고위험 AML 및 MDS에서 일배체 Hct 및 후속 기증자 nk 세포 주입에 대한 무작위 연구 (DNKI-4)

5.0 연구 설계

5.1. 연구 환자는 PI 이규형 MD 또는 이영신 RN이 등록해야 합니다.

5.2. 무작위 배정 5.2.1. 조건화 요법을 시작하기 전날(-8일)에 환자를 무작위로 연구군에 할당했습니다.

5.2.2. 계층화 난치성 AML 계층화 1: 원발성 불응성 대 재발-불응성/2 이상의 재발 계층화 2: 말초혈액모세포 <5% 대 ≥5% 5.2.3. 추가 백혈구성분채집술은 치료 코호트에 할당된 기증자로부터 수행될 것입니다.

고위험 AML 계층화: 고위험 기능이 있는 CR1의 AML 대 AML CR2

고위험 골수이형성 증후군(MDS) IPSS 중간-2 위험 대 IPSS 고위험

6.0. 환자 자격

6.1. 난치성 AML 환자 난치성 AML은 다음과 같이 정의됩니다.

1. 1차 불응성: 2주기의 유도 화학요법 후 완전 관해(CR) 달성 실패; 또는 65세 이상의 환자에서 저메틸화제 치료 후 진행성 AML(말초 혈액 모세포 50% 증가 또는 골수 모세포 25% 증가)
2. 재발 후 불응성: AML의 재발, 이는 표준 구제 화학 요법에 불응성임; 또는 65세 이상의 환자에서 저메틸화제
3. ≥2 재발의 AML

6.2. 복합 이상(3개 이상의 이상), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn(non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), 또는 AML CR2 환자 2명의 단염색체 핵형

6.3 IPSS 분류에 따른 중간-2 또는 고위험 범주의 MDS 환자

6.4. 환자는 19세 이상이어야 합니다.

6.5. 환자는 Karnofsky 성능 척도가 ≥70이어야 합니다.

6.6. 환자와 세포 기증자는 동의서를 완전히 이해하고 서명해야 합니다.

제외

6.7. 임산부 또는 수유부

6.8. 간기능 이상 환자(총 빌리루빈 ≥ 5.0 mg/dl, AST ≥ 정상 상한치의 5배)

6.9. 신기능 이상 환자(크레아티닌 ≥ 3.0 mg/dl)

6.10. 임상적으로 명백한 심장 또는 폐 기능 장애가 있는 환자

6.11. 적절한 항균제 치료에도 불구하고 감염이 진행된 환자

6.12 겐타마이신에 과민증이 있는 환자

6.13. 동종 세포 치료를 받은 환자

7.0.치료 계획

7.1. 환자 연구 그룹의 경우, 조혈 세포로부터 기증자 NK 세포가 생성될 것입니다. 기증자 NK세포는 한국생명공학연구원 줄기세포연구센터 연구팀이 아산생명과학연구원 GCP 연구실에서 생산할 예정이다.

7.2. 환자는 삼중 루멘 Hickman 중심 정맥 카테터(CVC)를 배치하게 됩니다. 흉부 X-레이는 CVC 배치 후 위치와 혈종 형성 또는 기흉이 없는지 확인하기 위해 촬영해야 합니다.

7.3. 요추 천자를 시행하고 무보존제 메토트렉세이트 10mg/m2(총 15mg을 초과하지 않음)를 수막강내로 투여합니다.

7.4. 월경 중인 여성에게는 매일 노르에틴드론(노르루테이트) 10mg 포를 투여합니다.

7.5. 준비 요법(Bu-Flu-ATG; 또한 부록 V 참조): 7.5.1. Busulfex(Bu) 3.2 mg/kg/일 -7 및 -6일에 매일 iv. 64세 이상이거나 상당한 동반 질환이 있는 환자는 -7일에만 Bu를 받을 수 있습니다.

7.5.2. -7, -6, -5, -4, -3 및 -2일에 매일 오후 4시에 시작하여 30분 동안 D5W 100ml에서 플루다라빈(Flu) 30mg/m2/일 iv.

7.5.3. -4, -3, -2 및 -1일에 30분에 걸쳐 D5W 100ml 중 메틸프레드니솔론 2mg/kg 정맥주사.

