警察培训以减少吸毒者的职业性针刺和艾滋病毒 (ESCUDO)

警察教育计划 (PEP) 及其评估部分被命名为 Proyecto ESCUDO（神盾局项目）。 该项目具有以下目标：1) 评估 PEP 在采用职业安全程序方面的效果，通过职业针刺伤 (NSI) 的发生率进行评估（主要结果），由全部门的 NSI 监测进行监测计划和自我报告的 NSI； 2) 评估 PEP 对以下次要结果变化的有效性：i) HIV 和相关感染（性传播感染 (STI) 和病毒性肝炎）的传播、预防和治疗知识； ii) 对注射吸毒者 (PWID) 的态度； iii) 干扰 HIV 预防的不良行为（即在注射器交换计划 (SEP) 和药物治疗地点附近被捕）； iv) 保护行为（例如，使用屏障保护、自我报告的注射器没收减少）。 3) 评估影响 PEP 功效的潜在中介和调节因素，包括知识和态度因素以及职业结构的变化。 研究人员假设，在 24 个月的随访过程中，PEP 将与 NSI 发病率的显着下降、对 HIV 和相关感染的知识的提高、职业安全措施的采用以及破坏 HIV 的行为减少有关预防（例如 注射器没收、警察在阿片类药物替代疗法 (OST) 和 SEP 中骚扰 PWID）。

假设：

H1。 PEP 将与后续部队中 NSI 发生率的显着下降有关。

H2.1。 PEP 将显着增加参与子队列的蒂华纳警察对 HIV 和 HCV 的传播、预防和治疗的了解。

H2.2。 PEP 将显着改善对 PWID、性工作者和 HIV 感染者的态度。

H2.3。 PEP 将大大减少警察没收注射器的报告。

H2.4。 PEP 将与 SEP 和药物治疗地点附近的较低逮捕率相关。

H2.5 PEP 将与在搜身和逮捕期间更多地使用屏障保护相关联。

H2.6。 PEP 将与有关 narcomenudeo 药物政策改革的更多知识相关联。

H3.1 PEP 对 NSI 发生率以及不利和保护行为的影响将受到军官接受培训的动机、服役年限以及从主管处获得的自主支持的影响。

PEP 的概念框架：跨背景模型 (TCM) 已成功用于评估国际环境中的伤害预防 PEP（Chung-Chan 和 Hagger 2012）。 调查人员应用 TCM 来概念化和评估 PEP 可以影响职业安全和官员行为的机制。 该模型结合了自决理论 (SDT)（Deci 和 Ryan 2000）和计划行为理论 (TPB)（Ajzen 1991）的关键理论结构。 TPB 强调社会心理因素在影响转化为行为改变的决策过程中的作用。 在此，这些因素包括受训者的态度、主观规范、自我效能感和意图。 这些 TPB 结构在伤害预防领域具有强大的预测价值（Sheeran 和 Silverman 2003，Lajunen 和 Rasanen 2004）。 SDT 强调动机和感知自主性作为“调节器”的作用，可以调解培训计划对受训者实践和坚持的影响。 监督员对伤害预防的支持（自主支持）（Chan，Lonsdale 等人，1977 年）和参与教育干预的动机是已知的行为和推论终点变化的前因（Standage，Duda 等人，2005 年）。 在职业安全和伤害预防领域得到验证（Chan 和 Hagger 2012，Hagger 和 Chatzisarantis 2012），TCM 基于 SDT 和 TPB 因素在塑造教育干预影响方面的复杂相互作用（Chung-Chan 和 Hagger 2012）。 TCM 模型还表明，培训产生的自我效能变化可以转移到相关领域，但不作为培训干预的重点（Chung-Chan 和 Hagger 2012）。 在此，TCM 阐明了 PEP 可能改变辅助警察活动的途径，包括遵守部门程序和毒品政策（例如 在 PWID 寻求访问 SEP 或 OST 时针对他们进行执法活动）。 这些转变可以通过减少注射吸毒者不良遭遇的发生率来提高警察的职业安全，但它们也可能具有附带的人口健康益处，例如减少注射吸毒者的危险行为和传染病发病率。 中医已广泛用于体育训练（Hagger, Chatzisarantis 等人 2003，Hagger, Chatzisarantis 等人 2005，Pihu, Hein 等人 2008，Hagger, Chatzisarantis 等人 2009），以及警察研究职业健康，但将其用于评估专注于 NSI 预防的 PEP 是创新的（Chung-Chan 和 Hagger 2012）。

