Politiopplæring for å redusere yrkesmessige nålestikk og HIV blant rusmiddelbrukere (ESCUDO)

Police Education Program (PEP) og dets evalueringskomponent, har fått tittelen Proyecto ESCUDO (Project SHIELD). Dette prosjektet har følgende mål: 1) Å evaluere effekten av PEP på bruk av arbeidssikkerhetsprosedyrer, vurdert gjennom forekomsten av yrkesmessig nålestikkskade (NSI) (primært utfall), overvåket av en avdelingsomfattende NSI-overvåking program, og selvrapportert NSI; 2) For å evaluere effekten av PEP på endringer i følgende sekundære utfall: i) kunnskap om overføring, forebygging og behandling av HIV og relaterte infeksjoner (seksuelt overførbare infeksjoner (STI) og viral hepatitt); ii) holdninger til personer som injiserer narkotika (PWID); iii) uønsket atferd som forstyrrer HIV-forebygging (dvs. arrestasjoner nær sprøyteutvekslingsprogrammer (SEP) og behandlingssteder for narkotika); iv) beskyttende atferd (f.eks. bruk av barrierebeskyttelse, selvrapportert reduksjon i sprøytekonfiskering). 3) Å vurdere potensielle medierende og modererende faktorer som påvirker PEP-effekten, inkludert endringer i kunnskap og holdningsfaktorer og yrkesmessige konstruksjoner. Etterforskerne antar at i løpet av den 24-måneders oppfølgingen vil PEP være assosiert med betydelig nedgang i NSI-forekomst, forbedret kunnskap om HIV og relaterte infeksjoner, opptak av arbeidssikkerhetstiltak og reduksjon i atferd som undergraver HIV forebygging (f.eks. sprøytebeslag, polititrakassering av PWID ved opioidsubstitusjonsterapi (OST) og SEPs).

Hypoteser:

H1. PEP vil være assosiert med en betydelig nedgang i NSI-forekomst blant styrken under oppfølging.

H2.1. PEP vil være assosiert med betydelig økt kunnskap om overføring, forebygging og behandling av HIV og HCV blant Tijuana-politifolk som deltar i underkohorten.

H2.2. PEP vil være forbundet med betydelige forbedringer i holdninger til PWID, sexarbeidere og HIV-smittede personer.

H2.3. PEP vil være forbundet med betydelig færre rapporter om sprøytebeslag av politifolk.

H2.4. PEP vil være assosiert med lavere forekomst av arrestasjoner nær SEP og behandlingssteder for narkotika.

H2.5 PEP vil være assosiert med økt bruk av barrierebeskyttelse under pat-downs og arrestasjoner.

H2.6. PEP vil knyttes til økt kunnskap om narkotikapolitisk reform narcomenudeo.

H3.1 Virkningen av PEP på NSI-forekomst og uønsket og beskyttende atferd vil bli moderert av offiserers motivasjon til å gjennomgå opplæringen, år i styrken og autonom støtte mottatt fra veiledere.