7.5.4. 항흉선세포 글로불린(Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2.5 mg/kg/day in N/S 500-800 ml(4 mg/ml 미만) 매일 오전 8시에 시작하여 4시간 동안 iv - 3, -2, -1.

7.6. 기증자로부터 조혈 줄기 세포 수집. 7.6.1. HLA-일배체 가족 기증자는 5일 동안(-3일부터 1일까지) 과립구 콜로니 자극 인자(G-CSF, Grasin) 10 ug/kg을 피하(sc) 주사로 받게 됩니다. 매일 CBC가 수행됩니다. 0일, 1일 및 2일에 말초 혈액 단핵 세포를 백혈구 성분채집술(Amicus, Fenwal)로 수집합니다. 여성 기증자나 말초 정맥이 불량한 기증자는 Quinton 또는 Groshong 카테터를 배치할 수 있습니다. 전체 세포, 단핵 세포, CD34+ 세포, CD3+ 세포, CD4+ 세포 및 CD8+ 세포의 세포 수를 위해 샘플을 채취합니다. 0일과 1일에 수집된 세포는 추가 조작 없이 같은 날 환자에게 이식됩니다. 최소 2x106/kg의 CD34+ 세포를 0일에 수집해야 합니다. 그렇지 않은 경우 주치의의 재량에 따라 추가 수집 일정을 잡을 수 있습니다. G-CSF는 세포 수집을 위해 기증자에게 가장 일반적으로 투여되는 제제이며 지난 25년 동안 사용하는 동안 문서화된 장기 부작용 문서가 없습니다. 그러나 연구의 세포 기증자는 G-CSF의 가능한 부작용에 대해 모니터링됩니다.

7.6.2. 2일째에 수집된 세포는 NK 세포 생성을 위해 GCP 실험실로 이송됩니다(연구 부문). 기증자 NK 세포 생성에 대한 자세한 내용은 부록 V를 참조하십시오.

7.7. 이식을 위한 말초 혈액 조혈 세포 주입(0일 또는 0-1일 또는 0-2일).

7.7.1. ABO 일치 또는 경미한 불일치 이식의 경우 Avil 45.5mg iv push 및 acetaminophen 600mg po로 전처치가 제공됩니다. 줄기 세포는 1시간에 걸쳐 CVC를 통해 주입됩니다.

7.7.2 주요 ABO 불일치 이식의 경우, 줄기세포 주입 30분 전부터 시작하여 4시간 동안 Avil 45.5mg iv push, acetaminophen 600mg po, 10% mannitol 100g iv, 그리고 줄기세포 주입 직전 및 30분 전에 hydrocortisone 250mg iv로 전처치 주어질 것이다. 줄기 세포는 1시간에 걸쳐 CVC를 통해 주입됩니다.

기증자 NK 세포 주입(부록 V 참조) 7.8. 연구 부문의 환자들은 13일과 20일 경에 기증자 NK 세포 주입을 받을 것입니다. 주입 시간의 허용 범위는 +/- 3일입니다.

7.9. DNKI를 13일(DNKI-1)에 투여하는 경우 세포 용량은 1-2 x108/kg 또는 생성량의 절반 정도입니다. DNKI를 20일(DNKI-2)에 투여하기 위해 세포 투여량은 최대 5x108/kg입니다. 7.10. Avil 1 앰플은 각 NK 세포 주입 30분 전에 정맥 주사됩니다.

8.0 지원 치료. 8.1. -8일에 로딩하기 위해 1시간에 걸쳐 NS 200ml 중 딜란틴 15mg/kg(ABW), 이후 -6일 또는 -5일까지 200mg po bid.

8.2. 사타구니, 겨드랑이 및 항문 주위 영역에 대한 클로트리마졸 분말은 -8일부터 절대 호중구 수(ANC) > 3,000/ul까지 입찰합니다.

8.3. 점막염이 해결될 때까지 중탄산나트륨/식염수 구강청결제. 8.4.. 제1일부터 ANC > 3,000/ul까지 미카푼진 50 mg iv qd. 8.5. 시프로플록사신 500mg po bid(선택적 장 오염 제거용) ANC > 3,000/ul까지. 열이 처음 급증하면 시프로플록사신을 중단하고 광범위 항생제를 시작합니다.

