Étude randomisée sur le Hct haploidentique et la perfusion ultérieure de cellules nk de donneur dans la LMA et le SMD à haut risque (DNKI-4)

5.0 Conception de l'étude

5.1. Le patient de l'étude doit être inscrit par PI Kyoo-Hyung Lee, MD ou Young-Shin Lee, RN.

5.2. Attribution aléatoire 5.2.1. Les patients ont été répartis au hasard dans les bras de l'étude la veille du début de la thérapie de conditionnement (jour -8).

5.2.2. Stratification LAM réfractaire Stratification 1 : primaire réfractaire vs rechute-réfractaire/2 rechutes ou plus Stratification 2 : blaste sanguin périphérique < 5 % vs ≥ 5 % 5.2.3. une leucaphérèse supplémentaire sera effectuée auprès des donneurs affectés à la cohorte de traitement.

Stratification AML à haut risque : AML en CR1 avec des caractéristiques à haut risque par rapport à AML CR2

Syndrome myélodysplasique à haut risque (SMD) Risque IPSS intermédiaire-2 vs IPSS à haut risque

6.0. Admissibilité des patients

6.1. Patients atteints de LAM réfractaire La LAM réfractaire est définie comme suit ;

1. Réfractaire primaire : échec à obtenir une rémission complète (RC) après 2 cycles de chimiothérapie d'induction ; ou, chez un patient âgé de ≥ 65 ans, LAM progressive après traitement par un agent hypométhylant (augmentation des blastes sanguins périphériques de 50 % ou augmentation des blastes médullaires de 25 %)
2. Rechute puis réfractaire : récidive de la LAM, réfractaire à la chimiothérapie de sauvetage standard ; ou, chez le patient ≥ 65 ans, à un agent hypométhylant
3. LAM dans ≥2 rechutes

6.2. Patients atteints de LAM CR1 avec des caractéristiques chromosomiques à haut risque telles qu'une anomalie complexe (3 anomalies ou plus), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), ou caryotype monosomique de 2 anomalies ou Patients en LAM CR2

6.3 Patients atteints de SMD, dans les catégories de risque intermédiaire-2 ou élevé selon la classification IPSS

6.4. Les patients doivent être âgés de 19 ans ou plus

6.5. Les patients doivent avoir une échelle de performance de Karnofsky ≥70

6.6. Les patients et les donneurs de cellules doivent comprendre pleinement et signer les formulaires de consentement éclairé

Exclusion

6.7. Femmes enceintes ou allaitantes

6.8. Patient présentant une fonction hépatique anormale (bilirubine totale ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5 fois les limites normales supérieures)

6.9. Patients présentant une fonction rénale anormale (créatinine ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Patients présentant un dysfonctionnement cardiaque ou pulmonaire cliniquement évident

6.11. Patients présentant une infection évolutive malgré un traitement antimicrobien approprié

6.12 Patients présentant une hypersensibilité à la gentamicine

6.13. Patients ayant reçu une thérapie cellulaire allogénique

7.0.Plan de traitement

7.1. Pour le groupe de patients à l'étude, les cellules NK du donneur seront générées à partir des cellules hématopoïétiques. La cellule NK du donneur sera produite dans le laboratoire GCP de l'Institut Asan des sciences de la vie par une équipe du Centre de recherche sur les cellules souches de l'Institut coréen de recherche sur les biosciences et la biotechnologie.

7.2. Les patients auront un cathéter veineux central (CVC) Hickman à triple lumière placé. Une radiographie pulmonaire doit être prise après la mise en place du CVC pour confirmer l'emplacement et l'absence de formation d'hématome ou de pneumothorax.

7.3. Une ponction lombaire sera effectuée et du méthotrexate sans conservateur 10 mg/m2 (ne pas dépasser 15 mg au total) sera administré par voie intrathécale.

7.4. Les femmes menstruées recevront de la noréthindrone (Norlutate) 10 mg po par jour.

7.5. Le schéma préparatif (Bu-Flu-ATG ; voir aussi Annexe V) : 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/jour iv par jour les jours -7 et -6. Les patients âgés de plus de 64 ans ou qui présentent des comorbidités importantes peuvent recevoir Bu uniquement au jour -7.

7.5.2. Fludarabine (Grippe) 30 mg/m2/jour en J5S 100 ml iv en 30 minutes à partir de 16 h tous les jours les jours -7, -6, -5, -4, -3 et -2.