Konseptuelle rammeverk for PEP: Den trans-kontekstuelle modellen (TCM) har blitt brukt med suksess for å evaluere skadeforebyggende PEP-er i internasjonale omgivelser (Chung-Chan og Hagger 2012). Etterforskerne brukte TCM for å konseptualisere og vurdere mekanismer som PEP kan påvirke arbeidssikkerhet og offiserers atferd gjennom. Denne modellen inkorporerer sentrale teoretiske konstruksjoner fra selvbestemmelsesteori (SDT) (Deci og Ryan 2000) og teorien om planlagt atferd (TPB) (Ajzen 1991). TPB understreker rollen til psykososiale faktorer i å påvirke beslutningsprosesser som oversettes til endringer i atferd. Her inkluderer slike faktorer trainee-holdninger, subjektive normer, self-efficacy og intensjoner. Disse TPB-konstruksjonene har hatt en robust prediktiv verdi innen skadeforebygging (Sheeran og Silverman 2003, Lajunen og Rasanen 2004). SDT fremhever rollen til motivasjon og oppfattet autonomi som "regulatorer" som kan formidle effekten av treningsinitiativer på trainees praksis og etterlevelse. Opplevd støtte fra veiledere (autonomistøtte) for skadeforebygging (Chan, Lonsdale et al. 1977) og motivasjon for å delta i en pedagogisk intervensjon er kjente forløper for endring i atferdsmessige og korollære endepunkter (Standage, Duda et al. 2005). Validert innen yrkessikkerhet og skadeforebygging (Chan og Hagger 2012, Hagger og Chatzisarantis 2012), er TCM basert på det komplekse samspillet mellom SDT- og TPB-faktorer i utformingen av virkningen av pedagogiske intervensjoner (Chung-Chan og Hagger 2012). TCM-modellen antyder også at endringer i self-efficacy produsert av trening kan overføres til domener som er relatert, men som ikke fungerer som fokus for treningsintervensjonen (Chung-Chan og Hagger 2012). Her belyser TCM veiene gjennom hvilke PEP kan forskyve tilleggspolitiaktiviteter, inkludert overholdelse av avdelingsprosedyrer og narkotikapolitikk (f.eks. målretting mot PWID for håndhevingsaktiviteter når de søker å få tilgang til SEP-er eller OST). Disse skiftene kan forbedre politiets yrkessikkerhet ved å redusere forekomsten av uønskede møter med PWID, men de kan også ha andre helsefordeler for befolkningen som å redusere risikoatferd og forekomst av infeksjonssykdommer blant PWID. TCM har vært mye brukt i sammenheng med kroppsøvingstrening (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009), og forskning på politi bedriftshelse, men bruken av den i vurderingen av en PEP fokusert på NSI-forebygging er nyskapende (Chung-Chan og Hagger 2012).

PEP-intervensjon: Basert på beste praksis etablert av Beletsky et al. (Davis og Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013), og med aktive innspill fra Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Tijuana Police Academy) instruksjonseksperter, etterforskerne tilpasset kulturelt og språklig eksisterende PEP-materiale som samler arbeidssikkerhetsinformasjon med innhold som tar for seg den juridiske, vitenskapelige og logistiske grunnen til HIV-forebygging. Gjennom train-the-trainer-verksteder forberedte etterforskerne ICAP-instruktører ved å bygge kunnskap, pedagogiske ferdigheter og kapasitet, med vekt på et peer-to-peer-perspektiv for å maksimere opptaket (Davis og Beletsky 2009). Et innledende team på tre trente ICAP-instruktører vil levere den standardiserte læreplanen gjennom lysbildeassisterte muntlige presentasjoner i én times seksjoner (dvs. moduler), tilbys fortløpende i en enkelt økt. Hele treningen varer i cirka tre og en halv time. Hele politistyrken med mandat til periodisk oppfriskningsopplæring vil bli tildelt klasser som mottar ett PEP-kurs over 2 år.

Studiedesign: ESCUDO er et Hybrid Type 2-design som samtidig tester en intervensjon og en implementeringsstrategi (Curran, Bauer et al. 2012). Denne studien har tre nivåer: 1) Implementering av PEP på tvers av hele Tijuana politiavdeling ved å bruke et trappet kiledesign, og evaluere avdelingsomfattende NSI-forekomst for det primære studieresultatet; 2) Prospektiv 24-måneders oppfølging av en tilfeldig sub-kohort av politifolk som ble tatt ut fra hver PEP-klasse for å vurdere atferdsmessige utfall; 3) Samtidig longitudinell oppfølging av en parallell kohort av PWID for uavhengig å vurdere deres erfaringer med politiet. Hver av disse komponentene er beskrevet nedenfor.

