID pour évaluer indépendamment leurs expériences avec la police. Chacun de ces composants est décrit ci-dessous.

Niveau 1 : Mise en œuvre du PEP dans l'ensemble du département de police de Tijuana. ESCUDO a été initialement conçu comme un essai contrôlé randomisé par étapes modifié impliquant un déploiement échelonné du PEP où les participants sont sélectionnés au hasard pour passer du contrôle à l'intervention dans des classes de nombres égaux sur une période de deux ans. Cependant, étant donné que l'affectation aléatoire d'agents aux classes PEP interférerait avec les priorités programmatiques du département, les enquêteurs ont modifié la conception pour intégrer le PEP dans des cours de formation de recyclage réguliers qui étaient organisés à d'autres fins (par exemple, les tactiques policières de base). La conception adoptée par les enquêteurs conserve les caractéristiques essentielles d'une conception en coin étagé, dans laquelle la période de pré-intervention pour chaque agent est traitée comme le contrôle. Sur une base hebdomadaire, un groupe (c. une force de 1200 agents de rue est formée. L'incidence des NSI (résultat principal, objectif 1) et l'incidence des arrestations à proximité des SEP et des programmes de traitement de la toxicomanie (résultat secondaire, objectif 2) seront évaluées sur l'ensemble du service de police sur la base de données anonymisées.

Le critère d'évaluation principal du Proyecto ESCUDO est l'incidence des NSI (Objectif 1). Étant donné que les INS ont tendance à être sous-déclarés, les enquêteurs recueilleront ces données de deux manières : 1) par le biais du programme de surveillance et d'intervention des INS (NSRP) sur la base de données prospectives de l'ensemble du service de police (niveau 1) ; 2) Via la sous-cohorte ESCUDO (N=500 ; niveau 2 ; voir ci-dessous). La première approche utilise le NSRP qui a été mis en œuvre en 2014 par notre équipe en collaboration avec le service de police et le bureau de la santé municipale (DMS) à Tijuana. Le NSRP encourage les officiers subissant une NSI à en informer leur superviseur direct et à se rendre immédiatement au bureau principal du DMS Department of Legal Medical Experts. Ceux-ci sont dotés 24 heures sur 24 par un médecin certifié dans une salle d'examen médical privé où ils remplissent un formulaire de rapport d'exposition NSI détaillant les circonstances de l'exposition. Pour faciliter le signalement des INS, les voitures de police de Tijuana ont un autocollant décrivant le protocole de l'INS, et le bureau du ministère de la Santé de l'État à Tijuana a mis à disposition sur place des tests gratuits de dépistage du VIH, de l'hépatite C, de la syphilis et de l'hépatite B. Les formulaires NSI seront conservés dans une armoire verrouillée sur place ; le chef de la planification et des projets spéciaux du département de police de Tijuana fournira des rapports trimestriels à notre équipe et au conseil de sécurité et de surveillance des données, y compris la date de l'INS, si l'agent a suivi le PEP, la date de la formation et le contexte de l'INS. Aucun identifiant n'est inclus.

