Randomizowane badanie haploidentycznej Hct i późniejszej infuzji komórek dawcy nk w AML i MDS wysokiego ryzyka (DNKI-4)

5.0 Projekt studium

5.1. Pacjent do badania powinien zostać włączony przez PI Kyoo-Hyung Lee, MD lub Young-Shin Lee, RN.

5.2. Przydział losowy 5.2.1. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do ramion badania na dzień przed rozpoczęciem terapii kondycjonującej (dzień -8).

5.2.2. Stratyfikacja AML oporna na leczenie Stratyfikacja 1: Pierwotna oporna vs. nawrotowa-oporna/2 lub więcej nawrotów Stratyfikacja 2: blasty we krwi obwodowej <5% vs. ≥5% 5.2.3. dodatkowa leukafereza zostanie przeprowadzona u dawców przypisanych do kohorty leczonej.

Stratyfikacja AML wysokiego ryzyka: AML w CR1 z cechami wysokiego ryzyka w porównaniu z AML CR2

Zespół mielodysplastyczny wysokiego ryzyka (MDS) IPSS pośrednie-2 ryzyko vs IPSS wysokiego ryzyka

6.0. Kwalifikowalność pacjenta

6.1. Pacjenci z oporną na leczenie AML Oporną na leczenie AML definiuje się następująco;

1. Pierwotnie oporny na leczenie: nieosiągnięcie całkowitej remisji (CR) po 2 cyklach chemioterapii indukcyjnej; lub u pacjenta ≥65 r.ż. postępująca AML po leczeniu lekiem hipometylującym (wzrost liczby blastów we krwi obwodowej o 50% lub wzrost liczby blastów w szpiku kostnym o 25%)
2. Nawrót, a następnie oporny: nawrót AML, który jest oporny na standardową chemioterapię ratunkową; lub, u pacjentów w wieku ≥65 lat, środek hipometylujący
3. AML w ≥2 nawrotach

6.2. Pacjenci w AML CR1 z cechami chromosomalnymi wysokiego ryzyka, takimi jak złożona nieprawidłowość (3 lub więcej nieprawidłowości), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (nie t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) lub kariotyp monosomalny 2 nieprawidłowości lub Pacjenci w AML CR2

6.3 Pacjenci z MDS, w kategorii pośredniego-2 lub wysokiego ryzyka według klasyfikacji IPSS

6.4. Pacjenci powinni mieć ukończone 19 lat

6.5. Pacjenci powinni mieć wyniki w skali Karnofsky'ego ≥70

6.6. Pacjenci i dawcy komórek muszą w pełni zrozumieć i podpisać formularze świadomej zgody

Wykluczenie

6.7. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią

6.8. Pacjent z nieprawidłową czynnością wątroby (bilirubina całkowita ≥ 5,0 mg/dl, AspAT ≥ 5-krotność górnej granicy normy)

6.9. Pacjenci z nieprawidłową czynnością nerek (stężenie kreatyniny ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pacjenci z klinicznie ewidentnymi zaburzeniami czynności serca lub płuc

6.11. Pacjenci z zakażeniem, które postępuje pomimo odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego

6.12 Pacjenci z nadwrażliwością na gentamycynę

6.13. Pacjenci, którzy otrzymali allogeniczną terapię komórkową

7.0.Plan leczenia

7.1. Dla badanej grupy pacjentów komórki NK dawcy zostaną wygenerowane z komórek hematopoetycznych. Komórka NK dawcy zostanie wyprodukowana w laboratorium GCP w Asan Institute of Life Science przez zespół Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Pacjenci będą mieli założony trójświatłowy cewnik do żył centralnych Hickmana (CVC). Po założeniu CVC należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby potwierdzić lokalizację i brak tworzenia się krwiaka lub odmy opłucnowej.

7.3. Zostanie wykonane nakłucie lędźwiowe i podany zostanie dooponowo metotreksat bez środków konserwujących w dawce 10 mg/m2 (łącznie nie więcej niż 15 mg).

7.4. Kobiety w okresie menstruacji będą otrzymywać noretyndron (Norlutate) 10 mg doustnie dziennie.

7,5. Schemat preparatywny (Bu-Flu-ATG; patrz również Załącznik V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dobę iv codziennie w dniach -7 i -6. Pacjenci w wieku powyżej 64 lat lub z istotnymi chorobami współistniejącymi mogą otrzymać Bu tylko w dniu -7.

7.5.2. Fludarabina (grypa) 30 mg/m2/dobę w D5W 100 ml iv przez 30 minut począwszy od godziny 16:00 codziennie w dniach -7, -6, -5, -4, -3 i -2.

