高リスクAMLおよびMDSにおけるハプロ同一Hctおよびその後のドナーnk細胞注入の無作為研究 (DNKI-4)

5.0 研究デザイン

5.1. 研究患者は、PI Kyoo-Hyung Lee、MDまたはYoung-Shin Lee、RNによって登録されるべきです。

5.2. ランダム割り当て 5.2.1. コンディショニング療法を開始する前日（-8日目）に、患者を研究群に無作為に割り当てました。

5.2.2. 層別化 難治性 AML 層別化 1: 一次難治性 vs. 再発-難治性/2 回以上の再発 層別化 2: 末梢血芽球 <5% vs. ≥5% 5.2.3. 追加の白血球除去は、治療コホートに割り当てられたドナーから行われます。

高リスク AML 層別化: 高リスク機能を備えた CR1 の AML と AML CR2 の比較

ハイリスク骨髄異形成症候群 (MDS) IPSS 中間 2 リスク vs. IPSS ハイリスク

6.0。患者の適格性

6.1. 難治性 AML の患者 難治性 AML は次のように定義されます。

1. 一次難治性：2サイクルの導入化学療法後に完全寛解（CR）を達成できなかった;または、65 歳以上の患者では、低メチル化剤による治療後の進行性 AML (末梢血芽球の 50% の増加または骨髄芽球の 25% の増加)
2. 再発後に難治性：標準的なサルベージ化学療法に難治性であるAMLの再発。または、65 歳以上の患者では低メチル化剤
3. 2回以上の再発におけるAML

6.2. 複雑な異常 (3 つ以上の異常)、-5、5q-、-7、7q-、11q32 abn (non t(9;11))、inv(3)、 t(3;3)、t(6;9)、t(9;22)、または 2 人の異常者または AML CR2 の患者のモノソーム核型

6.3 IPSS分類で中間-2または高リスクカテゴリーのMDS患者

6.4. 患者は19歳以上でなければなりません

6.5. -患者はカルノフスキーパフォーマンススケール≧70を持っている必要があります

6.6. 患者と細胞提供者は十分に理解し、インフォームド コンセント フォームに署名する必要があります

除外

6.7. 妊娠中または授乳中の女性

6.8. 肝機能異常のある患者（総ビリルビン≧5.0mg/dl、AST≧正常上限の5倍）

6.9. 腎機能に異常のある患者（クレアチニン≧3.0mg/dl）

6.10. -臨床的に明らかな心機能障害または肺機能障害のある患者

6.11. 適切な抗菌治療にもかかわらず進行性の感染症の患者

6.12 ゲンタマイシンに対する過敏症患者

6.13. 同種細胞療法を受けた患者

7.0.治療計画

7.1. 患者の研究グループでは、造血細胞からドナー NK 細胞が生成されます。 ドナー NK 細胞は、韓国生命科学研究院の幹細胞研究センターのチームによって峨山生命科学研究所の GCP 実験室で生成されます。

7.2. 患者には、トリプル ルーメンのヒックマン中心静脈カテーテル (CVC) が配置されます。 CVC 留置後に胸部 X 線を撮影して、その位置と血腫形成または気胸がないことを確認する必要があります。

7.3. 腰椎穿刺が行われ、防腐剤を含まないメトトレキサート 10 mg/m2 (合計 15 mg を超えない) が髄腔内に投与されます。

7.4. 月経中の女性には、ノルエチンドロン (Norlutate) 10 mg po を毎日投与します。

7.5. 準備レジメン (Bu-Flu-ATG; 付録 V も参照): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3.2 mg/kg/日を -7 日目と -6 日目に毎日静脈内投与。 64 歳以上の患者、または重大な併存疾患のある患者は、-7 日目のみに Bu を投与することができます。

7.5.2. フルダラビン (インフルエンザ) 30 mg/m2/日、D5W 100 ml で iv、-7、-6、-5、-4、-3、および -2 日に毎日午後 4 時から 30 分以上。