8.6. Acyclovir 250 mg/m2 1일 2회 정맥주사하며, cyclosporine 투여를 중단할 때까지 acyclovir 400 mg po bid로 변경한다.

8.7. G-CSF 450ug iv 매일 5일부터 ANC >3,000/ul. 8.8. 환자는 부설판을 투여받는 동안 100ml/hr에서 0.9% NS로 수분을 공급받습니다.

8.9. GVHD의 증거가 없는 경우 ANC >500/ul에서 시작하여 1년까지 매일 Azithromycin 125 mg iv 또는 po. GVHD 환자의 경우, GVHD가 해소되고 면역억제 요법을 중단할 때까지 아지스로마이신을 계속 투여합니다.

8.10. Bactrim 2 t po 하루에 한 번 일주일에 세 번 ANC >3,000/ul. 8.11. 면역글로불린 500mg/kg(ABW)을 7일부터 90일까지 매 2주마다 6시간 동안 정맥 주사한 다음 180일까지 매달 투여합니다.

9. GVHD 예방법 9.1. N/S 100ml 중 사이클로스포린 1.5mg/kg -1일 시작하여 2~4시간 q12시간 동안 iv. 신장 기능의 변화에 ​​따라 적절한 혈중 농도(전혈에서 100-300 ng/ml)를 제공하도록 사이클로스포린 용량을 조절하십시오.

9.2. 경구 수유가 가능해지면 사이클로스포린 투여가 경구 투여로 변경됩니다. GVHD가 없는 경우 사이클로스포린 용량은 HCT 30일에서 60일 사이에 시작하여 2-4주마다 10%-20%씩 줄입니다.

9.3. 거대세포바이러스(CMV) 및 엡스타인-바 바이러스(EBV) 모니터링: 혈액 CMV 항원혈증 분석 및 정량적 EBV PCR은 적어도 매주 -7일부터 100일까지 수행됩니다. CMV 항원혈증이 양성이면 다음과 같이 ganciclovir를 이용한 선제적 치료를 고려한다. CMV 항원혈증이 음성으로 전환된 후 1-2주까지 1일 1회 5 mg/kg iv(7일 동안 12시간마다). PCR로 EBV DNA가 검출되면 DNA가 더 이상 검출되지 않을 때까지 매주 리툭시맙 375 mg/m2 주입을 고려합니다.

9.4. CNS 예방: 방부제가 없는 메토트렉세이트는 환자가 50,000/mcl 이상으로 혈소판 수치를 회복한 후 척수강 내로 투여됩니다. 메토트렉세이트 10mg/m2(총 15mg을 초과하지 않음)를 3회 동안 2주마다 1회 척수강내로 투여합니다(준비 요법 전에 투여한 1회를 포함하여 총 4회 투여).

10.0. 치료 평가

10.1. 기증자 검사에는 PCR 시퀀싱 방법에 기반한 HLA-A, -B, -C 및 -DRB1 유형, ABO/Rh 유형, 망상적혈구 수를 포함한 CBC, 화학, BUN/인, 전해질, 응고 배터리, 현미경 검사를 통한 소변 검사가 포함됩니다. , EKG, 흉부 PA 및 측면, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV 혈청학, 톡소플라스마 역가(IgG), VZV(IgG)(부록 II).

10.2. 환자 검사에는 다음이 포함됩니다. PCR 시퀀싱 방법에 기반한 HLA-A, -B, -C 및 -DRB1 유형, ABO/Rh 유형, 망상적혈구 수를 포함한 CBC, 화학, BUN/인, 전해질, 응고 배터리, 현미경 검사를 통한 소변 검사, MUGA 스캔 또는 심초음파 , 치과 상담 및 Panorex 필름, ENT 상담 및 PNS 필름, DLCO를 사용한 PFT, 흉부 X선, EKG, 유체 배터리를 사용한 진단 요추 천자(세포 수, 포도당, 단백질, LD, 진균 및 박테리아 배양, 시토스핀), 골수 세포 유전학 및 적절한 분자 검사(예: bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb(IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG, IgM), HSV를 통한 흡인 및 생검 (IgG, IgM), EBV 혈청학, 톡소플라스마 역가(IgG), VZV(IgG), 여성의 혈청 임신 검사(베타-hCG), ABO가 HCT와 일치하지 않는 경우 이소응집소 역가.