Nivå 1: Implementering av PEP på tvers av Tijuana Police Department. ESCUDO ble opprinnelig tenkt som en modifisert trinn-kile randomisert kontrollert studie som involverer forskjøvet utrulling av PEP hvor deltakerne velges tilfeldig for overgang fra kontroll til intervensjon i klasser med like mange over en toårsperiode. Men siden tilfeldig tildeling av offiserer til PEP-klasser ville forstyrre avdelingens programmatiske prioriteringer, endret etterforskerne designet for å integrere PEP i regelmessig planlagte oppfriskningskurs som ble holdt for andre formål (f.eks. grunnleggende polititaktikker). Utformingen etterforskerne tok i bruk opprettholder kjernetrekkene til en trappet kiledesign, der pre-intervensjonsperioden for hver offiser behandles som kontroll. På ukentlig basis vil en klynge (dvs. en klasse på 20-50 offiserer fra forskjellige ranger og områder som gjennomgår regelmessig oppfriskningsopplæring) "trappe opp" og gå over fra kontroll- til intervensjonstilstanden ved å motta PEP-opplæring, til hele styrke på 1200 offiserer på gatenivå er trent. Forekomst av NSI-er (primært utfall, mål 1) og forekomst av arrestasjoner i nærheten av SEP-er og narkotikabehandlingsprogrammer (sekundært utfall, mål 2), vil bli vurdert på hele politiavdelingen basert på avidentifiserte data.

Det primære endepunktet til Proyecto ESCUDO er NSI-insidens (mål 1). Siden NSI-er har en tendens til å være underrapportert, vil etterforskerne samle disse dataene på to måter: 1) Gjennom NSI Surveillance and Response Program (NSRP) basert på potensielle data fra hele politiavdelingen (nivå 1); 2) Gjennom ESCUDO-underkohorten (N=500; Nivå 2; se nedenfor). Den første tilnærmingen bruker NSRP som ble implementert i 2014 av teamet vårt i samarbeid med politiavdelingen og Office of Municipal Health (DMS) i Tijuana. NSRP oppfordrer offiserer som opplever en NSI til å varsle sin direkte veileder og umiddelbart gå til hovedkontoret til DMS Department of Legal Medical Experts. Disse er bemannet 24 timer i døgnet av en sertifisert lege i et privat medisinsk eksamensrom hvor de fyller ut et NSI-eksponeringsrapport som beskriver omstendighetene rundt eksponeringen. For å lette rapporteringen av NSI-er har politibilene i Tijuana et klistremerke som beskriver NSI-protokollen, og det statlige helsedepartementet i Tijuana har gjort gratis HIV-, hepatitt C-, syfilis- og hepatitt B-tester tilgjengelig på stedet. NSI-skjemaer vil oppbevares i et låst skap på stedet; Lederen for planlegging og spesialprosjekter ved Tijuanas politiavdeling vil gi kvartalsvise rapporter til teamet vårt og datasikkerhets- og overvåkingsstyret, inkludert dato for NSI, om offiseren hadde gjennomgått PEP, dato for opplæring og kontekst for NSI. Ingen identifikatorer er inkludert.

Undersøkelsesdata: Politibetjenter som samtykker til ESCUDO, blir gitt før og etter PEP-undersøkelser som er selvadministrerte. Hver undersøkelse tar 10-15 minutter å fullføre. Undersøkelsen vurderer levetid og nylige NSI-er på vakt (Mål 1), og kunnskap, holdninger, subjektive normer, intensjoner, egeneffektivitet for å ta i bruk beskyttende atferd og uønsket og beskyttende atferd som påvirker NSI-er og tilegnelse av HIV og andre blodbårne infeksjoner ( Mål 2). Undersøkelsen ble tilpasset fra elementer som tidligere ble brukt av Beletsky et al. i nasjonale og internasjonale omgivelser (Davis og Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013), og pilotert i Tijuana. Siden kunnskapen om HIV/AIDS i Tijuana er lav (Robertson, Ojeda et al. 2012), vil etterforskerne bruke en 18-punkts, sann/falsk skala som vurderer bevissthet om HIV-symptomer, overføring og forebygging (f.eks. «Personer som har blitt smittet med HIV viser raskt alvorlige tegn på sykdom") (Carey og Schroder 2002). Etterforskerne har brukt denne skalaen i andre Tijuana-studier (α = 0,75 til 0,89; test-retest reliabilitet = 0,76 til 0,94). Holdningsmessige, subjektive (oppfattede sosiale) normer, self-efficacy og intensjonselementer utviklet av Fisher og Fisher vil bli vurdert ved hjelp av en 5-punkts Likert-skala (helt enig-helt uenig) (Fisher, Fisher et al. 1994). Elementer som uttrykker både positive og negative utsagn som "Sprøytebytteprogrammer øker risikoen for nålestikkskader for politiet" vil vurdere holdninger til sårbare grupper. For subjektive normer vil uttalelser som "de fleste av mine kolleger synes det er viktig å følge offisielle søkesikkerhetsprosedyrer" bli brukt. Selveffektivitet for forebyggende atferd vil bli vurdert av elementer som "Jeg er sikker på at jeg kan forhindre NSI-er på vakt." For å vurdere tiltenkt praksis, vil etterforskerne bruke gjenstander som "Neste gang en mistenkt informerer meg om at han har en sprøyte, vil jeg konfiskere den." Disse domenene er i samsvar med sentrale prinsipper i TPB (Ajzen 1991).

