Polisutbildning för att minska yrkesmässiga nålstick och hiv bland missbrukare (ESCUDO)

Polisutbildningsprogrammet (PEP) och dess utvärderingskomponent har fått titeln Proyecto ESCUDO (Project SHIELD). Detta projekt har följande syften: 1) Att utvärdera effektiviteten av PEP när det gäller användningen av arbetssäkerhetsprocedurer, utvärderad genom förekomsten av yrkesskada med nålstick (NSI) (primärt resultat), övervakad av en avdelningsövergripande NSI-övervakning program och självrapporterad NSI; 2) Att utvärdera effektiviteten av PEP på förändringar i följande sekundära resultat: i) kunskap om överföring, förebyggande och behandling av HIV och relaterade infektioner (sexuellt överförbara infektioner (STI) och viral hepatit); ii) attityder till människor som injicerar droger (PWID); iii) negativa beteenden som stör hiv-prevention (dvs arresteringar nära sprututbytesprogram (SEP) och läkemedelsbehandlingsplatser); iv) skyddande beteenden (t.ex. användning av barriärskydd, självrapporterade minskningar av sprutkonfiskering). 3) Att bedöma potentiella medierande och modererande faktorer som påverkar PEP-effektiviteten, inklusive förändringar i kunskap och attitydfaktorer och yrkesmässiga konstruktioner. Utredarna antar att PEP under loppet av den 24 månader långa uppföljningen kommer att associeras med betydande minskningar av NSI-incidensen, förbättrad kunskap om HIV och relaterade infektioner, upptagande av arbetssäkerhetsåtgärder och minskningar av beteenden som undergräver HIV förebyggande (t.ex. sprutkonfiskering, polisens trakasserier av PWID vid opioidsubstitutionsterapi (OST) och SEP.

Hypoteser:

H1. PEP kommer att vara förknippat med en signifikant minskning av NSI-incidensen bland styrkan under uppföljningen.

H2.1. PEP kommer att förknippas med avsevärt ökad kunskap om överföring, förebyggande och behandling av HIV och HCV bland Tijuana-poliser som deltar i subkohorten.

H2.2. PEP kommer att förknippas med betydande förbättringar av attityder till PWID, sexarbetare och HIV-smittade personer.

H2.3. PEP kommer att förknippas med betydligt färre rapporter om sprutkonfiskering av poliser.

H2.4. PEP kommer att förknippas med lägre förekomst av arresteringar nära SEP och läkemedelsbehandlingsplatser.

H2.5 PEP kommer att förknippas med ökad användning av barriärskydd under pat-downs och arresteringar.

H2.6. PEP kommer att förknippas med ökad kunskap om narkotikapolitiska reformen narcomenudeo.

H3.1 Effekten av PEP på NSI-incidensen och negativa och skyddande beteenden kommer att modereras av officerarnas motivation att genomgå utbildningen, år i styrkan och autonomt stöd som erhålls från handledare.