7.5.3. -4、-3、-2、および -1 日目に、D5W 100 ml iv 中のメチルプレドニゾロン 2 mg/kg を 30 分以上。

7.5.4. 抗胸腺細胞グロブリン (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2.5 mg/kg/日、N/S 500-800 ml (4 mg/ml 未満) 中、毎日午前 8 時から 4 時間かけて iv - 3、-2、および -1。

7.6. ドナーからの造血幹細胞コレクション。 7.6.1. HLA-ハプロイデンティカルファミリーのドナーは、顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF、グラシン) 10 ug/kg を皮下 (sc) 注射により 5 日間 (-3 日目から 1 日目まで) 受けます。 毎日のCBCが行われます。 0、1、および 2 日目に、白血球アフェレーシス (Amicus、Fenwal) によって末梢血単核細胞を収集します。 女性のドナーまたは末梢静脈が貧弱なドナーには、Quinton または Groshong カテーテルが配置される場合があります。 全細胞、単核細胞、CD34+ 細胞、CD3+ 細胞、CD4+ 細胞、および CD8+ 細胞の細胞計数のためにサンプルを採取します。 0日目と1日目に採取された細胞は、さらに操作することなく、同じ日に患者に移植されます。 0 日目に少なくとも 2x106/kg の CD34+ 細胞を採取する必要があります。 G-CSF は、細胞採取のためにドナーに投与される最も一般的な薬剤であり、過去 25 年間の使用中に長期的な副作用に関する文書はありません。 ただし、研究の細胞ドナーは、G-CSFの副作用の可能性について監視されます。

7.6.2. 2日目に収集された細胞は、NK細胞の生成のためにGCP研究所に輸送されます（研究アーム）。 ドナー NK 細胞生成の詳細については、付録 V を参照してください。

7.7. 移植のための末梢血造血細胞注入（0日目または0〜1日目または0〜2日目）。

7.7.1. ABO一致またはマイナー不一致移植の場合、Avil 45.5 mg iv push およびアセトアミノフェン 600 mg po による前投薬が行われます。 幹細胞は、1時間かけてCVCを介して注入されます。

7.7.2 主要な ABO ミスマッチ移植の場合、幹細胞注入の 30 分前から開始して 4 時間にわたって Avil 45.5 mg iv プッシュ、アセトアミノフェン 600 mg po、10% マンニトール 100 g iv、および幹細胞注入の直前と 30 分間にヒドロコルチゾン 250 mg iv による前投薬与えられます。 幹細胞は、1時間かけてCVCを介して注入されます。

ドナーＮＫ細胞注入（付録Ｖ参照） ７．８． 研究群の患者は、13日目と20日目頃にドナーNK細胞注入を受けます。 注入時間の許容範囲は +/- 3 日です。

7.9. 13 日目に投与する DNKI (DNKI-1) の場合、細胞の投与量は 1 ～ 2 x108/kg または生成量の約半分です。 DNKI を 20 日目に投与する場合 (DNKI-2)、細胞用量は最大 5x108/kg です。 7.10. 各ＮＫ細胞注入の３０分前にＡｖｉｌ１アンプルを静脈内投与する。

8.0 サポーティブケア。 8.1. -8日目にロードするためにNS 200ml中のDilantin 15mg/kg(ABW)を1時間かけて静脈内投与し、その後-6日目または-5日目まで200mgを1日2回経口投与した。

8.2. -8日目から絶対好中球数(ANC) > 3,000/ulまでクロトリマゾール粉末を鼠径部、腋窩、および肛門周囲に入札。

8.3. 粘膜炎が治るまで重炭酸ナトリウム/生理食塩水洗口液を 1 回 1 回。 8.4.. 1 日目から ANC > 3,000/ul までのミカファンギン 50 mg iv qd。 8.5. ANC > 3,000/ul になるまで、シプロフロキサシン 500 mg pobid (選択的腸除染用)。 最初の発熱で、シプロフロキサシンは中止され、広域抗生物質が開始されます。

