高危 AML 和 MDS 单倍相合 Hct 和随后的供体 nk 细胞输注的随机研究 (DNKI-4)

5.0 研究设计

5.1. 研究患者应由 PI Kyoo-Hyung Lee, MD 或 Young-Shin Lee, RN 招募。

5.2. 随机分配 5.2.1。 在开始调节治疗前一天（第-8 天），患者被随机分配到研究组。

5.2.2. 分层 难治性 AML 分层 1：原发难治性与复发-难治性/2 次或更多复发 分层 2：外周血母细胞 <5% 与 ≥5% 5.2.3. 额外的白细胞分离术将从分配给治疗队列的捐赠者中进行。

高风险 AML 分层：具有高风险特征的 CR1 中的 AML 与 AML CR2

高风险骨髓增生异常综合征 (MDS) IPSS 中级 2 风险与 IPSS 高风险

6.0。患者资格

6.1. 难治性 AML 患者 难治性 AML 定义如下；

1. 原发性难治性：诱导化疗2个周期后未能达到完全缓解（CR）；或者，在 ≥65 岁的患者中，用低甲基化剂治疗后进行性 AML（外周血原始细胞增加 50% 或骨髓原始细胞增加 25%）
2. 先复发后难治：标准挽救化疗难治的AML复发；或者，在≥65 岁的患者中，去甲基化剂
3. ≥2 次复发的 AML

6.2. AML CR1 患者具有高危染色体特征，如复杂异常（3 个或更多异常）、-5、5q-、-7、7q-、11q32 abn（非 t(9;11)）、inv(3)、 t(3;3)、t(6;9)、t(9;22) 或 2 种异常的单体核型或 AML CR2 患者

6.3 MDS 患者，按 IPSS 分类属于中等 2 或高风险类别

6.4. 患者应年满 19 岁

6.5. 患者的 Karnofsky 绩效量表应≥70

6.6. 患者和细胞捐赠者必须充分理解并签署知情同意书

排除

6.7. 孕妇或哺乳期妇女

6.8. 肝功能异常患者（总胆红素 ≥ 5.0 mg/dl，AST ≥ 正常上限的 5 倍）

6.9. 肾功能异常患者（肌酐≥​​3.0 mg/dl）

6.10. 有临床明显心肺功能障碍的患者

6.11. 尽管进行了适当的抗微生物治疗，感染仍在进行的患者

6.12 对庆大霉素过敏患者

6.13。 接受同种异体细胞治疗的患者

7.0.治疗方案

7.1. 对于研究组患者，供体 NK 细胞将从造血细胞中产生。 供体 NK 细胞将由韩国生物科学与生物技术研究院干细胞研究中心的团队在牙山生命科学研究所的 GCP 实验室生产。

7.2. 患者将放置一个三腔希克曼中心静脉导管 (CVC)。 放置 CVC 后应进行胸部 X 光检查，以确认位置以及是否存在血肿形成或气胸。

7.3. 将进行腰椎穿刺并鞘内给予不含防腐剂的甲氨蝶呤 10 mg/m2（总量不超过 15 mg）。

7.4. 月经期妇女每天口服 10 毫克炔诺酮 (Norlutate)。

7.5. 准备方案（Bu-Flu-ATG；另见附录 V）： 7.5.1。 Busulfex (Bu) 3.2 mg/kg/天，第 -7 天和 -6 天，每天静脉注射。 64 岁以上或有严重合并症的患者只能在第 -7 天接受 Bu。

7.5.2. 在第 -7、-6、-5、-4、-3 和 -2 天每天下午 4 点开始，在 30 分钟内在 D5W 100 ml 中静脉注射氟达拉滨（流感）30 mg/m2/天。

7.5.3. 在第 -4、-3、-2 和 -1 天，在 30 分钟内在 D5W 100 ml 中静脉注射甲基泼尼松龙 2 mg/kg。

7.5.4. 抗胸腺细胞球蛋白（Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA） 2.5 mg/kg/天，N/S 500-800 ml（少于 4 mg/ml）静脉注射，每天早上 8 点开始持续 4 小时 - 3、-2 和 -1。

7.6. 来自捐赠者的造血干细胞采集。 7.6.1. HLA-半相合家族供体将通过皮下 (sc) 注射接受粒细胞集落刺激因子 (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg，持续 5 天（从第 -3 天到第 1 天）。 每日 CBC 将完成。 在第 0、1 和 2 天，将通过白细胞去除术（Amicus、Fenwal）收集外周血单核细胞。 女性捐赠者或外周静脉不良的捐赠者可能会放置 Quinton 或 Groshong 导管。 将采集样本以计算总细胞、单核细胞、CD34+ 细胞、CD3+ 细胞、CD4+ 细胞和 CD8+ 细胞的细胞计数。 在第 0 天和第 1 天收集的细胞将在同一天移植给患者，无需进一步操作。 第 0 天应至少收集 2x106/kg 的 CD34+ 细胞。否则，主治医师可酌情安排额外收集。 G-CSF 是供体最常使用的细胞收集剂，在过去 25 年的使用中没有记录到长期副作用的文件。 然而，研究中的细胞捐献者将被监测 G-CSF 可能产生的副作用。