PEP:s konceptuella ram: Den transkontextuella modellen (TCM) har framgångsrikt använts för att utvärdera skadeförebyggande PEP:er i internationella sammanhang (Chung-Chan och Hagger 2012). Utredarna tillämpade TCM för att konceptualisera och bedöma mekanismer genom vilka PEP kan påverka arbetssäkerhet och tjänstemäns beteenden. Denna modell innehåller viktiga teoretiska konstruktioner från självbestämmande teori (SDT) (Deci och Ryan 2000) och teorin om planerat beteende (TPB) (Ajzen 1991). TPB betonar rollen av psykosociala faktorer för att påverka beslutsprocesser som leder till förändringar i beteende. Häri inkluderar sådana faktorer praktikantens attityder, subjektiva normer, self-efficacy och intentioner. Dessa TPB-konstruktioner har haft ett starkt prediktivt värde inom området skadeförebyggande (Sheeran och Silverman 2003, Lajunen och Rasanen 2004). SDT lyfter fram rollen av motivation och upplevd autonomi som "regulatorer" som kan förmedla effekten av utbildningsinitiativ på praktikanters praxis och efterlevnad. Upplevt stöd från handledare (autonomistöd) för att förebygga skador (Chan, Lonsdale et al. 1977) och motivation att delta i en pedagogisk intervention är kända föregångare till förändringar i beteendemässiga och följdeffekter (Standage, Duda et al. 2005). Validerad inom området för arbetssäkerhet och förebyggande av skador (Chan och Hagger 2012, Hagger och Chatzisarantis 2012), är TCM baserad på det komplexa samspelet mellan SDT- och TPB-faktorer för att forma effekten av pedagogiska interventioner (Chung-Chan och Hagger 2012). TCM-modellen föreslår också att förändringar i själveffektivitet som skapas av träning kan överföras till domäner som är relaterade, men inte tjänar som fokus för träningsinterventionen (Chung-Chan och Hagger 2012). Häri belyser TCM de vägar genom vilka PEP kan flytta kringliggande polisaktiviteter, inklusive efterlevnad av avdelningsprocedurer och narkotikapolicyer (t.ex. inriktar sig på PWID för verkställande aktiviteter när de försöker få tillgång till SEP:er eller OST). Dessa förändringar kan förbättra polisens arbetssäkerhet genom att minska förekomsten av negativa möten med PWID, men de kan också ha andra hälsofördelar för befolkningen som att minska riskbeteendet och förekomsten av infektionssjukdomar bland PWID. TCM har använts i stor utsträckning i samband med fysisk träning (Hagger, Chatzisarantis et al. 2003, Hagger, Chatzisarantis et al. 2005, Pihu, Hein et al. 2008, Hagger, Chatzisarantis et al. 2009) och forskning om polis. arbetshälsa, men dess användning i bedömningen av en PEP fokuserad på förebyggande av NSI är innovativ (Chung-Chan och Hagger 2012).

PEP-intervention: Baserat på bästa praxis etablerad av Beletsky et al (Davis och Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Silverman, Davis et al. 2012, Beletsky, Thomas et al. 2013), och med aktiv input från Instituto de Capacitacion y Adiestramiento Profesional (ICAP, Tijuana Police Academy) instruktionsexperter, utredarna anpassade kulturellt och språkligt befintligt PEP-material som paketerar arbetssäkerhetsinformation med innehåll som behandlar den juridiska, vetenskapliga och logistiska grunden för hiv-förebyggande. Genom train-the-trainer-workshops förberedde utredarna ICAP-instruktörer genom att bygga kunskap, pedagogiska färdigheter och kapacitet, med tonvikt på ett peer-to-peer-perspektiv för att maximera upptaget (Davis och Beletsky 2009). Ett första team av tre utbildade ICAP-instruktörer kommer att leverera den standardiserade läroplanen genom bildassisterade muntliga presentationer i en timmes sektioner (dvs. moduler), som erbjuds i följd under en enda session. Hela utbildningen tar cirka tre och en halv timme. Hela polisstyrkan som har mandat för periodisk repetitionsutbildning kommer att tilldelas klasser som får en PEP-kurs under 2 år.

Studiedesign: ESCUDO är en Hybrid Typ 2-design som samtidigt testar en intervention och en implementeringsstrategi (Curran, Bauer et al. 2012). Den här studien har tre nivåer: 1) Implementering av PEP över hela Tijuanas polisavdelning med hjälp av en stegad kildesign och utvärdering av avdelningsövergripande NSI-incidens för det primära studieresultatet; 2) Prospektiv 24-månaders uppföljning av en slumpmässig underkohort av poliser från varje PEP-klass för att bedöma beteenderesultat; 3) Samtidig longitudinell uppföljning av en parallell kohort av PWID för att självständigt bedöma deras erfarenheter med polisen. Var och en av dessa komponenter beskrivs nedan.