Données d'enquête : Les policiers qui consentent à l'ESCUDO reçoivent des enquêtes pré et post-PPE qui sont auto-administrées. Chaque enquête prend 10 à 15 minutes à remplir. L'enquête évalue les durées de vie et les NSI de service récents (objectif 1), ainsi que les connaissances, les attitudes, les normes subjectives, les intentions, l'auto-efficacité pour adopter des comportements protecteurs et des comportements défavorables et protecteurs affectant les NSI et l'acquisition du VIH et d'autres infections à diffusion hématogène ( Objectif 2). L'enquête a été adaptée des éléments précédemment utilisés par Beletsky et al. dans des contextes nationaux et internationaux (Davis et Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013), et piloté à Tijuana. Étant donné que les connaissances sur le VIH/sida à Tijuana sont faibles (Robertson, Ojeda et al. 2012), les enquêteurs utiliseront une échelle vrai/faux en 18 items qui évalue la sensibilisation aux symptômes, à la transmission et à la prévention du VIH (par exemple, « Les personnes qui ont été infectés par le VIH montrent rapidement des signes graves de maladie ») (Carey et Schroder 2002). Les chercheurs ont utilisé cette échelle dans d'autres études de Tijuana (α = 0,75 à 0,89 ; fiabilité test-retest = 0,76 à 0,94). Les normes comportementales, subjectives (sociales perçues), l'auto-efficacité et les éléments d'intention développés par Fisher et Fisher seront évalués à l'aide d'une échelle de Likert à 5 éléments (fortement d'accord-fortement en désaccord) (Fisher, Fisher et al. 1994). Les éléments exprimant à la fois des déclarations positives et négatives telles que "Les programmes d'échange de seringues augmentent le risque de blessures par piqûre d'aiguille pour la police" évalueront les attitudes des groupes vulnérables. Pour les normes subjectives, des déclarations telles que "la plupart de mes collègues pensent qu'il est important de suivre les procédures officielles de sécurité de recherche" seront utilisées. L'auto-efficacité pour les comportements préventifs sera évaluée par des éléments tels que "Je suis convaincu que je peux prévenir les NSI en service." Pour évaluer les pratiques prévues, les enquêteurs utiliseront des éléments tels que "La prochaine fois qu'un suspect m'informe qu'il a une seringue, je la confisquerai". Ces domaines sont cohérents avec les principes centraux de la TPB (Ajzen 1991).

Le SDT souligne l'importance de la régulation motivationnelle et du soutien à l'autonomie dans l'évaluation des interventions de formation. Pour mesurer les construits motivationnels, les enquêteurs ont adopté des items de l'échelle Perceived Locus of Causality et de la sous-échelle corollaire d'amotivation (Goudas, Biddle et al. 1994). Les items utilisant le radical « Je participe à cette formation parce que : » listeront 4 items par échelle. Les mesures incluent « les formations sont intéressantes et amusantes » (motivation intrinsèque ; α = 0,88), « parce que la sécurité au travail est importante pour moi » (réglementation identifiée), « parce que je suis obligé de le faire » (réglementation externe ; α = 0,81 ), et « mais je ne suis pas intéressé par ce sujet » (amotivation ; α = 0,84) (Standage, Duda et al. 2005). Le soutien de ces mesures est basé sur diverses formations et autres recherches d'évaluation d'intervention, y compris les milieux hispanophones (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis et Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. 2007). Le soutien à l'autonomie des superviseurs sera mesuré à l'aide d'une adaptation du Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), qui utilise un cadre de Likert analogue avec une série d'items tels que : ''Mon superviseur me comprend'' (α =.92). L'utilisation de ces mesures est étayée par des recherches antérieures sur la prévention des blessures chez les policiers (Chung-Chan et Hagger 2012).

Données géocodées sur les arrestations : en plus des données de surveillance NSI, le service de police de Tijuana fournit à notre équipe des données géocodées sur les arrestations pour déterminer dans quelle mesure le PEP diminue le nombre d'arrestations près des sites SEP et OST à ​​Tijuana (Objectif 2 ). Sur la base de la méthodologie développée au cours des études préliminaires (Brouwer, Rusch et al. 2012), les enquêteurs examineront le chevauchement spatial entre les arrestations liées à la drogue et les SEP/sites de traitement de la toxicomanie à l'aide de données cartographiées dans un logiciel basé sur SIG, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CALIFORNIE). Les données disponibles sur les arrestations pour possession de drogue incluent toutes les arrestations pour lesquelles ≥ 1 accusation concernait la possession de drogue au-delà de la limite légale, les crimes liés à la drogue, le quartier (colonia) où l'arrestation a eu lieu et le mois de l'arrestation. À l'aide de la statistique Getis-Ord Gi *, les enquêteurs examineront les modèles spatiaux pour identifier les points chauds des arrestations liées à la drogue au niveau de la colonie pour 1000 résidents adultes (par exemple, les quartiers avec des taux d'arrestations significativement plus élevés ou plus faibles que prévu si les arrestations étaient aléatoires répartis dans l'espace). Les enquêteurs détermineront s'il y avait un taux plus élevé d'arrestations liées à la drogue dans les colonies avec un meilleur accès aux sites SEP/OST. L'accès aux SEP/sites de traitement de la toxicomanie sera déterminé en appliquant une méthode proposée par Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011) qui calcule le pourcentage de la surface d'une colonie dans un rayon de 1350 m d'un SEP/site de traitement de la drogue ( la zone tampon de 1350 m correspond à la zone médiane des colonias à Tijuana). Les colonies sans superficie à l'intérieur de la zone tampon seront définies comme n'y ayant pas accès. De plus, les enquêteurs examinent s'il y a une augmentation significative du nombre moyen d'arrestations dans les colonies avec une plus grande surface dans la zone tampon en modélisant cette relation à l'aide de la régression de Poisson.