PEP 干预：基于 Beletsky 等人建立的最佳实践（Davis 和 Beletsky 2009，Beletsky，Agrawal 等人 2011，Silverman，Davis 等人 2012，Beletsky，Thomas 等人 2013），并得到 Instituto 的积极投入de Capacitacion y Adiestramiento Profesional（ICAP，蒂华纳警察学院）教学专家、调查人员在文化和语言上改编了现有的 PEP 材料，这些材料将职业安全信息与解决 HIV 预防的法律、科学和后勤基础的内容捆绑在一起。 通过培训培训师讲习班，研究人员通过积累知识、教学技能和能力来培养 ICAP 讲师，重点是同行的观点以最大限度地吸收（Davis 和 Beletsky 2009）。 由三名训练有素的 ICAP 讲师组成的初始团队将通过幻灯片辅助的一小时部分（即 模块），在单个会话中连续提供。 整个培训大约持续三个半小时。 受命进行定期进修培训的整个警察部队将被分配到接受 2 年以上 PEP 课程的班级。

研究设计：ESCUDO 是一种混合型 2 设计，可同时测试干预和实施策略（Curran、Bauer 等人，2012 年）。 本研究分为三个层次：1）使用阶梯式楔形设计在整个蒂华纳警察局实施 PEP，并评估部门范围内的 NSI 发生率作为主要研究结果； 2) 对从每个 PEP 班级抽取的随机警官子队列进行为期 24 个月的前瞻性随访，以评估行为结果； 3) 同时纵向跟踪平行的 PWID 队列，以独立评估他们与警察打交道的经历。 这些组件中的每一个都在下面描述。

级别 1：在整个蒂华纳警察局实施 PEP。 ESCUDO 最初被认为是一项改进的阶梯楔形随机对照试验，涉及 PEP 的交错推出，参与者被随机选择，在两年内从控制过渡到相同数量的班级干预。 然而，由于随机分配官员参加 PEP 课程会干扰该部门的计划优先级，调查人员修改了设计，将 PEP 整合到为其他目的（例如，基本警察战术）举办的定期进修培训课程中。 调查人员采用的设计保留了阶梯式楔形设计的核心特征，将每位警官的预干预期作为对照。 每周，一组（即来自不同级别和辖区的 20-50 名警官接受定期进修培训）将“加强”并通过接受 PEP 培训从控制状态过渡到干预状态，直到整个培训了 1200 名基层警官。 NSI 的发生率（主要结果，目标 1）以及 SEP 和药物治疗计划附近的逮捕发生率（次要结果，目标 2）将根据去识别化数据对整个警察部门进行评估。

Proyecto ESCUDO 的主要终点是 NSI 发生率（目标 1）。 由于 NSI 往往被低估，调查人员将通过两种方式收集这些数据：1) 通过 NSI 监视和响应计划 (NSRP)，该计划基于整个警察部门的前瞻性数据（一级）； 2) 通过 ESCUDO 子队列（N=500；2 级；见下文）。 第一种方法利用我们的团队在 2014 年与蒂华纳的警察局和市政卫生办公室 (DMS) 合作实施的 NSRP。 NSRP 鼓励遇到 NSI 的官员通知他们的直接主管，并立即前往 DMS 法律医学专家部的主办公室。 这些由经过认证的医生在私人体检室全天 24 小时值班，他们在那里填写 NSI 暴露报告表，详细说明暴露情况。 为便于报告 NSI，蒂华纳警车贴有概述 NSI 协议的贴纸，蒂华纳州卫生部办公室在现场提供免费的 HIV、丙型肝炎、梅毒和乙型肝炎检测。 NSI 表格将保存在现场上锁的柜子中；蒂华纳警察局的规划和特殊项目负责人将向我们的团队和数据安全和监控委员会提供季度报告，包括 NSI 的日期、该官员是否接受了 PEP、培训日期和 NSI 的背景。 不包括标识符。

调查数据：同意 ESCUDO 的警官将接受自我管理的 PEP 前后调查。 每项调查需要 10-15 分钟才能完成。 该调查评估了寿命和最近的值班 NSI（目标 1），以及知识、态度、主观规范、意图、采取保护行为的自我效能以及影响 NSI 和获得 HIV 和其他血源性感染的不良和保护行为（目标 2)。 该调查改编自 Beletsky 等人先前使用的项目。在国内和国际环境中（Davis 和 Beletsky 2009，Beletsky，Agrawal 等人 2011，Beletsky，Thomas 等人 2013），并在蒂华纳试点。 由于 Tijuana 对 HIV/AIDS 的了解很少（Robertson、Ojeda 等人，2012 年），调查人员将使用一个包含 18 个项目的真/假量表来评估对 HIV 症状、传播和预防的认识（例如，“People who已感染 HIV 的人会迅速表现出严重的疾病迹象”）（Carey 和 Schroder，2002 年）。 研究人员在蒂华纳的其他研究中使用了该量表（α = 0.75 至 0.89；重测信度 = 0.76 至 0.94）。 Fisher 和 Fisher 开发的态度、主观（感知社会）规范、自我效能和意图项目将使用 5 项李克特量表（强烈同意-强烈不同意）进行评估（Fisher，Fisher 等人，1994 年）。 表达正面和负面陈述的项目，如“注射器交换计划增加警察针刺伤的风险”，将评估对弱势群体的态度。 对于主观规范，将使用诸如“我的大多数同事认为遵循官方搜索安全程序很重要”之类的陈述。 预防行为​​的自我效能将通过“我有信心我可以预防值班 NSI”等项目进行评估。 为了评估预期的做法，调查人员将使用诸如“下次嫌疑人告诉我他有注射器时，我将没收它”之类的项目。 这些领域与 TPB 的中心原则一致 (Ajzen 1991)。

