물질 사용자 사이에서 직업상 주사바늘과 HIV를 줄이기 위한 경찰 훈련 (ESCUDO)

경찰 교육 프로그램(PEP)과 그 평가 요소는 Proyecto ESCUDO(Project SHIELD)로 명명되었습니다. 이 프로젝트의 목표는 다음과 같습니다. 1) 부서 차원의 NSI 감시에 의해 모니터링되는 직업성 바늘 찔림 부상(NSI)(일차 결과)의 발생률을 통해 평가되는 직업 안전 절차의 이해에 대한 PEP의 효능을 평가합니다. 프로그램 및 자체 보고된 NSI; 2) 다음 2차 결과의 변화에 ​​대한 PEP의 효능을 평가하기 위해: i) HIV 및 관련 감염(성병(STI) 및 바이러스성 간염)의 전파, 예방 및 치료에 대한 지식; ii) 약물을 주사하는 사람에 대한 태도(PWID); iii) HIV 예방을 방해하는 유해한 행동(즉, 주사기 교환 프로그램(SEP) 및 약물 치료 장소 근처에서 검거); iv) 보호 행동(예: 장벽 보호 장치 사용, 주사기 압수 감소 자체 보고). 3) PEP 효능에 영향을 미치는 잠재적 매개 및 조정 요인을 평가하기 위해, 지식 및 태도 요인과 직업 구성 요소의 변화를 포함합니다. 연구자들은 24개월 추적 조사 과정에서 PEP가 NSI 발병률의 상당한 감소, HIV 및 관련 감염에 대한 지식 향상, 직업 안전 조치의 이해, HIV를 약화시키는 행동의 감소와 관련이 있을 것이라고 가정합니다. 예방(예: 주사기 압수, 오피오이드 대체 요법(OST) 및 SEP에서 PWID에 대한 경찰 괴롭힘).

가설:

H1. PEP는 후속 조치 중 군대에서 NSI 발병률이 크게 감소하는 것과 관련될 것입니다.

H2.1. PEP는 하위 코호트에 참여하는 티후아나 경찰관 사이에서 HIV 및 HCV의 전염, 예방 및 치료에 대한 지식을 크게 증가시키는 것과 관련될 것입니다.

H2.2. PEP는 PWID, 성노동자 및 HIV 감염자에 대한 태도의 상당한 개선과 관련될 것입니다.

H2.3. PEP는 경찰관에 의한 주사기 압수 보고와 관련이 훨씬 적습니다.

H2.4. PEP는 SEP 및 약물 치료 위치 근처에서 체포 발생률을 낮출 것입니다.

H2.5 PEP는 순찰 및 검거 시 배리어 보호 장치의 사용 증가와 관련될 것입니다.

H2.6. PEP는 narcomenudeo 약물 정책 개혁에 대한 지식 증가와 연관될 것입니다.

H3.1 NSI 발생 및 불리하고 보호적인 행동에 대한 PEP의 영향은 교육을 받고자 하는 경찰관의 동기, 근무 기간 및 감독관으로부터 받는 자율 지원에 의해 완화될 것입니다.