Nivå 1: Implementering av PEP över Tijuanas polisavdelning. ESCUDO var initialt tänkt som en modifierad steg-kil randomiserad kontrollerad studie som involverade stegrad utrullning av PEP där deltagarna väljs slumpmässigt ut för att övergå från kontroll till intervention i klasser med lika många under en tvåårsperiod. Men eftersom att slumpmässigt tilldela tjänstemän till PEP-klasser skulle störa avdelningens programmatiska prioriteringar, ändrade utredarna designen för att integrera PEP i regelbundet schemalagda repetitionskurser som hölls för andra ändamål (t.ex. grundläggande polistaktik). Designen som utredarna antog upprätthåller kärndragen i en stegad kildesign, där perioden före ingripande för varje officer behandlas som kontroll. Varje vecka kommer ett kluster (d.v.s. en klass med 20-50 officerare från olika grader och distrikt som genomgår regelbunden repetitionsutbildning) att "trappa upp" och gå över från kontroll till interventionstillstånd genom att få PEP-utbildning, tills hela styrka på 1200 officerare på gatunivå utbildas. Förekomsten av NSI (primärt utfall, mål 1) och förekomsten av arresteringar nära SEP och drogbehandlingsprogram (sekundärt utfall, mål 2), kommer att bedömas på hela polisavdelningen baserat på avidentifierade data.

Det primära effektmåttet för Proyecto ESCUDO är NSI-incidens (Mål 1). Eftersom NSI tenderar att vara underrapporterade kommer utredarna att samla in dessa data på två sätt: 1) Genom NSI Surveillance and Response Program (NSRP) baserat på potentiella data från hela polisavdelningen (nivå 1); 2) Genom ESCUDO-underkohorten (N=500; Nivå 2; se nedan). Det första tillvägagångssättet använder NSRP som implementerades 2014 av vårt team i samarbete med polisen och Office of Municipal Health (DMS) i Tijuana. NSRP uppmuntrar tjänstemän som upplever en NSI att meddela sin direkta handledare och omedelbart gå till huvudkontoret för DMS Department of Legal Medical Experts. Dessa är bemannade 24 timmar om dygnet av en certifierad läkare i ett privat medicinskt undersökningsrum där de fyller i ett formulär för NSI-exponeringsrapport som beskriver exponeringsförhållandena. För att underlätta rapportering av NSI har Tijuana-polisbilarna ett klistermärke som beskriver NSI-protokollet, och det statliga hälsoministeriet i Tijuana har gjort gratis HIV-, Hepatit C-, syfilis- och Hepatit B-test tillgängliga på plats. NSI-formulär kommer att förvaras i ett låst skåp på plats; Chefen för planering och specialprojekt vid Tijuanas polisavdelning kommer att tillhandahålla kvartalsrapporter till vårt team och datasäkerhets- och övervakningsstyrelsen inklusive datum för NSI, om tjänstemannen hade genomgått PEP, datum för utbildning och sammanhang för NSI. Inga identifierare ingår.