10.3. 혼합 키메라 현상의 상태는 멀티플렉스 프라이머에 의한 짧은 탠덤 반복(STR)의 PCR 분석에 의해 평가될 것입니다. 키메라 상태는 HCT 후 1, 3, 6개월 후 전혈 DNA에서 분석됩니다.

10.4. 혈중 거대세포 바이러스(CMV) 항원혈증 및 정량적 EBV PCR 분석은 HCT 100일까지 적어도 매주 수행됩니다.

10.5. 줄기 세포 이식 후 환자의 면역 회복은 림프구 하위 집합 수(부록 VII) 및 1, 3, 6에서 Ig G, Ig M, Ig A 수준 및 Ig G 하위 집합(G1, G2, G3)의 측정으로 모니터링됩니다. 그리고 HCT 후 12개월.

10.6. 환자는 이식 후 3년 동안 최소 3개월마다, 이후 매년 신체 검사 및 CBC를 포함한 적절한 혈액 검사를 받게 됩니다.

10.7. 세포유전학을 이용한 골수 검사는 HCT 후 3~4주 후에 수행되며, 이후 필요하다고 판단되는 경우 수행됩니다.

10.8. 5ml의 골수와 -8일째 채취한 헤파린 처리된 혈액 15ml를 Asan-KRIBB 실험실로 보내 면역 표현형 및 기능 분석을 진행합니다. 또한 HCT 후 1, 3, 6, 12개월에 채취한 헤파린 처리된 혈액 15ml를 Asan-KRIBB 실험실로 보내 면역 표현형 및 기능 분석을 수행할 예정이다(부록 VII 및 VIII 참조).

10.9.혈장 사이토카인(인터페론-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, 가용성 IL-2 수용체) 수준은 HCT 후 1, 3, 6 및 12개월에 측정됩니다.

10.10. DNKI 당일(13일 및 20일) ATG 역가 측정을 위해 헤파린 처리된 말초 혈액 5ml를 Asan-KRIBB 검사실로 보냅니다.

10.11. 96명의 평가 가능한 환자가 등록될 것입니다(DNKI 부문에 48명, 대조 부문에 48명). 40명의 환자를 등록한 후 중간 분석을 수행합니다.

10.12. 등록기간은 식품의약품안전처 허가일로부터 60개월입니다.

10.13. 연속 변수는 T-테스트 또는 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 비교됩니다. 범주형 변수는 카이제곱 테스트를 사용하여 비교됩니다. 마지막으로 시간 이벤트 변수는 필요한 경우 선택적 다변량 분석과 함께 로그 순위 테스트를 사용하여 비교됩니다.

10.14. 환자가 연구 참여에 대한 동의를 철회하는 경우 환자는 즉시 연구에서 제외됩니다.

11.0. 종점 및 응답의 정의

11.1.연구에서 관찰된 NK 세포 주입의 부작용 발생 및 중증도는 공통 독성 기준 v3.0(2006; 국립 암 연구소). GVHD는 부록 III에 나열된 게시된 기준에 따라 진단되고 등급이 매겨집니다. TRM은 백혈병 진행 없이 이식 후 발생하는 모든 사망으로 정의됩니다.

11.2.CR은 호중구 수가 1,000/ul 이상 회복되고 골수외 질환이 없는 골수에서 5% 미만의 모세포로 정의됩니다. CRmarrow는 골수에서 5% 미만의 모세포, 말초 혈액에 모세포 없음, 호중구 수가 500/ul 이상, 혈소판 수가 20,000/ul 이상 및 골수외 질환이 없는 것으로 정의됩니다.

11.3. 백혈병 재발은 이전에 문서화된 CR 후 골수 샘플에서 5% 이상의 백혈병 모세포로 정의됩니다. HCT 후 지속적인 백혈병 환자에서 백혈병 진행일은 말초혈액에서 백혈병 모세포가 다시 나타나고 골수 검사에서 5% 이상의 지속적인 모세포가 나타난 날로 정의했습니다.

11.4. 사건 없는 생존은 HCT 당일부터 백혈병 재발, 이식 관련 사망률 또는 마지막 추적 관찰까지 측정됩니다. 전체 생존율은 HCT부터 임의의 원인으로 인한 사망 또는 마지막 후속 조치까지 측정됩니다.