PEP의 개념적 프레임워크: TCM(trans-contextual model)은 국제 환경에서 부상 예방 PEP를 평가하는 데 성공적으로 사용되었습니다(Chung-Chan and Hagger 2012). 조사관은 TCM을 적용하여 PEP가 산업 안전 및 경찰관의 행동에 영향을 미칠 수 있는 메커니즘을 개념화하고 평가했습니다. 이 모델은 자기 결정 이론(SDT)(Deci and Ryan 2000)과 계획된 행동 이론(TPB)(Ajzen 1991)의 주요 이론적 구성을 통합합니다. TPB는 행동 변화로 해석되는 의사결정 과정에 영향을 미치는 심리사회적 요인의 역할을 강조합니다. 여기서 이러한 요인에는 훈련생 태도, 주관적 규범, 자기효능감 및 의도가 포함된다. 이러한 TPB 구조는 부상 예방 영역에서 강력한 예측 가치를 가지고 있습니다(Sheeran 및 Silverman 2003, Lajunen 및 Rasanen 2004). SDT는 훈련 이니셔티브가 훈련생 관행 및 준수에 미치는 영향을 중재할 수 있는 "규제자"로서의 동기 부여 및 인식된 자율성의 역할을 강조합니다. 부상 예방을 위한 감독자의 인지된 지원(자율성 지원)(Chan, Lonsdale et al. 1977)과 교육 개입에 참여하려는 동기는 행동 및 결과적 종점의 변화에 ​​대한 알려진 선례입니다(Standage, Duda et al. 2005). 직업 안전 및 상해 예방 영역에서 검증된(Chan and Hagger 2012, Hagger and Chatzisarantis 2012) TCM은 교육 개입의 영향을 형성하는 SDT와 TPB 요인 간의 복잡한 상호 작용을 기반으로 합니다(Chung-Chan and Hagger 2012). TCM 모델은 또한 훈련에 의해 생성된 자기 효능감의 변화가 관련된 영역으로 이전될 수 있지만 훈련 개입의 초점이 되지 않는다고 제안합니다(Chung-Chan and Hagger 2012). 여기에서 TCM은 PEP가 부서별 절차 및 약물 정책(예: SEP 또는 OST에 액세스하려고 할 때 집행 활동을 위해 PWID를 대상으로 함). 이러한 변화는 PWID와의 불리한 만남의 확산을 줄임으로써 경찰의 ​​직업 안전을 향상시킬 수 있지만 PWID의 위험 행동 및 전염병 발생률 감소와 같은 부수적 인 인구 건강상의 이점을 가질 수도 있습니다. TCM은 체육 교육(Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) 및 경찰 연구의 맥락에서 널리 사용되었습니다. 그러나 NSI 예방에 초점을 맞춘 PEP 평가에 사용하는 것은 혁신적입니다(Chung-Chan and Hagger 2012).

PEP 개입: Beletsky et al.(Davis and Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013)이 확립한 모범 사례를 기반으로 하며 Instituto의 적극적인 의견을 반영합니다. de Capacitacion y Adiestramiento Profesional(ICAP, Tijuana Police Academy) 교육 전문가인 조사관은 HIV 예방의 법적, 과학적, 논리적 토대를 다루는 콘텐츠와 산업 안전 정보를 묶는 기존 PEP 자료를 문화 및 언어적으로 조정했습니다. 강사 교육 워크숍을 통해 조사관은 이해를 극대화하기 위한 피어 투 피어 관점에 중점을 두고 지식, 교육학적 기술 및 역량을 구축하여 ICAP 강사를 준비했습니다(Davis 및 Beletsky 2009). 3명의 숙련된 ICAP 강사로 구성된 초기 팀은 1시간 섹션(예: 모듈), 단일 세션에서 연속적으로 제공됩니다. 전체 교육은 약 3시간 30분 동안 진행됩니다. 정기적인 재교육을 받아야 하는 전체 경찰력은 2년 동안 PEP 과정을 한 번 받는 수업에 배정됩니다.

연구 설계: ESCUDO는 개입 및 구현 전략을 동시에 테스트하는 하이브리드 유형 2 설계입니다(Curran, Bauer et al. 2012). 이 연구에는 세 가지 수준이 있습니다. 1) 계단식 쐐기 디자인을 사용하여 전체 티후아나 경찰서에 PEP를 구현하고 기본 연구 결과에 대해 부서 전체의 NSI 발생률을 평가합니다. 2) 행동 결과를 평가하기 위해 각 PEP 클래스에서 샘플링된 경찰관의 무작위 하위 코호트에 대한 전향적 24개월 후속 조치; 3) 경찰과의 경험을 독립적으로 평가하기 위해 PWID의 병렬 코호트에 대한 동시 종적 후속 조치. 이러한 각 구성 요소는 아래에 설명되어 있습니다.