Undersökningsdata: Poliser som samtycker till ESCUDO får före och efter PEP-undersökningar som är självadministrerade. Varje enkät tar 10-15 minuter att fylla i. Undersökningen bedömer livstider och nyligen jourhavande NSI (Mål 1), och kunskap, attityder, subjektiva normer, avsikter, själveffektivitet för att anta skyddande beteenden och negativa och skyddande beteenden som påverkar NSI och förvärv av HIV och andra blodburna infektioner ( Mål 2). Undersökningen har anpassats från objekt som tidigare använts av Beletsky et al. i inhemska och internationella miljöer (Davis och Beletsky 2009, Beletsky, Agrawal et al. 2011, Beletsky, Thomas et al. 2013), och piloterade i Tijuana. Eftersom kunskapen om HIV/AIDS i Tijuana är låg (Robertson, Ojeda et al. 2012), kommer utredarna att använda en 18-punkts, sann/falsk skala som bedömer medvetenheten om HIV-symtom, överföring och förebyggande (t.ex. "Personer som har infekterats med HIV snabbt visar allvarliga tecken på sjukdom") (Carey och Schroder 2002). Utredarna har använt denna skala i andra Tijuana-studier (α = 0,75 till 0,89; test-retest reliability = 0,76 till 0,94). Attityd-, subjektiva (upplevda sociala) normer, self-efficacy och intentionsobjekt som utvecklats av Fisher och Fisher kommer att bedömas med hjälp av en 5-punkts Likert-skala (Instämmer starkt-inte håller med) (Fisher, Fisher et al. 1994). Föremål som uttrycker både positiva och negativa uttalanden som "Sprutbytesprogram ökar risken för nålsticksskador för polisen" kommer att bedöma attityder till utsatta grupper. För subjektiva normer kommer uttalanden som "de flesta av mina kollegor tycker att det är viktigt att följa officiella söksäkerhetsrutiner" att användas. Egeneffektivitet för förebyggande beteenden kommer att bedömas genom saker som "Jag är säker på att jag kan förebygga NSI i tjänst." För att bedöma avsedd praxis kommer utredarna att använda saker som "Nästa gång en misstänkt meddelar mig att han har en spruta kommer jag att konfiskera den." Dessa domäner överensstämmer med centrala principer i TPB (Ajzen 1991).

SDT lyfter fram vikten av motiverande reglering och autonomistöd vid utvärdering av träningsinsatser. För att mäta motivationskonstruktioner antog forskarna objekt från skalan Perceived Locus of Causality och den följdriktiga amotivationssubskalan (Goudas, Biddle et al. 1994). Objekt som använder stammen 'Jag deltar i den här utbildningen eftersom:' kommer att lista 4 objekt per skala. Åtgärder inkluderar "träningar är intressanta och roliga" (inneboende motivation; α =.88), "för att arbetssäkerhet är viktigt för mig" (identifierad reglering), "för att jag är skyldig att göra det" (extern reglering; α =.81 ), och 'men jag är inte intresserad av detta ämne' (amotivation; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005). Stöd för dessa åtgärder är baserat på olika utbildnings- och annan interventionsutvärderingsforskning, inklusive spansktalande miljöer (Goudas, Biddle et al. 1994, Ntoumanis 2001, Otis och Pelletier 2005, Standage, Duda et al. 2005, Moreno, Cervello et al. . 2007). Autonomistöd från handledare kommer att mätas med hjälp av en anpassning av Health Care Climate Questionnaire (Baard, Deci et al. 2004), som använder ett analogt Likert-ramverk med en serie saker som: ''Min handledare förstår mig'' (α =.92). Användningen av dessa åtgärder stöds av tidigare forskning om förebyggande av skador bland polisen (Chung-Chan och Hagger 2012).

Geokodad arresteringsdata: Förutom NSI-övervakningsdata förser Tijuanas polisavdelning vårt team med geokodad arresteringsdata för att avgöra i vilken utsträckning PEP minskar antalet arresteringar nära SEP- och OST-platser i Tijuana (Syfte 2 ). Baserat på metodik som utvecklats under preliminära studier (Brouwer, Rusch et al. 2012), kommer utredarna att undersöka rumslig överlappning mellan narkotikarelaterade arresteringar och SEPs/drogbehandlingsplatser med hjälp av data kartlagd i GIS-baserad programvara, ArcMap 10.1 (ESRI, Redlands, CA). Tillgänglig gripandedata för narkotikainnehav inkluderar alla gripanden där ≥1 åtal gällde narkotikainnehav över den lagliga gränsen, narkotikarelaterade brott, grannskapet (colonia) där gripandet inträffade och månaden för arresteringen. Med hjälp av Getis-Ord Gi*-statistiken kommer utredarna att undersöka rumsliga mönster för att identifiera hotspots för narkotikarelaterade arresteringar på koloninivå per 1 000 vuxna invånare (t. fördelade över rymden). Utredarna kommer att avgöra om det fanns en högre frekvens av narkotikarelaterade arresteringar i kolonier med bättre tillgång till SEPs/OST-platser. Tillgång till SEPs/läkemedelsbehandlingsplatser kommer att bestämmas genom att tillämpa en metod som föreslagits av Cooper et al (Cooper, des Jarlais et al. 2011) som beräknar procentandelen av en kolonis yta inom en radie på 1350 m från en SEP/läkemedelsbehandlingsplats ( buffertzonen på 1350 m motsvarar medianområdet för kolonier i Tijuana). Kolonier utan yta inom buffertzonen kommer att definieras som att de inte har tillgång. Vidare undersöker utredarna om det finns en signifikant ökning av det genomsnittliga antalet arresteringar i kolonier med större yta inom buffertzonen genom att modellera detta förhållande med hjälp av Poisson-regression.