SDT 强调了激励调节和自主支持在评估培训干预中的重要性。 为了衡量动机结构，研究人员采用了因果关系量表和推论无动机子量表中的项目（Goudas，Biddle 等人，1994 年）。 使用词干“我参加本次培训是因为：”的项目将在每个量表中列出 4 个项目。 措施包括“培训很有趣”（内在动机；α =.88），“因为职业安全对我很重要”（确定的法规），“因为我必须这样做”（外部法规；α =.81 ), 和“但我对这个话题不感兴趣”(amotivation; α =.84) (Standage, Duda et al. 2005)。 对这些措施的支持基于多样化的培训和其他干预评估研究，包括西班牙语环境（Goudas、Biddle 等人 1994 年、Ntoumanis 2001 年、Otis 和 Pelletier 2005 年、Standage、Duda 等人 2005 年、Moreno、Cervello 等人. 2007). 主管的自主支持将使用医疗环境问卷（Baard、Deci 等人，2004 年）的改编版来衡量，该问卷使用类似的李克特框架和一系列项目，例如：“我的主管理解我”（α =.92）。 这些措施的使用得到了警察伤害预防先前研究的支持（Chung-Chan 和 Hagger 2012）。

地理编码逮捕数据：除了 NSI 监视数据外，蒂华纳警察局还向我们的团队提供地理编码逮捕数据，以确定 PEP 在多大程度上减少了蒂华纳 SEP 和 OST 站点附近的逮捕人数（目标 2 ). 根据初步研究期间开发的方法（Brouwer、Rusch 等人，2012 年），调查人员将使用映射到基于 GIS 的软件 ArcMap 10.1（ESRI、Redlands、加利福尼亚州）。 可用的持有毒品逮捕数据包括所有逮捕，其中 ≥ 1 项指控涉及超过法定限度的持有毒品、与毒品有关的犯罪、逮捕发生的社区 (colonia) 和逮捕月份。 使用 Getis-Ord Gi* 统计数据，调查人员将检查空间模式，以确定每 1000 名成年居民在 colonia 级别的与毒品有关的逮捕热点（例如，如果逮捕是随机的，逮捕率明显高于或低于预期的社区分布在整个空间）。 调查人员将确定在更容易获得 SEP/OST 站点的殖民地是否存在更高的与毒品有关的逮捕率。 将通过应用 Cooper 等人（Cooper, des Jarlais 等人，2011 年）提出的方法来确定是否可以使用 SEP/药物治疗场所，该方法计算 SEP/药物治疗场所 1350 米半径范围内菌落表面积的百分比（ 1350m 的缓冲区对应于 Tijuana 的 colonias 的中间区域）。 缓冲区内没有表面积的 Colonias 将被定义为无权访问。 此外，研究人员通过使用泊松回归对这种关系进行建模，检查缓冲区内表面积更大的殖民地的平均逮捕人数是否显着增加。

级别 2：Proyecto ESCUDO 的目标 2 是确定 PEP 是否改变了监管行为。 因此，调查人员将评估自我报告的 NSI、对 HIV 和相关感染的态度变化、对 PWID 的态度，以及影响警察和 PWID 中血液传播风险的不良和保护行为，作为警察子队列中的次要结果从 PEP 课程中抽样的官员。 具体来说，在每个 PEP 课程开始时，工作人员将向警官班级解释说，虽然 PEP 培训是强制性的，但 ESCUDO 评估是自愿的。 不想参与的官员被告知，如果他们不想披露他们不参与的情况，他们可以提交空白的 PEP 前后调查。 根据每位官员的出生日期、首字母、父亲姓氏和母亲姓氏的首字母，将为每位官员生成一个唯一的识别码。 然后获得参与 ESCUDO 的书面知情同意书，用于 PEP 前后的调查，以及单独的跟进同意书。 只有后者同意要求提供个人信息，以允许研究人员与他们联系。 跟进同意书还询问每位警官他们是否曾在值班期间和过去 6 个月内遇到过注射器。