7.5.3. Metyloprednizolon 2 mg/kg w D5W 100 ml iv przez 30 minut w dniach -4, -3, -2 i -1.

7.5.4. Globulina antytymocytarna (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/dobę w N/S 500-800 ml (mniej niż 4 mg/ml) iv przez 4 godziny od godz. 8 rano codziennie w dni - 3, -2 i -1.

7.6. Pobieranie krwiotwórczych komórek macierzystych od dawców. 7.6.1. Haploidentyczny dawca z rodziny HLA będzie otrzymywał czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg przez wstrzyknięcie podskórne (sc) przez 5 dni (od dnia -3 do dnia 1). Codzienne CBC zostanie wykonane. W dniach 0, 1 i 2 komórki jednojądrzaste krwi obwodowej zostaną pobrane przez leukaferezę (Amicus, Fenwal). Dawcy płci żeńskiej lub osoby ze słabą żyłą obwodową mogą mieć założony cewnik Quintona lub Groshonga. Zostanie pobrana próbka do zliczenia wszystkich komórek, komórek jednojądrzastych, komórek CD34+, komórek CD3+, komórek CD4+ i komórek CD8+. Komórki zebrane w dniach 0 i 1 zostaną przeszczepione pacjentom tego samego dnia bez dalszej manipulacji. Co najmniej 2x106/kg komórek CD34+ należy pobrać w dniu 0. Jeśli nie, dodatkowe pobranie może zostać zaplanowane według uznania lekarza prowadzącego. G-CSF jest środkiem najczęściej podawanym dawcom w celu pobrania komórek i nie ma udokumentowanego dokumentu dotyczącego długotrwałych skutków ubocznych podczas stosowania przez ostatnie 25 lat. Jednak dawcy komórek biorący udział w badaniu będą monitorowani pod kątem możliwych skutków ubocznych G-CSF.

7.6.2. Komórki pobrane w dniu 2 zostaną przetransportowane do laboratorium GCP w celu wytworzenia komórek NK (grupa badawcza). Szczegółowe informacje na temat generacji komórek NK dawcy znajdują się w załączniku V.

7.7. Infuzja komórek krwiotwórczych krwi obwodowej do przeszczepu (dni 0 lub 0-1 lub 0-2).

7.7.1. W przypadku transplantacji dopasowanej pod względem ABO lub w niewielkim stopniu niedopasowanej, zostanie podana premedykacja z użyciem Avil 45,5 mg iv push i acetaminofenu 600 mg doustnie. Komórki macierzyste będą podawane przez CVC przez 1 godzinę.

7.7.2 W przypadku dużych niedopasowanych przeszczepów ABO, premedykacja Avil 45,5 mg iv push, acetaminofen 600 mg doustnie, 10% mannitol 100 g iv przez 4 godziny, rozpoczynając 30 minut przed infuzją komórek macierzystych, oraz hydrokortyzon 250 mg iv bezpośrednio przed i 30 minut infuzji komórek macierzystych otrzyma. Komórki macierzyste będą podawane przez CVC przez 1 godzinę.

Infuzja komórek NK dawcy (patrz załącznik V) 7.8. Pacjenci w ramieniu badania otrzymają infuzję komórek NK dawcy około 13 i 20 dnia. Dopuszczalny zakres czasu infuzji będzie wynosił +/- 3 dni.

7.9. Dla DNKI, które ma być podane w dniu 13 (DNKI-1), dawka komórek wynosi 1-2 x 108/kg lub około połowy wytworzonej ilości. W przypadku podania DNKI w dniu 20 (DNKI-2), dawka komórek wynosi do 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampułka zostanie podana dożylnie 30 minut przed każdym wlewem komórek NK.

8.0 Opieka podtrzymująca. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) w NS 200 ml dożylnie przez 1 godzinę do nasycenia w dniu -8, następnie 200 mg doustnie dwa razy dziennie do dnia -6 lub -5.

8.2. Klotrimazol w postaci proszku do pachwiny, pachy i okolic odbytu dwa razy dziennie od -8 dnia do bezwzględnej liczby neutrofili (ANC) > 3000/ul.

8.3. Wodorowęglan sodu/sól fizjologiczna do płukania jamy ustnej cztery razy na dobę aż do ustąpienia zapalenia błony śluzowej. 8.4.. Mykafungina 50 mg iv qd od dnia 1 do ANC > 3000/ul. 8.5. Cyprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy dziennie (do selektywnego odkażania jelit) do ANC > 3000/ul. Wraz z pierwszym wzrostem gorączki odstawia się cyprofloksacynę i rozpoczyna antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania.