7.6.2. 第 2 天收集的细胞将被运送到 GCP 实验室，用于生成 NK 细胞（研究组）。 供体NK细胞生成详情见附录V。

7.7. 用于移植的外周血造血细胞输注（第 0 天或 0-1 天或 0-2 天）。

7.7.1. 对于 ABO 匹配或轻微错配的移植，将给予 Avil 45.5 mg iv push 和对乙酰氨基酚 600 mg po 的术前给药。 干细胞将在 1 小时内通过 CVC 注入。

7.7.2 对于主要的 ABO 错配移植，在干细胞输注前 30 分钟开始，用 Avil 45.5 mg iv push、对乙酰氨基酚 600 mg po、10% 甘露醇 100 g iv 进行术前给药，持续时间超过 4 小时，干细胞输注前 30 分钟开始静脉注射氢化可的松 250 mg将会给予。 干细胞将在 1 小时内通过 CVC 注入。

供体 NK 细胞输注（见附录 V） 7.8。 研究组中的患者将在第 13 天和第 20 天左右接受供体 NK 细胞输注。 允许的输注时间范围为 +/- 3 天。

7.9. 对于第 13 天给予的 DNKI (DNKI-1)，细胞剂量为 1-2 x108/kg 或大约生成量的一半。 对于第 20 天给予的 DNKI (DNKI-2)，细胞剂量高达 5x108/kg。 7.10. 每次 NK 细胞输注前 30 分钟，将静脉内给予 Avil 1 安瓿。

8.0 支持性护理。 8.1. NS 200 ml 中的 Dilantin 15 mg/kg (ABW) iv 超过 1 小时，用于在第 -8 天加载，然后 200 mg po bid 到第 -6 或 -5 天。

8.2. 克霉唑粉末从第 -8 天到腹股沟、腋窝和肛周区域 bid，直到中性粒细胞绝对计数 (ANC) > 3,000/ul。

8.3. 碳酸氢钠/生理盐水漱口水 qid，直到粘膜炎消退。 8.4.. 米卡芬净 50 mg iv qd 从第 1 天到 ANC > 3,000/ul。 8.5. 环丙沙星 500 mg po bid（用于选择性肠道去污）直至 ANC > 3,000/ul。 随着第一次发烧高峰，停用环丙沙星并开始使用广谱抗生素。

8.6. 从第1天开始给予阿昔洛韦250mg/m2 iv bid 2次，直至停用环孢素后改为阿昔洛韦400mg po bid。

8.7. G-CSF 450ug 每天静脉注射，从第 5 天到 ANC >3,000/ul。 8.8. 当患者接受白消安时，患者用 0.9% NS 以 100 ml/hr 水合。

8.9. 如果没有 GVHD 的证据，阿奇霉素 125 mg iv 或 po 每天开始，当 ANC >500/ul 直到 1 年。 在 GVHD 患者中，阿奇霉素将继续使用直至 GVHD 消退并停止免疫抑制治疗。

8.10. 当 ANC >3,000/ul 时，Bactrim 2 t po 每天一次，每周三次。 8.11。 从第 7 天到第 90 天，每 2 周静脉注射免疫球蛋白 500 mg/kg (ABW) 超过 6 小时，然后每月一次，直到第 180 天。

9. GVHD 预防 9.1. 从第 -1 天开始，在 100 毫升 N/S 中静脉注射环孢素 1.5 毫克/千克，持续 2-4 小时，每 12 小时一次。 根据肾功能的变化调整环孢素剂量以提供适当的血药浓度（全血 100-300 ng/ml）。

9.2. 当口服喂养可行时，环孢菌素给药将改为口服给药。 如果没有 GVHD，从 HCT 的第 30 天到第 60 天开始，环孢素剂量将每 2-4 周逐渐减少 10%-20%。

9.3. 巨细胞病毒 (CMV) 和 Epstein-Barr 病毒 (EBV) 监测：血液 CMV 抗原血症测定和定量 EBV PCR 将至少每周从第 -7 天开始到第 100 天进行。 如果 CMV 抗原血症呈阳性，将考虑采用以下更昔洛韦进行抢先治疗； 5 mg/kg iv（每 12 小时一次，连续 7 天）每天一次，直至 CMV 抗原血症转阴后 1-2 周。 当通过 PCR 检测到 EBV DNA 时，将考虑每周输注利妥昔单抗 375 mg/m2，直到不再检测到 DNA。