7.5.3. Méthylprednisolone 2 mg/kg dans D5W 100 ml iv pendant 30 minutes aux jours -4, -3, -2 et -1.

7.5.4. Globuline anti-thymocytes (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/jour en N/S 500-800 ml (moins de 4 mg/ml) iv pendant 4 heures à partir de 8 h tous les jours les jours - 3, -2 et -1.

7.6. Collecte de cellules souches hématopoïétiques chez les donneurs. 7.6.1. Le donneur familial HLA-haploidentique recevra du facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg par injection sous-cutanée (sc) pendant 5 jours (du jour -3 au jour 1). Le CBC quotidien sera diffusé. Aux jours 0, 1 et 2, les cellules mononucléaires du sang périphérique seront collectées par leucaphérèse (Amicus, Fenwal). Une donneuse ou une personne avec une mauvaise veine périphérique peut avoir un cathéter Quinton ou Groshong placé. Un échantillon sera prélevé pour le comptage cellulaire des cellules totales, des cellules mononucléaires, des cellules CD34+, des cellules CD3+, des cellules CD4+ et des cellules CD8+. Les cellules collectées aux jours 0 et 1 seront transplantées aux patients le même jour sans autre manipulation. Au moins 2x106/kg de cellules CD34+ doivent être collectées au jour 0. Sinon, une collecte supplémentaire peut être programmée à la discrétion du médecin traitant. Le G-CSF est l'agent le plus couramment administré aux donneurs pour la collecte de cellules et aucun document sur les effets secondaires à long terme n'a été documenté au cours des 25 dernières années d'utilisation. Cependant, les donneurs de cellules de l'étude seront surveillés pour détecter d'éventuels effets secondaires du G-CSF.

7.6.2. Les cellules collectées le jour 2 seront transportées au laboratoire GCP pour la génération de cellules NK (bras d'étude). Pour plus de détails sur la génération de cellules NK du donneur, veuillez consulter l'annexe V.

7.7. Perfusion de cellules hématopoïétiques du sang périphérique pour transplantation (jours 0 ou 0-1 ou 0-2).

7.7.1. Pour les greffes compatibles ABO ou incompatibles mineures, une prémédication avec Avil 45,5 mg iv push et 600 mg d'acétaminophène po sera administrée. Les cellules souches seront infusées via CVC pendant 1 heure.

7.7.2 Pour les transplantations ABO incompatibles majeures, prémédication avec Avil 45,5 mg iv push, acétaminophène 600 mg po, 10 % de mannitol 100 g iv sur 4 heures en commençant 30 minutes avant la perfusion de cellules souches, et hydrocortisone 250 mg iv immédiatement avant et 30 minutes de perfusion de cellules souches sera donnée. Les cellules souches seront infusées via CVC pendant 1 heure.

Perfusion de cellules NK du donneur (voir annexe V) 7.8. Les patients du groupe d'étude recevront une perfusion de cellules NK du donneur vers les jours 13 et 20. Une plage autorisée de temps de perfusion sera de +/- 3 jours.

7.9. Pour que le DNKI soit administré au jour 13 (DNKI-1), la dose cellulaire est de 1 à 2 x 108/kg ou environ la moitié de la quantité générée. Pour que le DNKI soit administré au jour 20 (DNKI-2), la dose de cellules est jusqu'à 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampoule sera administrée par voie intraveineuse 30 minutes avant chaque perfusion de cellules NK.

8.0 Soins de soutien. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) dans NS 200 ml iv pendant 1 heure pour le chargement au jour -8, puis 200 mg po bid jusqu'au jour -6 ou -5.

8.2. Poudre de clotrimazole à l'aine, aux aisselles et à la région périanale bid du jour -8 jusqu'au nombre absolu de neutrophiles (ANC) > 3 000/ul.

8.3. Bicarbonate de sodium/rince-bouche salin qid jusqu'à ce que la mucosite soit résolue. 8.4.. Micafungine 50 mg iv qd du jour 1 jusqu'à l'ANC > 3 000/ul. 8.5. Ciprofloxacine 500 mg po bid (pour la décontamination sélective de l'intestin) jusqu'à ANC > 3 000/ul. Au premier pic de fièvre, la ciprofloxacine est arrêtée et des antibiotiques à large spectre sont commencés.