Niveau 2 : L'objectif 2 du Proyecto ESCUDO est de déterminer si le PEP modifie les comportements de maintien de l'ordre. Par conséquent, les enquêteurs évalueront les NSI autodéclarés, les changements d'attitudes à l'égard du VIH et des infections associées, les attitudes envers les PWID et les comportements défavorables et protecteurs qui influencent les risques de transmission par le sang parmi la police et les PWID comme résultats secondaires parmi une sous-cohorte de la police. agents sélectionnés dans les classes PEP. Plus précisément, au début de chaque session PEP, le personnel expliquera à la classe de policiers que si la formation PEP est obligatoire, l'évaluation ESCUDO est volontaire. Les agents qui ne souhaitent pas participer sont informés qu'ils peuvent soumettre des sondages vierges avant et après le PEP s'ils ne souhaitent pas divulguer leur non-participation. Un code d'identification unique sera généré pour chaque agent, en fonction de son jour de naissance, de la première initiale, de la première lettre du nom de famille du père et du nom de famille de la mère. Un consentement éclairé écrit pour participer à ESCUDO est ensuite obtenu pour les enquêtes pré- et post-PPE, ainsi qu'un consentement séparé pour le suivi. Seul ce dernier consentement demande des informations personnelles pour permettre au personnel de l'étude de les contacter. Le formulaire de consentement pour le suivi demande également à chaque agent s'il a déjà rencontré des seringues en service et au cours des 6 derniers mois.

Les critères d'éligibilité pour la composante de niveau 2 de l'étude exigent que seuls les agents qui consentent à remplir les enquêtes pré- et post-PPE et signalent avoir rencontré des seringues au cours des 6 derniers mois constituent le cadre d'échantillonnage de suivi. Pour obtenir une puissance suffisante, le statisticien de l'étude applique un algorithme pour échantillonner au hasard environ 42 % des agents éligibles de chaque classe de 20 à 50 agents qui sont ensuite contactés pour des visites de suivi. Au total, 500 agents de la sous-cohorte seront recrutés. Cette sous-cohorte fera l'objet d'enquêtes auto-administrées avant le PEP, immédiatement après le PEP et 3, 6, 12, 18 et 24 mois après le PEP.

Bien que cette conception ait des caractéristiques standard d'une conception en coin étagé (c'est-à-dire une transition échelonnée du contrôle à l'intervention), l'évaluation diffère. Contrairement à la conception standard en coin étagé où chaque groupe est évalué à chaque étape, un seul groupe sera évalué par étape pour la plupart des résultats secondaires. Cela a été fait parce qu'il ne serait pas pratique de suivre 1200 agents pendant 2 ans, et la puissance est suffisante avec une taille d'échantillon de 500 pour la plupart des résultats. Contrairement à la conception traditionnelle en forme de coin où l'évaluation s'arrête une fois que le dernier groupe passe du contrôle à l'intervention, chaque membre de la sous-cohorte sera suivi pendant 2 ans.

Enquête de suivi : Alors que les 1 200 policiers sont tous invités à répondre à l'enquête pré-PEP et à l'enquête post-PEP immédiatement après la formation avec consentement éclairé, les entrevues de suivi post-PEP ont lieu à 3, 6, 12, 18 et 24 mois de post-formation sont à mener exclusivement sur la sous-cohorte (N=500). Les mesures ci-dessus seront adaptées pour se concentrer sur la période de rappel appropriée. Les participants recevront un bon pour des billets de cinéma (équivalent à 20 USD) pour chaque entretien de suivi.