8.6. アシクロビル 250 mg/m2 iv を 1 日目から 1 日 2 回投与し、シクロスポリン投与を中止するまで、アシクロビル 400 mg 経口 1 日 2 回に変更します。

8.7. G-CSF 450ug iv 5 日目から ANC >3,000/ul まで毎日。 8.8. 患者にブスルファンを投与している間、患者は 100 ml/hr で 0.9 % NS で水和されます。

8.9. アジスロマイシン 125 mg iv または po 毎日、ANC > 500/ul から開始し、GVHD の証拠がない場合は 1 年まで。 GVHD の患者では、アジスロマイシンは、GVHD が解消し、免疫抑制療法が中止されるまで継続されます。

8.10. ANC >3,000/ul の場合、Bactrim 2 t po 1 日 1 回、週 3 回。 8.11。 免疫グロブリン 500 mg/kg (ABW) の静脈内投与を 2 週間ごとに 6 時間以上、7 日目から 90 日目まで、その後毎月 180 日目まで。

9. GVHD の予防 9.1. N/S 中のシクロスポリン 1.5 mg/kg 100 ml を、-1 日目から 2 ～ 4 時間かけて 12 時間ごとに静脈内投与。 シクロスポリンの投与量を調整して、適切な血中濃度 (全血で 100 ～ 300 ng/ml) を提供し、腎機能の変化に従ってください。

9.2. シクロスポリンの投与は、経口摂取が可能になったときに経口投与に変更されます。 GVHD がない場合、シクロスポリンの用量は、HCT の 30 日目から 60 日目にかけて 2 ～ 4 週間ごとに 10% ～ 20% ずつ漸減します。

9.3. サイトメガロウイルス（CMV）およびエプスタイン-バーウイルス（EBV）のモニタリング：血中CMV抗原血症アッセイおよび定量的EBV PCRは、-7日目から100日目まで少なくとも毎週行われます。 CMV 抗原血症が陽性の場合、以下のようにガンシクロビルによる先制治療を検討します。 CMV抗原血症が陰性化してから1～2週間後まで、1日1回、5 mg/kg iv（その後7日間、12時間ごと）。 EBV DNA が PCR によって検出された場合、DNA が検出されなくなるまで、週 1 回のリツキシマブ 375 mg/m2 の注入が考慮されます。

9.4. 中枢神経系の予防: 患者の血小板数が 50,000/mcl 以上に回復した後、防腐剤を含まないメトトレキサートを髄腔内に投与します。 メトトレキサート 10 mg/m2 (合計 15 mg を超えないこと) を 2 週間に 1 回、3 回髄腔内投与します (準備レジメン前の 1 回を含む合計 4 回の投与)。

10.0。治療評価

10.1. ドナーの精密検査には、PCR シーケンス法に基づく HLA-A、-B、-C、および -DRB1 タイピング、ABO/Rh タイピング、網状赤血球数による CBC、化学、BUN/リン、電解質、凝固バッテリー、顕微鏡による尿検査が含まれます。 、心電図、胸部 PA および側面、HBsAg、HBsAb、HCV Ab、HIV Ab、VDRL、CMV(IgG)、HSV(IgG)、EBV 血清学、トキソプラズマ力価 (IgG)、VZV (IgG) (付録 II)。

10.2. 患者のワークアップには以下が含まれます。 PCRシーケンス法に基づくHLA-A、-B、-C、および-DRB1タイピング、ABO/Rhタイピング、網状赤血球数によるCBC、化学、BUN/リン、電解質、凝固バッテリー、顕微鏡による尿検査、MUGAスキャンまたは心エコー検査、歯科コンサルトと Panorex フィルム、耳鼻咽喉科コンサルトと PNS フィルム、DLCO による PFT、胸部 X 線、心電図、流体バッテリーによる診断腰椎穿刺 (細胞数、グルコース、タンパク質、LD、真菌および細菌培養、サイトスピン)、骨髄細胞遺伝学および適切な分子検査 (bcr-abl、pml-rara、aml1-eto など)、HBsAg、HBsAb、HBcAb (IgG)、HCV Ab、HIV Ab、VDRL、CMV (IgG、IgM)、HSV による吸引および生検(IgG、IgM)、EBV 血清学、トキソプラズマ力価 (IgG)、VZV (IgG)、女性の血清妊娠検査 (ベータ hCG)、および ABO が HCT と一致しない場合の同種凝集素力価。