Nivå 2: Mål 2 för Proyecto ESCUDO är att avgöra om PEP ändrar polisens beteende. Därför kommer utredarna att bedöma självrapporterade NSI, förändringar i attityder om HIV och relaterade infektioner, attityder till PWID och negativa och skyddande beteenden som påverkar blodburna överföringsrisker bland poliser och PWID som sekundära resultat bland en underkohort av poliser officerare från PEP-klasserna. Specifikt, i början av varje PEP-session kommer personalen att förklara för klassen av poliser att även om PEP-utbildningen är obligatorisk, är ESCUDO-utvärderingen frivillig. Tjänstemän som inte vill delta får veta att de kan skicka in tomma undersökningar före och efter PEP om de inte vill avslöja sitt icke-deltagande. En unik identifieringskod kommer att genereras för varje tjänsteman, baserat på deras födelsedag, första initial, första bokstaven i faderns efternamn och moderns efternamn. Skriftligt informerat samtycke att delta i ESCUDO erhålls sedan för pre- och post-PEP-undersökningarna, samt ett separat samtycke för uppföljning. Endast det senare samtycket ber om personuppgifter för att tillåta studiepersonal att kontakta dem. Samtyckesformuläret för uppföljning frågar också varje tjänsteman om de någonsin har stött på sprutor i tjänst och under de senaste 6 månaderna.

Behörighetskriterier för nivå 2-komponenten i studien kräver att endast tjänstemän som samtycker genomför pre- och post-PEP-undersökningarna och rapporterar att de har stött på sprutor under de senaste 6 månaderna utgör uppföljningsramen för provtagning. För att uppnå tillräcklig kraft tillämpar studiestatistikern en algoritm för att slumpmässigt ta ut cirka 42 % av de behöriga officerarna från varje klass på 20-50 officerare som sedan kontaktas för uppföljningsbesök. Totalt kommer 500 handläggare i underkohorten att rekryteras. Denna underkohort kommer att genomgå självadministrerade undersökningar före PEP, omedelbart efter PEP och 3, 6-, 12, 18- och 24 månader efter PEP.

Även om denna design har standardegenskaper för en stegad kildesign (d.v.s. förskjuten övergång från kontroll till intervention), skiljer sig utvärderingen. Till skillnad från standardutformningen med stegvis kil där varje kluster bedöms vid varje steg, kommer endast ett kluster att utvärderas per steg för de flesta sekundära resultat. Detta gjordes eftersom det skulle vara opraktiskt att följa 1200 officerare i 2 år, och makten är tillräcklig med en provstorlek på 500 för de flesta resultat. Till skillnad från den traditionella stegkildesignen där utvärderingen stoppas när det sista klustret övergår från kontroll till intervention, kommer varje medlem i underkohorten att följas i 2 år.

Uppföljningsundersökning: Medan alla 1200 poliser är inbjudna att fylla i pre-PEP-enkäten och post-PEP-enkäten omedelbart efter utbildningen med informerat samtycke, uppföljningsintervjuerna efter PEP äger rum kl. 24 månader efter utbildningen ska genomföras uteslutande på underkohorten (N=500). Ovanstående åtgärder kommer att anpassas för att fokusera på lämplig återkallelseperiod. Deltagarna kommer att få en kupong för biobiljetter (motsvarande 20 USD) för varje uppföljande intervju.