레벨 1: 티후아나 경찰서 전체에 PEP 구현. ESCUDO는 처음에 PEP의 엇갈린 롤아웃을 포함하는 수정된 계단형 웨지 무작위 통제 시험으로 생각되었으며, 여기서 참가자는 무작위로 선택되어 2년 동안 동일한 수의 클래스에서 통제에서 개입으로 전환됩니다. 그러나 경찰을 PEP 수업에 무작위로 배정하면 부서의 프로그램 우선순위에 방해가 될 수 있기 때문에 조사관은 PEP를 다른 목적(예: 기본적인 경찰 전술)을 위해 개최되는 정기 재교육 수업에 통합하도록 설계를 수정했습니다. 조사관이 채택한 디자인은 계단식 쐐기 디자인의 핵심 기능을 유지하므로 각 경찰관의 개입 전 기간이 대조군으로 취급됩니다. 매주 한 클러스터(즉, 정기적으로 예정된 보수 교육을 받는 다른 계급 및 관할 구역의 20-50명의 장교 클래스)가 PEP 교육을 받음으로써 통제에서 개입 조건으로 '증가'하고 교차합니다. 1200명의 거리 수준 장교의 힘이 훈련됩니다. NSI 발생률(1차 결과, 목표 1) 및 SEP 및 약물 치료 프로그램 근처에서 체포된 발생률(2차 결과, 목표 2)은 비식별 데이터를 기반으로 전체 경찰서에서 평가됩니다.

Proyecto ESCUDO의 1차 종료점은 NSI 발생률입니다(목표 1). NSI는 과소 보고되는 경향이 있으므로 조사관은 다음 두 가지 방법으로 이러한 데이터를 수집합니다. 2) ESCUDO 하위 코호트를 통해(N=500; 레벨 2; 아래 참조). 첫 번째 접근 방식은 2014년 우리 팀이 티후아나의 경찰국 및 시 보건국(DMS)과 협력하여 구현한 NSRP를 활용합니다. NSRP는 NSI를 경험하는 경찰관이 직속 상사에게 알리고 즉시 DMS 법률 의료 전문가 부서의 본사로 가도록 권장합니다. 이들은 노출 상황을 자세히 설명하는 NSI 노출 보고서 양식을 작성하는 개인 의료 검사실에서 인증된 의사가 하루 24시간 상주합니다. NSI 보고를 용이하게 하기 위해 티후아나 경찰차에는 NSI 프로토콜을 설명하는 스티커가 부착되어 있으며 티후아나 주 보건부는 무료 HIV, C형 간염, 매독 및 B형 간염 검사를 현장에서 무료로 제공했습니다. NSI 양식은 현장의 잠긴 캐비닛에 보관됩니다. 티후아나 경찰서의 기획 및 특별 프로젝트 책임자는 NSI 날짜, 경찰이 PEP를 받았는지 여부, 교육 날짜 및 NSI의 맥락을 포함하여 우리 팀과 데이터 안전 및 모니터링 위원회에 분기별 보고서를 제공합니다. 식별자가 포함되어 있지 않습니다.

설문 조사 데이터: ESCUDO에 동의한 경찰관에게는 자체 관리되는 PEP 사전 및 사후 설문 조사가 제공됩니다. 각 설문조사는 완료하는 데 10-15분이 소요됩니다. 이 설문 조사는 평생 및 최근 근무한 NSI(목표 1), 지식, 태도, 주관적 규범, 의도, NSI 및 HIV 및 기타 혈액 매개 감염에 영향을 미치는 보호 행동 및 불리하고 보호적인 행동을 채택하기 위한 자기 효능감을 평가합니다. 목표 2). 설문 조사는 이전에 Beletsky 등이 사용한 항목에서 채택되었습니다. 국내 및 국제 환경에서(Davis and Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013), 티후아나에서 파일럿을 수행했습니다. 티후아나에서는 HIV/AIDS에 대한 지식이 낮기 때문에(Robertson, Ojeda et al. 2012), 조사관은 HIV 증상, 전파 및 예방에 대한 인식을 평가하는 18개 항목의 참/거짓 척도를 활용합니다(예: "사람들은 HIV에 감염된 사람들은 심각한 질병의 징후를 빠르게 보입니다.") (Carey and Schroder 2002). 연구자들은 다른 티후아나 연구에서 이 척도를 사용했습니다(α = 0.75 ~ 0.89; 테스트-재테스트 신뢰도 = 0.76 ~ 0.94). Fisher와 Fisher가 개발한 태도, 주관적(인식된 사회적) 규범, 자기 효능감 및 의도 항목은 5개 항목 Likert 척도(전적으로 동의-전적으로 동의하지 않음)를 사용하여 평가됩니다(Fisher, Fisher et al. 1994). "주사기 교환 프로그램은 경찰의 바늘 찔림 위험을 높인다"와 같이 긍정적인 진술과 부정적인 진술을 모두 표현하는 항목은 취약 계층에 대한 태도를 평가할 것입니다. 주관적 규범의 경우 "대부분의 동료들은 공식적인 검색 안전 절차를 따르는 것이 중요하다고 생각합니다"와 같은 진술이 활용될 것입니다. 예방적 행동에 대한 자기 효능감은 "나는 근무 중인 NSI를 예방할 수 있다고 자신한다"와 같은 항목으로 평가됩니다. 의도된 관행을 평가하기 위해 수사관은 "다음에 용의자가 주사기를 가지고 있다고 알려주면 압수하겠습니다."와 같은 항목을 활용합니다. 이러한 영역은 TPB의 중심 교리와 일치합니다(Ajzen 1991).