10.3. 混合キメリズムの状態は、多重プライマーによる短いタンデム反復 (STR) の PCR 分析によって評価されます。 キメリズムの状態は、HCT の 1、3、および 6 か月後に全血 DNA から分析されます。

10.4. 血中サイトメガロウイルス（CMV）抗原血症および定量的EBV PCRアッセイは、HCTの100日目まで少なくとも毎週行われます。

10.5. 幹細胞移植後の患者の免疫回復は、1、3、6、 HCT後12か月。

10.6. 患者は、移植後3年間は少なくとも3か月ごとに、その後は毎年、身体検査とCBCを含む適切な血液検査で追跡されます。

10.7. 細胞遺伝学による骨髄検査は、HCTの3〜4週間後に行われ、その後、必要に応じて行われます。

10.8. -8日目に得られた5mlの骨髄と15mlのヘパリン化血液は、免疫表現型と機能分析のためにAsan-KRIBB研究所に送られます。 さらに、HCT の 1、3、6、および 12 か月後に得られた 15 ml のヘパリン化血液は、免疫表現型および機能分析のために Asan-KRIBB 研究所に送られます (付録 VII および VIII を参照)。

10.9. 血漿サイトカイン (インターフェロン-γ、TNF-α、IL-6、IL-15、可溶性 IL-2 受容体) レベルは、HCT の 1、3、6、および 12 か月後に測定されます。

10.10. DNKIの日（13日目と20日目）に、5mlのヘパリン化末梢血がATG力価測定のためにAsan-KRIBB研究所に送られます。

10.11. 96人の評価可能な患者が登録されます（DNKIアームで48人、コントロールアームで48人）。 40人の患者が登録された後、中間分析が行われます。

10.12. 登録期間は、韓国食品医薬品安全処の承認から 60 か月です。

10.13. 連続変数は、T 検定またはマンホイットニー検定を使用して比較されます。 カテゴリー変数は、カイ二乗検定を使用して比較されます。 最後に、必要に応じてログランク検定とオプションの多変量解析を使用して、時間イベント変数を比較します。

10.14. 患者が研究への参加への同意を撤回した場合、患者は直ちに研究から除外されます。

11.0。 エンドポイントとレスポンスの定義

11.1.試験で観察されたNK細胞注入の副作用の発生と重症度は、共通毒性基準v3.0（2006; 国立がん研究所）。 GVHDは、付録IIIに記載されている公開基準によって診断および等級付けされます。 TRM は、白血病の進行を伴わない移植後に発生した死亡と定義されます。

11.2.CR は、骨髄の芽球が 5% 未満で、好中球数が 1,000/ul を超えて回復し、髄外疾患がないことと定義されます。 CRmarrow は、骨髄の芽球が 5% 未満、末梢血に芽球がなく、好中球数が 500/ul を超え、血小板数が 20,000/ul を超え、髄外疾患がないことと定義されます。

11.3. 白血病の再発は、以前に文書化された CR 後の骨髄サンプル中の 5% を超える白血病芽球として定義されます。 HCT後に白血病が持続した患者では、白血病の進行日は、白血病芽球が末梢血に再出現し、骨髄検査で5％以上の持続性芽球が示された日と定義されました。

11.4. イベントフリー生存率は、HCTの日から白血病の再発、移植関連の死亡率、または最後のフォローアップまで測定されます。 全生存率は、HCTから何らかの原因による死亡まで、または最後のフォローアップまで測定されます。