8.6. L'acyclovir 250 mg/m2 iv 2 fois/jour sera administré à partir du jour 1, et sera remplacé par l'acyclovir 400 mg po bid jusqu'à l'arrêt de l'administration de ciclosporine.

8.7. G-CSF 450ug iv tous les jours du jour 5 à ANC> 3 ​​000/ul. 8.8. Les patients sont hydratés avec 0,9 % de NS à 100 ml/h pendant que les patients reçoivent du busulfan.

8.9. Azithromycine 125 mg iv ou po tous les jours en commençant lorsque le PNN > 500/ul jusqu'à 1 an s'il n'y a aucun signe de GVHD. Chez les patients atteints de GVHD, l'azithromycine sera poursuivie jusqu'à la résolution de la GVHD et l'arrêt du traitement immunosuppresseur.

8.10. Bactrim 2 t po une fois par jour trois fois par semaine si NAN > 3 000/ul. 8.11. Immunoglobuline intraveineuse 500 mg/kg (ABW) iv pendant 6 heures toutes les 2 semaines du jour 7 au jour 90 puis mensuellement jusqu'au jour 180.

9. Prophylaxie GVHD 9.1. Ciclosporine 1,5 mg/kg dans N/S 100 ml iv pendant 2 à 4 heures toutes les 12 heures à partir du jour -1. Ajuster la dose de cyclosporine pour fournir un niveau sanguin approprié (100-300 ng/ml dans le sang total) et selon le changement de la fonction rénale.

9.2. Le dosage de la cyclosporine sera remplacé par un dosage oral lorsque l'alimentation orale deviendra possible. À condition qu'il n'y ait pas de GVHD, la dose de cyclosporine sera réduite de 10 % à 20 % toutes les 2 à 4 semaines en commençant entre les jours 30 et 60 du HCT.

9.3. Surveillance du cytomégalovirus (CMV) et du virus d'Epstein-Barr (EBV) : le test d'antigénémie sanguine CMV et la PCR quantitative de l'EBV seront effectués au moins une fois par semaine à partir du jour -7 jusqu'au jour 100. Si l'antigénémie CMV est positive, un traitement préventif par ganciclovir sera envisagé comme suit ; 5 mg/kg iv (toutes les 12 heures pendant 7 jours ensuite) une fois par jour jusqu'à 1-2 semaines après la conversion négative de l'antigénémie CMV. Lorsque l'ADN de l'EBV est détecté par PCR, la perfusion de rituximab 375 mg/m2 sera considérée comme hebdomadaire jusqu'à ce que l'ADN ne soit plus détectable.

9.4. Prophylaxie du SNC : le méthotrexate sans conservateur sera administré par voie intrathécale après que le patient aura récupéré une numération plaquettaire supérieure à 50 000/mcl. Le méthotrexate 10 mg/m2 (ne pas dépasser 15 mg au total) sera administré par voie intrathécale une fois toutes les 2 semaines pendant trois fois (quatre doses au total, dont une administrée avant le régime préparatoire).

10.0. Évaluation du traitement

10.1. Le bilan des donneurs comprendra le typage HLA-A, -B, -C et -DRB1 basé sur des méthodes de séquençage PCR, le typage ABO/Rh, le CBC avec numération des réticulocytes, la chimie, le BUN/phosphore, les électrolytes, la batterie de coagulation, l'analyse d'urine avec microscopie , ECG, PA thoracique et latéral, HBsAg, HBsAb, Ac VHC, Ac VIH, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), sérologie EBV, Titre Toxoplasma (IgG), VZV (IgG) (Annexe II).

10.2. Le travail du patient comprendra ; Typage HLA-A, -B, -C et -DRB1 basé sur des méthodes de séquençage PCR, typage ABO/Rh, CBC avec numération des réticulocytes, chimie, BUN/phosphore, électrolytes, batterie de coagulation, analyse d'urine avec microscopie, MUGA scan ou échocardiogramme , consultation dentaire et films Panorex, consultation ORL et films PNS, PFT avec DLCO, radiographie thoracique, ECG, ponction lombaire diagnostique avec batterie liquide (numération cellulaire, glucose, protéines, LD, cultures fongiques et bactériennes, cytospin), moelle osseuse aspiration et biopsie avec cytogénétique et tests moléculaires appropriés (tels que bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), sérologie EBV, titre toxoplasmique (IgG), VZV (IgG), test de grossesse sérique (bêta-hCG) chez les femmes et titres d'isoagglutinine si ABO ne concordait pas HCT.