SDT는 훈련 중재를 평가할 때 동기 부여 규제 및 자율성 지원의 중요성을 강조합니다. 동기 구성을 측정하기 위해 연구자들은 Perceived Locus of Causality scale과 corollary amotivation subscale(Goudas, Biddle et al. 1994)에서 항목을 채택했습니다. 어간을 사용하는 항목 '나는 이 교육에 참여하고 있습니다:'는 척도당 4개의 항목을 나열합니다. 측정은 '훈련이 재미있고 재미있다'(내재적 동기; α=.88), '직업안전이 나에게 중요하기 때문에'(확인된 규제), '내가 그렇게 하도록 요구받기 때문에'(외부 규제; α=.81)를 포함한다. ), 그리고 '하지만 나는 이 주제에 관심이 없다'(동기부여; α =.84)(Standage, Duda et al. 2005). 이러한 조치에 대한 지원은 스페인어 사용 환경을 포함한 다양한 교육 및 기타 개입 평가 연구를 기반으로 합니다(Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis 및 Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007). 감독자의 자율성 지원은 "나의 감독자는 나를 이해합니다"(α =.92). 이러한 조치의 사용은 경찰의 부상 예방에 대한 이전 연구에 의해 뒷받침됩니다(Chung-Chan and Hagger 2012).

지리적으로 코딩된 체포 데이터: NSI 감시 데이터 외에도 티후아나 경찰서는 PEP가 티후아나의 SEP 및 OST 사이트 근처에서 체포 횟수를 줄이는 범위를 결정하기 위해 지리적으로 코딩된 체포 데이터를 우리 팀에 제공하고 있습니다(목표 2 ). 예비 연구 중에 개발된 방법론(Brouwer, Rusch et al. 2012)을 기반으로 조사관은 GIS 기반 소프트웨어인 ArcMap 10.1(ESRI, Redlands, 캘리포니아). 사용 가능한 마약 소지 체포 데이터에는 법적 한도를 초과하는 마약 소지, 마약 관련 범죄, 체포가 발생한 이웃(콜로니아) 및 체포된 달과 관련된 혐의가 1건 이상인 모든 체포가 포함됩니다. 조사관은 Getis-Ord Gi* 통계를 사용하여 공간 패턴을 조사하여 성인 거주자 1,000명당 결장 수준에서 마약 관련 체포 핫스팟을 식별합니다(예: 체포가 무작위로 이루어진 경우 예상보다 훨씬 높거나 낮은 체포율이 있는 동네) 공간에 분산). 조사관은 SEP/OST 사이트에 더 잘 접근할 수 있는 콜로니아에서 약물 관련 체포 비율이 더 높은지 여부를 결정할 것입니다. SEP/약물 치료 장소에 대한 접근은 Cooper 외(Cooper, des Jarlais et al. 2011)가 제안한 SEP/약물 치료 장소의 반경 1350m 내에서 결장 표면적의 백분율을 계산하는 방법을 적용하여 결정됩니다( 1350m 완충 구역은 티후아나에 있는 콜로니아의 중간 영역에 해당합니다. 완충 구역 내에 표면적이 없는 콜로니아는 접근할 수 없는 것으로 정의됩니다. 또한 조사관은 푸아송 회귀를 사용하여 이 관계를 모델링하여 완충 지대 내에서 표면적이 더 큰 콜로니아에서 평균 검거 횟수가 크게 증가하는지 여부를 조사합니다.