SDT fremhever viktigheten av motivasjonsregulering og autonomistøtte i evaluering av treningsintervensjoner. For å måle motivasjonskonstruksjoner, tok etterforskerne i bruk elementer fra Perceived Locus of Causality-skalaen og den tilhørende amotivasjonssubskalaen (Goudas, Biddle et al. 1994). Elementer som bruker stammen 'Jeg deltar i denne opplæringen fordi:' vil vise 4 elementer per skala. Tiltak inkluderer 'trening er interessant og morsomt' (egenmotivasjon; α =.88), 'fordi arbeidssikkerhet er viktig for meg' (identifisert regulering), 'fordi jeg er pålagt å gjøre det' (ekstern regulering; α =.81 ), og 'men jeg er ikke interessert i dette emnet' (amotivasjon; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). Støtte til disse tiltakene er basert på mangfoldig opplæring og annen intervensjonsevalueringsforskning, inkludert spansktalende miljøer (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis og Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007). Autonomistøtte fra veiledere vil bli målt ved hjelp av en tilpasning av Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), som bruker et analogt Likert-rammeverk med en rekke elementer som: ''Lederen min forstår meg'' (α =.92). Bruk av disse tiltakene støttes av tidligere forskning innen skadeforebygging blant politiet (Chung-Chan og Hagger 2012).

Geokodede arrestasjonsdata: I tillegg til NSI-overvåkingsdata, gir Tijuana-politiet vårt team geokodede arrestasjonsdata for å fastslå i hvilken grad PEP reduserer antallet arrestasjoner nær SEP- og OST-steder i Tijuana (Mål 2 ). Basert på metodikk utviklet under foreløpige studier (Brouwer, Rusch et al. 2012), vil etterforskerne undersøke romlig overlapping mellom narkotikarelaterte arrestasjoner og SEPs/narkotikabehandlingssteder ved å bruke data kartlagt i GIS-basert programvare, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CA). Tilgjengelige arrestasjonsdata for narkotikabesittelse inkluderer alle arrestasjoner der ≥1 siktelse gjaldt besittelse av narkotika over den lovlige grensen, narkotikarelaterte forbrytelser, nabolaget (colonia) der arrestasjonen skjedde og arrestasjonsmåneden. Ved å bruke Getis-Ord Gi*-statistikken vil etterforskerne undersøke romlige mønstre for å identifisere hotspots for narkotikarelaterte arrestasjoner på koloninivå per 1000 voksne innbyggere (f.eks. nabolag med betydelig høyere eller lavere forekomst av arrestasjoner enn forventet hvis arrestasjoner var tilfeldig fordelt over rommet). Etterforskerne vil avgjøre om det var en høyere rate av narkotikarelaterte arrestasjoner i kolonier med bedre tilgang til SEPs/OST-steder. Tilgang til SEP-er/medikamentbehandlingssteder vil bli bestemt ved å bruke en metode foreslått av Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011) som beregner prosenten av en kolonis overflate innenfor en radius på 1350 m fra et SEP/medikamentbehandlingssted ( buffersonen på 1350 m tilsvarer medianområdet for kolonier i Tijuana). Kolonier uten overflateareal innenfor buffersonen vil bli definert som uten tilgang. Videre undersøker etterforskerne om det er en betydelig økning i gjennomsnittlig antall arrestasjoner i kolonier med større overflateareal innenfor buffersonen gjennom å modellere dette forholdet ved hjelp av Poisson-regresjon.