Suivi : Des entretiens de suivi seront menés uniquement parmi la sous-cohorte (N = 500), à qui il sera demandé de fournir des informations de localisation lors de leur entretien de référence (c. et les moyens qu'ils préfèrent être contactés (par exemple, SMS).

Analyse statistique (objectifs 1 à 3) : l'analyse principale consistera à examiner les résultats dans la période pré-PEP par rapport à la période post-PEP en utilisant des modèles mixtes linéaires généralisés (GLMM) appliqués à l'analyse de mesures répétées de données groupées. Les modèles à effets mixtes nous permettront d'ajuster à la fois les corrélations intra-sujet et intra-cluster ; un effet aléatoire captera la corrélation intra-grappe et un autre captera la corrélation imbriquée sujet-dans-grappe.

Les conceptions à coins étagés réduisent le biais de contamination, étant donné que chaque groupe (ici, chaque classe) agit comme son propre contrôle et fournit donc des données à la fois dans les périodes de contrôle et d'intervention (Brown et Lilford 2006). Un certain degré de contamination est probable étant donné que les cours PEP se dérouleront sur 2 ans et en raison de la nature sociale des services de police. Les enquêteurs tenteront de mesurer cela en demandant aux agents de la sous-cohorte si d'autres agents avaient discuté de l'un des sujets de formation avec eux avant de recevoir le PEP, et s'ils avaient discuté de l'un des sujets de formation avec d'autres agents après le PEP. Ces circonstances seront considérées comme des variables dans nos analyses des résultats. Bien que les enquêteurs s'attendent à ce que le changement se produise de manière linéaire (par exemple, à mesure que plus d'agents sont formés, moins d'INS se produisent), l'effet de l'intervention pourrait être curvilinéaire en raison de la diffusion de l'information des agents formés aux agents non formés. Ainsi, les enquêteurs testeront les effets linéaires et non linéaires du temps sur le résultat.

Niveau 3 : Bien que les enquêteurs visent à modifier les normes d'attitude de la police à l'égard des PWID, des professionnel(le)s du sexe et des personnes séropositives et à réduire les comportements indésirables grâce à un cadre théorique (Objectif 2), il est irréaliste de s'attendre à ce que la police admette une inconduite (p. ou abus sexuel, sollicitation de pots-de-vin) aux enquêteurs. Heureusement, les enquêteurs sont dans la position unique d'avoir, Proyecto El Cuete, une cohorte parallèle de PWID à Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Depuis 2010, 866 PWID ont subi des tests de dépistage du VIH semestriels et des enquêtes comprenant des questions sur les rencontres avec la police. Cela comprend des expériences négatives telles que la confiscation de seringues, des arrestations à proximité des SEP et des sites de traitement de la toxicomanie, des abus sexuels et physiques par la police, ainsi que des expériences positives, telles que des renvois de la police vers des SEP ou des OST. La disponibilité de ces données nous permet d'évaluer de manière externe l'impact du PEP sur les comportements à risque des PWID en comparant les expériences policières des PWID avant et après le PEP. Étant donné qu'El Cuete est financé jusqu'en 2020, les chercheurs disposeront de données pré-PEP, pendant les 2 ans de mise à l'échelle du PEP et 2 ans après le PEP. Les enquêteurs émettent l'hypothèse d'une interaction significative entre la phase PEP et le temps, les déclins les plus prononcés étant observés pendant la phase post-PEP. Les enquêteurs créeront également des modèles avec le temps d'entretien (de base, 6 mois, 12 mois, jusqu'à 72 mois) comme seul effet fixe principal et introduiront un terme quadratique, car les enquêteurs peuvent observer une tendance curviligne due au PEP sur temps. Ces constatations et les résultats du Proyecto ESCUDO seront utilisés pour éclairer les analyses coût-efficacité, en utilisant les mesures recueillies auprès de la police et des PWID dans les analyses de sensibilité.