Uppföljning: Uppföljningsintervjuer kommer endast att genomföras bland underkohorten (N=500), som kommer att bli ombedd att tillhandahålla lokaliseringsinformation vid sin baslinjeintervju (d.v.s. hem och mobiltelefon, personsökare, e-post, adress), och hur de föredrar att bli kontaktade (t.ex. SMS).

Statistisk analys (Syften 1-3): Den primära analysen kommer att bestå av att undersöka resultat i pre-PEP vs. post-PEP-perioden med hjälp av generaliserade linjära blandade modeller (GLMM) som tillämpas på analys av upprepade mätningar av klustrade data. Blandade effekter modeller kommer att tillåta oss att justera för både inom-ämne och inom-kluster korrelationer; en slumpmässig effekt kommer att fånga korrelationen inom klustret och en annan kommer att fånga den kapslade subjekt-inom-kluster-korrelationen.

Stegformade kilkonstruktioner minskar föroreningsbias, med tanke på att varje kluster (här, varje klass) fungerar som sin egen kontroll och därför tillhandahåller data i både kontroll- och interventionsperioder (Brown och Lilford 2006). En viss grad av kontaminering är sannolikt eftersom PEP-klasser kommer att inträffa under 2 år och på grund av polisarbetets sociala karaktär. Utredarna kommer att försöka mäta detta genom att fråga tjänstemän i underkohorten om andra tjänstemän hade diskuterat något av utbildningsämnena med dem innan de fick PEP, och om de diskuterade något av utbildningsämnena med andra tjänstemän efter PEP. Dessa omständigheter kommer att betraktas som variabler i våra utfallsanalyser. Även om utredarna förväntar sig att förändringar kommer att ske på ett linjärt sätt (t.ex. när fler officerare utbildas och färre NSI inträffar), kan interventionseffekten vara kurvlinjär på grund av spridning av information från utbildade till outbildade officerare. Som sådan kommer utredarna att testa för både linjära och icke-linjära effekter av tid på resultatet.

Nivå 3: Även om utredarna syftar till att förändra polisens attitydnormer om PWID, sexarbetare och hiv-positiva personer och minska negativa beteenden genom ett teoridrivet ramverk (Syfte 2), är det orealistiskt att förvänta sig att polisen ska erkänna missförhållanden (t.ex. fysiskt beteende) eller sexuella övergrepp, begär mutor) till intervjuare. Lyckligtvis är utredarna i den unika positionen att ha, Proyecto El Cuete, en parallell kohort av PWID i Tijuana (Robertson, Garfein et al. 2014). Sedan 2010 har 866 PWIDs genomgått halvårsvisa HIV-tester och undersökningar inklusive frågor om polismöten. Detta inkluderar negativa upplevelser såsom konfiskering av sprutor, arresteringar nära SEP:er och drogbehandlingsplatser, sexuella och fysiska övergrepp från polisens sida, såväl som positiva upplevelser, såsom polisremisser till SEP:er eller OST. Tillgängligheten av dessa data gör det möjligt för oss att externt bedöma effekten av PEP på PWID riskbeteenden genom att jämföra PWIDs poliserfarenheter före och efter PEP. Eftersom El Cuete finansieras till och med 2020 kommer utredarna att ha data före PEP, under de 2 åren av PEP-uppskalning och 2 år efter PEP. Utredarna antar en signifikant växelverkan mellan PEP-fasen och tiden, där de skarpaste minskningarna observerades under post-PEP-fasen. Utredarna kommer också att skapa modeller med intervjutid (baslinje, 6 månader, 12 månader, till 72 månader) som den enda huvudsakliga fasta effekten och introducera en kvadratisk term, eftersom utredarna kan observera en kurvlinjär trend på grund av PEP över tid. Dessa resultat och resultat från Proyecto ESCUDO kommer att användas för att informera om kostnadseffektivitetsanalyser, med hjälp av åtgärder som samlats in från både polisen och PWID i känslighetsanalyser.