Nivå 2: Mål 2 av Proyecto ESCUDO er å avgjøre om PEP endrer politiatferd. Derfor vil etterforskerne vurdere selvrapporterte NSI-er, endringer i holdninger til HIV og relaterte infeksjoner, holdninger til PWID, og ​​uønsket og beskyttende atferd som påvirker blodbåren overføringsrisiko blant politi og PWID som sekundære utfall blant en undergruppe av politiet offiserer samplet fra PEP-klassene. Spesifikt, i begynnelsen av hver PEP-økt, vil personalet forklare klassen med politifolk at mens PEP-opplæringen er obligatorisk, er ESCUDO-evalueringen frivillig. Offiserer som ikke ønsker å delta, blir fortalt at de kan sende inn tomme før- og post-PEP-undersøkelser hvis de ikke ønsker å avsløre at de ikke deltar. En unik identifikasjonskode vil bli generert for hver offiser, basert på fødselsdagen, første initial, første bokstav i fars etternavn og mors etternavn. Skriftlig informert samtykke til å delta i ESCUDO innhentes da for pre- og post-PEP-undersøkelsene, samt et eget samtykke for oppfølging. Bare det sistnevnte samtykket ber om personlig informasjon for å tillate studiepersonell å kontakte dem. Samtykkeskjemaet for oppfølging spør også hver tjenestemann om de noen gang har møtt sprøyter på vakt og i løpet av de siste 6 månedene.

Kvalifikasjonskriterier for nivå 2-komponenten av studien krever at kun offiserer som samtykker, fullfører pre- og post-PEP-undersøkelsene og rapporterer at de har støtt på sprøyter i løpet av de siste 6 månedene, utgjør oppfølgingsprøvetakingsrammen. For å oppnå tilstrekkelig kraft bruker studiestatistikeren en algoritme for å tilfeldig prøve omtrent 42 % av de kvalifiserte offiserene fra hver klasse på 20-50 offiserer som deretter blir kontaktet for oppfølgingsbesøk. Totalt skal 500 offiserer i underkullet rekrutteres. Denne underkohorten vil gjennomgå selvadministrerte undersøkelser før PEP, umiddelbart etter PEP og 3, 6-, 12, 18- og 24 måneder etter PEP.

Selv om denne utformingen har standardtrekk for en kiledesign med trinn (dvs. forskjøvet overgang fra kontroll til intervensjon), er evalueringen forskjellig. I motsetning til standard stepped wedge-design hvor hver klynge vurderes ved hvert trinn, vil bare en klynge bli evaluert per trinn for de fleste sekundære utfall. Dette ble gjort fordi det ville være upraktisk å følge 1200 offiserer i 2 år, og makt er tilstrekkelig med en prøvestørrelse på 500 for de fleste utfall. I motsetning til det tradisjonelle trinnkiledesignet hvor evaluering stopper når den siste klyngen går over fra kontroll til intervensjon, vil hvert medlem av underkohorten bli fulgt i 2 år.

Oppfølgingsundersøkelse: Mens alle 1200 polititjenestemenn er invitert til å fullføre pre-PEP-undersøkelsen og post-PEP-undersøkelsen umiddelbart etter opplæringen med informert samtykke, vil post-PEP-oppfølgingsintervjuene skje kl. 3, 6, 12, 18 og 24 måneder etter opplæring skal utelukkende gjennomføres på underkullet (N=500). Tiltakene ovenfor vil bli tilpasset for å fokusere på riktig tilbakekallingsperiode. Deltakerne vil motta en kupong for kinobilletter (tilsvarer 20 USD) for hvert oppfølgingsintervju.