8.6. Acyklowir 250 mg/m2 dożylnie 2 razy dziennie będzie podawany od 1 dnia i zostanie zmieniony na acyklowir 400 mg doustnie 2 razy dziennie aż do odstawienia cyklosporyny.

8.7. G-CSF 450ug iv codziennie od dnia 5 do ANC >3000/ul. 8.8. Pacjentów nawadnia się 0,9% NS przy 100 ml/h, podczas gdy pacjenci otrzymują busulfan.

8.9. Azytromycyna 125 mg dożylnie lub doustnie dziennie, począwszy od ANC >500/ul do 1 roku, jeśli nie ma dowodów na GVHD. U pacjentów z GVHD podawanie azytromycyny będzie kontynuowane do czasu ustąpienia GVHD i odstawienia leczenia immunosupresyjnego.

8.10. Bactrim 2 t po raz dziennie 3 razy w tygodniu, gdy ANC >3000/ul. 8.11. Dożylna immunoglobulina 500 mg/kg (ABW) iv przez 6 godzin co 2 tygodnie począwszy od dnia 7 do dnia 90, następnie co miesiąc do dnia 180.

9. Profilaktyka GVHD 9.1. Cyklosporyna 1,5 mg/kg w N/S 100 ml iv przez 2-4 godziny co 12 godzin począwszy od dnia -1. Dawkę cyklosporyny należy dostosować tak, aby zapewnić odpowiedni poziom we krwi (100-300 ng/ml w pełnej krwi) i stosownie do zmiany czynności nerek.

9.2. Dawkowanie cyklosporyny zostanie zmienione na doustne, gdy karmienie doustne stanie się możliwe. Pod warunkiem, że nie ma GVHD, dawka cyklosporyny będzie zmniejszana o 10%-20% co 2-4 tygodnie, począwszy od 30. do 60. dnia HCT.

9.3. Monitorowanie wirusa cytomegalii (CMV) i wirusa Epsteina-Barra (EBV): Test antygenu CMV we krwi i ilościowy PCR EBV będą wykonywane co najmniej raz w tygodniu, począwszy od dnia -7 do dnia 100. W przypadku dodatniego wyniku antygenu CMV należy rozważyć zapobiegawcze leczenie gancyklowirem w następujący sposób; 5 mg/kg iv (wtedy co 12 godzin przez 7 dni) raz dziennie do 1-2 tygodni po negatywnej konwersji antygenu CMV. W przypadku wykrycia DNA wirusa EBV metodą PCR rozważy się cotygodniowy wlew rytuksymabu w dawce 375 mg/m2, dopóki DNA nie będzie już wykrywalne.

9.4. Profilaktyka ośrodkowego układu nerwowego: Metotreksat bez środków konserwujących zostanie podany dooponowo po odzyskaniu przez pacjenta liczby płytek krwi powyżej 50 000/ml. Metotreksat 10 mg/m2 (łącznie nie więcej niż 15 mg) będzie podawany dokanałowo raz na 2 tygodnie trzy razy (w sumie cztery dawki, w tym jedna podana przed schematem przygotowawczym).

10.0. Ocena leczenia

10.1. Analiza dawców będzie obejmować typowanie HLA-A, -B, -C i -DRB1 w oparciu o metody sekwencjonowania PCR, typowanie ABO/Rh, CBC z liczbą retikulocytów, chemię, BUN/fosfor, elektrolity, baterię koagulacyjną, analizę moczu z mikroskopem , EKG, PA klatki piersiowej i boczne, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), serologia EBV, miano toksoplazmy (IgG), VZV (IgG) (Załącznik II).

10.2. Opracowanie pacjenta będzie obejmować; Typowanie HLA-A, -B, -C i -DRB1 na podstawie metod sekwencjonowania PCR, typowanie ABO/Rh, CBC z liczbą retikulocytów, chemia, BUN/fosfor, elektrolity, bateria koagulacyjna, analiza moczu z mikroskopem, skan MUGA lub echokardiogram , konsultacje stomatologiczne i filmy Panorex, konsultacje laryngologiczne i filmy PNS, PFT z DLCO, RTG klatki piersiowej, EKG, diagnostyczne nakłucie lędźwiowe z baterią płynów (morfologia, glukoza, białko, LD, posiewy grzybów i bakterii, cytospina), szpik kostny aspirat i biopsja z cytogenetyką i odpowiednimi testami molekularnymi (m.in. bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), serologia EBV, miano toksoplazmy (IgG), VZV (IgG), test ciążowy z surowicy (beta-hCG) u kobiet i miana izoaglutyniny, jeśli ABO nie pasuje do HCT.