10.3. L'état du chimérisme mixte sera évalué par analyse PCR de courtes répétitions en tandem (STR) par des amorces multiplex. Le statut de chimérisme sera analysé à partir de l'ADN du sang total après 1, 3 et 6 mois après HCT.

10.4. L'antigénémie du cytomégalovirus sanguin (CMV) et les tests PCR quantitatifs de l'EBV seront effectués au moins une fois par semaine jusqu'au jour 100 du HCT.

10.5. La récupération immunitaire des patients après la greffe de cellules souches sera surveillée par le comptage du sous-ensemble de lymphocytes (annexe VII) et la mesure des niveaux d'Ig G, Ig M, Ig A et du sous-ensemble d'Ig G (G1, G2, G3) sur 1, 3, 6, et 12 mois après HCT.

10.6. Les patients seront suivis d'un examen physique et d'un test sanguin approprié, y compris CBC, au moins tous les 3 mois pendant 3 ans après la transplantation, puis chaque année par la suite.

10.7. Un examen de la moelle osseuse avec cytogénétique sera effectué 3 à 4 semaines après HCT et, par la suite, si nécessaire.

10.8. 5 ml de moelle osseuse et 15 ml de sang hépariné obtenus au jour -8 seront envoyés au laboratoire Asan-KRIBB pour phénotypage immunitaire et analyse fonctionnelle. De plus, 15 ml de sang hépariné obtenu 1, 3, 6 et 12 mois après HCT seront envoyés au laboratoire Asan-KRIBB pour phénotypage immunitaire et analyse fonctionnelle (voir annexes VII et VIII).

10.9.Les niveaux de cytokines plasmatiques (interféron-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, récepteur IL-2 soluble) seront mesurés à 1, 3, 6 et 12 mois après HCT.

10.10. Le jour du DNKI (jours 13 et 20), 5 ml de sang périphérique hépariné seront envoyés au laboratoire Asan-KRIBB pour la détermination du titre ATG.

10.11. 96 patients évaluables seront recrutés (48 dans le bras DNKI ; 48 dans le bras contrôle). Après le recrutement de 40 patients, une analyse intermédiaire sera effectuée.

10.12. La période d'inscription est de 60 mois à compter de l'approbation du ministère coréen de la sécurité alimentaire et pharmaceutique.

10.13. Les variables continues seront comparées à l'aide du test T ou du test de Mann-Whitney. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré. Enfin, les variables temps-événement seront comparées à l'aide d'un test de log-rank avec une analyse multivariée facultative si nécessaire.

10.14. Les patients seront retirés de l'étude immédiatement, si le patient retire son consentement à participer à l'étude.

11.0. Définition des points finaux et de la réponse

11.1.La survenue et la gravité des effets secondaires de la perfusion de cellules NK observées dans l'étude seront surveillées et classées selon les Critères communs de toxicité v3.0 (2006 ; Institut national du cancer). La GVHD sera diagnostiquée et classée selon les critères publiés énumérés à l'annexe III. La TRM sera définie comme tout décès survenu après la greffe sans progression de la leucémie.

11.2. La RC est définie comme une blaste inférieure à 5 % dans la moelle avec une récupération du nombre de neutrophiles supérieur à 1 000/ul et aucune maladie extramédullaire. La CRmoelle est définie comme une blaste inférieur à 5 % dans la moelle, pas de blaste dans le sang périphérique, un nombre de neutrophiles supérieur à 500/ul, un nombre de plaquettes supérieur à 20 000/ul et aucune maladie extramédullaire.

11.3.La récurrence de la leucémie est définie comme plus de 5 % de blastes leucémiques dans un échantillon de moelle osseuse après une RC documentée antérieurement. Chez les patients atteints de leucémie persistante après HCT, le jour de la progression de la leucémie était défini comme le jour où les blastes leucémiques réapparaissaient dans le sang périphérique avec un examen de la moelle osseuse montrant plus de 5 % de blastes persistants.

11.4. La survie sans événement sera mesurée à partir du jour du HCT jusqu'à la récidive de la leucémie, la mortalité liée à la transplantation ou le dernier suivi. La survie globale sera mesurée depuis l'HCT jusqu'au décès quelle qu'en soit la cause ou le dernier suivi.