研究的 2 级部分的资格标准要求只有同意完成 PEP 前后调查并报告在过去 6 个月内遇到注射器的官员才构成后续抽样框架。 为了获得足够的功效，研究统计学家应用一种算法从每类 20-50 名官员中随机抽取大约 42% 的合格官员，随后联系他们进行后续访问。 子队列中总共将招募 500 名官员。 该子队列将在 PEP 前、PEP 后立即以及 PEP 后 3、6、12、18 和 24 个月进行自我管理的调查。

虽然此设计具有阶梯楔形设计的标准特征（即从控制到干预的交错过渡），但评估有所不同。 与在每个步骤中评估每个集群的标准阶梯式楔形设计不同，对于大多数次要结果，每个步骤只会评估一个集群。 这样做是因为跟踪 1200 名警官 2 年是不切实际的，而且对于大多数结果而言，样本量为 500 时功效就足够了。 与一旦最后一个集群从控制过渡到干预就停止评估的传统阶梯楔形设计不同，子队列的每个成员都将被跟踪 2 年。

后续调查：虽然所有 1200 名警官都被邀请在知情同意的情况下在培训后立即完成 PEP 前调查和 PEP 后调查，但 PEP 后后续访谈发生在 3、6、12、18 和培训后 24 个月将专门针对子队列 (N=500) 进行。 上述措施将针对适当的召回期进行调整。 参与者将在每次后续访谈中收到一张电影票券（等值 20 美元）。

后续：后续访谈将仅在子队列（N=500）中进行，他们将被要求在基线访谈中提供定位器信息（即家庭和手机、寻呼机、电子邮件、地址），以及他们喜欢的联系方式（例如短信）。

统计分析（目标 1-3）：主要分析将包括使用应用于聚类数据重复测量分析的广义线性混合模型 (GLMM) 检查 PEP 前与 PEP 后时期的结果。 混合效应模型将使我们能够针对主体内和集群内的相关性进行调整；一种随机效应将捕获集群内相关性，另一种随机效应将捕获嵌套的主题-集群内相关性。

阶梯楔形设计减少了污染偏差，考虑到每个集群（此处为每个类别）充当其自身的控制，因此在控制和干预期间提供数据（Brown 和 Lilford 2006）。 由于 PEP 课程将持续 2 年以上并且由于警务的社会性质，因此可能会出现一定程度的污染。 调查人员将尝试通过询问子队列中的官员在接受 PEP 之前其他官员是否与他们讨论过任何培训主题，以及他们是否在 PEP 后与其他官员讨论过任何培训主题来尝试衡量这一点。 这些情况将被视为我们结果分析中的变量。 尽管调查人员预计变化会以线性方式发生（例如，随着更多官员接受培训，NSI 发生的次数减少），但由于信息从受过培训的官员扩散到未受过培训的官员，干预效果可能呈曲线变化。 因此，研究人员将测试时间对结果的线性和非线性影响。

级别 3：虽然调查人员旨在通过理论驱动的框架（目标 2）改变警察对注射吸毒者、性工作者和 HIV 阳性者的态度规范并减少不良行为，但期望警察承认不当行为（例如，身体或性虐待、索贿）给面试官。 幸运的是，调查人员处于独特的位置，Proyecto El Cuete 是蒂华纳 PWID 的平行队列（Robertson、Garfein 等人，2014 年）。 自 2010 年以来，已有 866 名注射吸毒者接受了半年一次的艾滋病毒检测和调查，其中包括有关警察遭遇的问题。 这包括消极经历，例如没收注射器、在 SEP 和毒品治疗地点附近被捕、遭到警察的性虐待和身体虐待，以及积极经历，例如警方转介到 SEP 或 OST。 这些数据的可用性使我们能够通过比较 PWIDs 在 PEP 之前和之后的警务经验来外部评估 PEP 对 PWID 风险行为的影响。 由于 El Cuete 的资助将持续到 2020 年，因此研究人员将获得 PEP 前、PEP 扩大后 2 年和 PEP 后 2 年的数据。 研究人员假设 PEP 阶段和时间之间存在显着的相互作用，在后 PEP 阶段观察到最急剧的下降。 调查人员还将创建以访谈时间（基线、6 个月、12 个月、到 72 个月）作为唯一主要固定效应的模型，并引入二次项，因为调查人员可能会观察到由于 PEP 超过时间。 Proyecto ESCUDO 的这些调查结果和结果将用于为成本效益分析提供信息，使用从警方和 PWID 收集的措施进行敏感性分析。