10.3. Status mieszanego chimeryzmu zostanie oceniony przez analizę PCR krótkich powtórzeń tandemowych (STR) przez multipleksowe startery. Status chimeryzmu zostanie przeanalizowany z DNA pełnej krwi po 1, 3 i 6 miesiącach po HCT.

10.4. Co najmniej raz w tygodniu, aż do 100.

10,5. Odzyskiwanie odporności pacjentów po przeszczepieniu komórek macierzystych będzie monitorowane poprzez zliczanie podzbiorów limfocytów (Załącznik VII) oraz pomiar poziomu Ig G, Ig M, Ig A i podzbioru Ig G (G1, G2, G3) w dniach 1, 3, 6, i 12 miesięcy po HCT.

10.6. Pacjenci będą poddawani badaniu przedmiotowemu i odpowiednim badaniom krwi, w tym morfologii krwi, przynajmniej co 3 miesiące przez 3 lata po przeszczepie, a następnie co roku.

10.7. Badanie szpiku kostnego z cytogenetyką zostanie wykonane 3 do 4 tygodni po HCT, a następnie, jeśli uzna to za konieczne.

10.8. 5 ml szpiku kostnego i 15 ml heparynizowanej krwi pobrane w dniu -8 zostanie wysłane do laboratorium Asan-KRIBB w celu fenotypowania immunologicznego i analizy funkcjonalnej. Ponadto 15 ml heparynizowanej krwi pobranej 1, 3, 6 i 12 miesięcy po HCT zostanie wysłane do laboratorium Asan-KRIBB w celu przeprowadzenia fenotypowania immunologicznego i analizy funkcjonalnej (patrz Załączniki VII i VIII).

10.9. Poziomy cytokin w osoczu (interferon-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, rozpuszczalny receptor IL-2) zostaną zmierzone po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po HCT.

10.10. W dniu DNKI (dzień 13 i 20) 5 ml heparynizowanej krwi obwodowej zostanie wysłane do laboratorium Asan-KRIBB w celu oznaczenia miana ATG.

10.11. Zostanie włączonych 96 pacjentów, których można ocenić (48 w ramieniu DNKI; 48 w ramieniu kontrolnym). Po włączeniu 40 pacjentów zostanie przeprowadzona analiza pośrednia.

10.12. Okres rejestracji wynosi 60 miesięcy od zatwierdzenia przez koreańskie Ministerstwo Bezpieczeństwa Żywności i Leków.

10.13. Zmienne ciągłe zostaną porównane za pomocą testu t lub testu Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat. Na koniec zmienne czasowo-zdarzeniowe zostaną porównane za pomocą testu log-rank z opcjonalną analizą wielowymiarową, jeśli to konieczne.

10.14. Pacjenci zostaną niezwłocznie usunięci z badania, jeśli pacjent wycofa zgodę na udział w badaniu.

11.0. Definicja punktów końcowych i odpowiedzi

11.1. Występowanie i nasilenie skutków ubocznych infuzji komórek NK zaobserwowanych w badaniu będzie monitorowane i oceniane zgodnie z Common Toxicity Criteria v3.0(2006; Narodowy Instytut Raka). GVHD zostanie zdiagnozowana i oceniona według opublikowanych kryteriów wymienionych w Załączniku III. TRM zostanie zdefiniowany jako każdy zgon po przeszczepie bez progresji białaczki.

11.2.CR definiuje się jako blast poniżej 5% w szpiku z powrotem liczby neutrofili powyżej 1000/ul i bez choroby pozaszpikowej. CRszpik definiuje się jako blast poniżej 5% w szpiku, brak blastów we krwi obwodowej, liczba neutrofili powyżej 500/ul, liczba płytek krwi powyżej 20 000/ul i brak choroby pozaszpikowej.

11.3. Nawrót białaczki definiuje się jako ponad 5% blastów białaczki w próbce szpiku kostnego po wcześniej udokumentowanym CR. U pacjentów z białaczką przetrwałą po HCT za dzień progresji białaczki uznano dzień, w którym we krwi obwodowej ponownie pojawiły się blasty białaczkowe, aw badaniu szpiku kostnego stwierdzono ponad 5% przetrwałych blastów.

11.4. Przeżycie wolne od zdarzeń będzie mierzone od dnia HCT do nawrotu białaczki, śmiertelności związanej z przeszczepem lub ostatniej wizyty kontrolnej. Całkowite przeżycie będzie mierzone od HCT do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub ostatniej wizyty kontrolnej.