수준 2: Proyecto ESCUDO의 목표 2는 PEP가 치안 행동을 변경하는지 여부를 결정하는 것입니다. 따라서 조사관은 자체 보고된 NSI, HIV 및 관련 감염에 대한 태도 변화, PWID에 대한 태도, 경찰과 PWID 사이의 혈액 매개 감염 위험에 영향을 미치는 불리하고 보호적인 행동을 하위 경찰 코호트 중 2차 결과로 평가합니다. PEP 수업에서 샘플링한 장교. 구체적으로, 각 PEP 세션이 시작될 때 직원은 경찰관에게 PEP 교육은 필수이지만 ESCUDO 평가는 자발적임을 설명합니다. 참여를 원하지 않는 임원은 참여하지 않음을 공개하고 싶지 않은 경우 PEP 사전 및 사후 빈 설문 조사를 제출할 수 있다는 안내를 받았습니다. 생년월일, 첫 이니셜, 아버지 성의 첫 글자, 어머니 성에 따라 각 장교마다 고유한 식별 코드가 생성됩니다. ESCUDO 참여에 대한 사전 및 사후 PEP 설문 조사에 대한 서면 동의서와 후속 조치에 대한 별도의 동의서를 받습니다. 후자의 동의만이 연구 직원이 연락할 수 있도록 개인 정보를 요청합니다. 후속 조치를 위한 동의서는 또한 각 경찰관에게 근무 중 및 지난 6개월 동안 주사기를 접한 적이 있는지 여부를 묻습니다.

연구의 레벨 2 구성요소에 대한 적격성 기준은 지난 6개월 이내에 사전 및 사후 PEP 설문 조사를 완료하고 지난 6개월 이내에 주사기를 발견했다고 보고한 경찰관만이 후속 샘플링 프레임을 구성하도록 요구합니다. 충분한 권한을 얻기 위해 연구 통계학자는 이후 후속 방문을 위해 연락을 받는 20-50명의 경찰관의 각 등급에서 적격한 경찰관의 약 42%를 무작위로 샘플링하는 알고리즘을 적용합니다. 총 500명의 하위 코호트 임원을 모집할 예정입니다. 이 하위 코호트는 PEP 전, PEP 직후 및 PEP 후 3, 6, 12, 18 및 24개월에 자체 관리 설문 조사를 받게 됩니다.

이 설계는 계단식 쐐기 설계의 표준 기능(즉, 제어에서 개입으로 엇갈린 전환)을 갖지만 평가는 다릅니다. 모든 군집이 각 단계에서 평가되는 표준 계단형 쐐기 설계와 달리 대부분의 2차 결과에 대해 단계당 하나의 군집만 평가됩니다. 이는 1200명의 경찰관을 2년 동안 추적하는 것이 비실용적이고 대부분의 결과에 대해 표본 크기가 500이면 검정력이 충분하기 때문에 수행되었습니다. 마지막 클러스터가 제어에서 개입으로 전환되면 평가가 중지되는 기존의 단계 웨지 디자인과 달리 하위 코호트의 각 구성원은 2년 동안 추적됩니다.

후속 설문 조사: 모든 1200명의 경찰관이 정보에 입각한 동의 하에 교육 직후 사전 PEP 설문 조사 및 사후 PEP 설문 조사를 완료하도록 초대되지만 사후 PEP 후속 인터뷰는 3, 6, 12, 18 및 훈련 후 24개월은 하위 코호트(N=500)에서만 독점적으로 수행됩니다. 위의 조치는 적절한 회수 기간에 초점을 맞추도록 조정될 것입니다. 참가자는 각 후속 인터뷰에 대해 영화 티켓 바우처(미화 20달러 상당)를 받게 됩니다.