9.4. CNS预防：患者血小板恢复至50,000/mcl以上后鞘内注射不含防腐剂的甲氨蝶呤。 甲氨蝶呤 10 mg/m2（总量不超过 15 mg）将每 2 周鞘内给药一次，共给药 3 次（总共 4 剂，包括在准备方案前给药的 1 剂）。

10.0。治疗评估

10.1. 捐献者检查将包括基于 PCR 测序方法的 HLA-A、-B、-C 和 -DRB1 分型、ABO/Rh 分型、带网织红细胞计数的 CBC、化学、BUN/磷、电解质、凝血电池、显微镜尿液分析、EKG、胸部 PA 和侧位、HBsAg、HBsAb、HCV Ab、HIV Ab、VDRL、CMV(IgG)、HSV(IgG)、EBV 血清学、弓形虫滴度 (IgG)、VZV (IgG)（附录 II）。

10.2. 患者检查将包括；基于 PCR 测序方法的 HLA-A、-B、-C 和 -DRB1 分型、ABO/Rh 分型、带网织红细胞计数的 CBC、化学、BUN/磷、电解质、凝血电池、显微镜尿液分析、MUGA 扫描或超声心动图、牙科咨询和 Panorex 胶片、耳鼻喉科咨询和 PNS 胶片、带 DLCO 的 PFT、胸部 X 光、心电图、带液体电池的诊断性腰椎穿刺（细胞计数、葡萄糖、蛋白质、LD、真菌和细菌培养、细胞离心涂片）、骨髓通过细胞遗传学和适当的分子检测（例如 bcr-abl、pml-rara、aml1-eto）、HBsAg、HBsAb、HBcAb (IgG)、HCV Ab、HIV Ab、VDRL、CMV（IgG、IgM）、HSV 进行抽吸和活检（IgG、IgM）、EBV 血清学、弓形虫滴度（IgG）、VZV（IgG）、女性血清妊娠试验（β-hCG），以及 ABO 与 HCT 不匹配时的同种凝集素滴度。

10.3. 混合嵌合状态将通过多重引物对短串联重复序列 (STR) 进行 PCR 分析来评估。 在 HCT 后 1、3 和 6 个月后，将从全血 DNA 分析嵌合状态。

10.4. 至少每周进行一次巨细胞病毒 (CMV) 抗原血症和定量 EBV PCR 测定，直至 HCT 第 100 天。

10.5。 干细胞移植后患者的免疫恢复将通过淋巴细胞亚群计数（附录 VII）和 Ig G、Ig M、Ig A 水平和 Ig G 亚群（G1、G2、G3）的测量在 1、3、6、 HCT 后 12 个月。

10.6. 患者将在移植后至少每 3 个月进行一次身体检查和适当的血液检查，包括 CBC，持续 3 年，然后每年进行一次。

10.7。 将在 HCT 后 3 至 4 周进行细胞遗传学骨髓检查，随后视需要进行检查。

10.8。将第-8天获得的5ml骨髓和15ml肝素化血液送往Asan-KRIBB实验室进行免疫表型分析和功能分析。 此外，将HCT后1、3、6、12个月的肝素化血液15ml送往Asan-KRIBB实验室进行免疫表型分析和功能分析（见附录VII、VIII）。

10.9.血浆细胞因子（干扰素-γ、TNF-α、IL-6、IL-15、可溶性IL-2受体）水平将在HCT后1、3、6和12个月测量。

10.10。 在DNKI当天（第13天和第20天），将5ml肝素化外周血送至Asan-KRIBB实验室进行ATG滴度测定。

10 月 11 日。 将招募 96 名可评估患者（DNKI 组 48 名；对照组 48 名）。 入组 40 名患者后，将进行中期分析。

10.12. 注册期限为韩国食品药品安全部批准后60个月。

10.13. 将使用 T 检验或 Mann-Whitney 检验比较连续变量。 分类变量将使用卡方检验进行比较。 最后，如果需要，将使用对数秩检验和可选的多变量分析来比较时间事件变量。

10.14。 如果患者撤回参与研究的同意书，患者将立即退出研究。

11.0。 端点和响应的定义

11.1. 研究中观察到的 NK 细胞输注副作用的发生和严重程度将根据 Common Toxicity Criteria v3.0(2006; 国家癌症研究所）。 GVHD 将根据附录 III 中列出的已发布标准进行诊断和分级。 TRM 将被定义为在移植后没有发生白血病进展的任何死亡。

11.2.CR 定义为骨髓原始细胞低于 5%，中性粒细胞计数恢复超过 1,000/ul，并且没有髓外疾病。 CRmarrow定义为骨髓原始细胞低于5%，外周血无原始细胞，中性粒细胞计数超过500/ul，血小板计数超过20,000/ul，无髓外疾病。

11.3. 白血病复发定义为在先前记录的 CR 后骨髓样本中超过 5% 的白血病母细胞。 HCT后持续性白血病患者，白血病进展的日期定义为外周血中再次出现白血病母细胞，骨髓检查显示有5%以上的持久性细胞。

11.4. 将从 HCT 之日到白血病复发、移植相关死亡率或最后一次随访的无事件生存期进行测量。 将从 HCT 到任何原因死亡或最后一次随访的总生存期进行测量。