Oppfølging: Oppfølgingsintervjuer vil bare bli utført blant underkohorten (N=500), som vil bli bedt om å gi lokaliseringsinformasjon ved baseline-intervjuet (dvs. hjemme- og mobiltelefon, personsøker, e-post, adresse), og måter de foretrekker å bli kontaktet (f.eks. SMS-tekst).

Statistisk analyse (Mål 1-3): Den primære analysen vil bestå av å undersøke utfall i pre-PEP vs. post-PEP-perioden ved å bruke generaliserte lineære blandede modeller (GLMM) brukt på gjentatte målanalyser av grupperte data. Blandede effekter modeller vil tillate oss å justere for både innenfor-subjekt og innenfor-klynge korrelasjoner; en tilfeldig effekt vil fange innenfor klyngen-korrelasjonen og en annen vil fange den nestede subjekt-i-klyngen-korrelasjonen.

Trinnede kiledesign reduserer forurensningsskjevhet, med tanke på at hver klynge (her, hver klasse) fungerer som sin egen kontroll og gir derfor data både i kontroll- og intervensjonsperioder (Brown og Lilford 2006). En viss grad av forurensning er sannsynlig siden PEP-klasser vil finne sted over 2 år og på grunn av politiets sosiale natur. Etterforskerne vil forsøke å måle dette ved å spørre offiserer i underkohorten om andre offiserer hadde diskutert noen av treningsemnene med dem før de mottok PEP, og om de diskuterte noen av treningsemnene med andre offiserer etter PEP. Disse omstendighetene vil bli vurdert som variabler i våre utfallsanalyser. Selv om etterforskerne forventer at endring skal skje på en lineær måte (f.eks. ettersom flere offiserer trenes, færre NSI-er forekommer), kan intervensjonseffekten være krumlinjet på grunn av spredning av informasjon fra trente til utrente offiserer. Som sådan vil etterforskerne teste for både lineære og ikke-lineære effekter av tid på utfallet.

Nivå 3: Selv om etterforskerne tar sikte på å endre politiets holdningsnormer om PWID, sexarbeidere og HIV-positive personer og redusere uønsket atferd gjennom et teoridrevet rammeverk (Mål 2), er det urealistisk å forvente at politiet skal innrømme feil oppførsel (f.eks. fysisk eller seksuelle overgrep, be om bestikkelser) til intervjuere. Heldigvis er etterforskerne i den unike posisjonen de har, Proyecto El Cuete, en parallell kohort av PWID i Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Siden 2010 har 866 PWIDs gjennomgått halvårlige HIV-tester og undersøkelser inkludert spørsmål om politimøter. Dette inkluderer negative erfaringer som sprøytekonfiskering, arrestasjoner i nærheten av SEP-er og narkotikabehandlingssteder, seksuelle og fysiske overgrep fra politiets side, samt positive erfaringer, som politihenvisninger til SEP-er eller OST. Tilgjengeligheten av disse dataene gjør det mulig for oss å eksternt vurdere virkningen av PEP på PWID-risikoatferd ved å sammenligne PWIDs politiopplevelser før og etter PEP. Siden El Cuete er finansiert gjennom 2020, vil etterforskerne ha data før PEP, i løpet av de 2 årene med PEP-oppskalering og 2 år etter PEP. Etterforskerne antar en signifikant interaksjon mellom PEP-fasen og tiden, med de skarpeste nedgangene som observeres under post-PEP-fasen. Etterforskerne vil også lage modeller med intervjutid (grunnlinje, 6 måneder, 12 måneder, til og med 72 måneder) som den eneste faste hovedeffekten og introdusere en kvadratisk term, da etterforskerne kan observere en kurvelinjet trend på grunn av PEP over tid. Disse funnene og resultatene fra Proyecto ESCUDO vil bli brukt til å informere om kostnadseffektivitetsanalyser, ved å bruke mål innsamlet fra både politi og PWID i sensitivitetsanalyser.