후속 조치: 후속 인터뷰는 하위 코호트(N=500) 사이에서만 수행되며, 이들은 기본 인터뷰에서 위치 정보(즉, 집 및 휴대폰, 호출기, 이메일, 주소)를 제공하도록 요청받습니다. 연락을 선호하는 방법(예: SMS 텍스트).

통계 분석(목표 1-3): 1차 분석은 클러스터링된 데이터의 반복 측정 분석에 적용된 일반화 선형 혼합 모델(GLMM)을 활용하여 사전 PEP 대 사후 PEP 기간의 결과를 조사하는 것으로 구성됩니다. 혼합 효과 모델을 사용하면 개체 내 상관 관계와 클러스터 내 상관 관계를 모두 조정할 수 있습니다. 하나의 랜덤 효과는 클러스터 내 상관 관계를 캡처하고 다른 하나는 클러스터 내 내포된 주제 내 상관 관계를 캡처합니다.

계단식 쐐기 디자인은 각 클러스터(여기서는 각 클래스)가 자체 제어 역할을 하므로 제어 및 개입 기간 모두에서 데이터를 제공한다는 점을 고려하여 오염 편향을 줄입니다(Brown and Lilford 2006). PEP 수업은 2년에 걸쳐 진행되고 치안 유지의 사회적 특성으로 인해 어느 정도 오염될 가능성이 있습니다. 조사관은 하위 코호트의 경찰관에게 다른 경찰관이 PEP를 받기 전에 교육 주제에 대해 논의했는지 여부와 PEP 이후에 다른 경찰관과 교육 주제에 대해 논의했는지 여부를 질문하여 이를 측정하려고 합니다. 이러한 상황은 결과 분석에서 변수로 간주됩니다. 조사관은 변화가 선형 방식으로 발생할 것으로 예상하지만(예: 더 많은 경찰관이 훈련됨에 따라 NSI가 더 적게 발생함), 개입 효과는 훈련된 경찰관에서 훈련되지 않은 경찰관으로의 정보 확산으로 인해 곡선일 수 있습니다. 따라서 조사관은 결과에 대한 시간의 선형 및 비선형 효과를 모두 테스트합니다.

수준 3: 수사관이 PWID, 성매매 종사자, HIV 양성인에 대한 경찰의 태도 규범을 바꾸고 이론 기반 프레임워크를 통해 불리한 행동을 줄이는 것을 목표로 하지만(목표 2), 경찰이 위법 행위(예: 신체적 또는 성적 학대, 뇌물 요구) 면접관에게. 다행스럽게도 조사관은 티후아나에서 PWID의 병렬 코호트인 Proyecto El Cuete를 보유하고 있는 독특한 위치에 있습니다(Robertson, Garfein et al. 2014). 2010년부터 866명의 PWID가 경찰과의 만남에 대한 질문을 포함하여 반기마다 HIV 테스트 및 설문 조사를 받았습니다. 여기에는 주사기 압수, SEP 및 약물 치료 현장 근처에서의 체포, 경찰에 의한 성적 및 신체적 학대와 같은 부정적인 경험뿐만 아니라 SEP 또는 OST에 대한 경찰 회부와 같은 긍정적인 경험이 포함됩니다. 이러한 데이터의 가용성을 통해 PWID의 PEP 이전과 이후의 치안 경험을 비교하여 PWID 위험 행동에 대한 PEP의 영향을 외부적으로 평가할 수 있습니다. El Cuete는 2020년까지 자금이 지원되므로 조사자는 PEP 이전, PEP 확장 2년 동안 및 PEP 이후 2년 동안 데이터를 갖게 됩니다. 연구자들은 PEP 단계와 시간 사이에 중요한 상호 작용이 있다고 가정하고 PEP 후 단계에서 가장 급격한 감소가 관찰됩니다. 조사관은 또한 유일한 주요 고정 효과로 인터뷰 시간(기준선, 6개월, 12개월, 72개월)을 사용하여 모델을 만들고 조사관이 PEP 초과로 인해 곡선 추세를 관찰할 수 있으므로 2차 항을 도입합니다. 시간. Proyecto ESCUDO의 이러한 발견 및 결과는 민감도 분석에서 경찰과 PWID 모두에서 수집한 조치를 사용하여 비용 효율성 분석을 알리는 데 사용될 것입니다.