Randomisierte Studie zu haploidentischem Hkt und nachfolgender Infusion von nk-Spenderzellen bei AML und MDS mit hohem Risiko (DNKI-4)

5.0 Studiendesign

5.1. Der Studienpatient sollte von PI Kyoo-Hyung Lee, MD oder Young-Shin Lee, RN, eingeschrieben werden.

5.2. Zufällige Zuordnung 5.2.1. Die Patienten wurden am Tag vor Beginn der Konditionierungstherapie (Tag -8) randomisiert den Studienarmen zugeteilt.

5.2.2. Schichtung Refraktäre AML Schichtung 1: Primär refraktär vs. rezidiv-refraktär/2 oder mehr Rezidive Schichtung 2: periphere Blutexplosion <5 % vs. ≥5 % 5.2.3. Bei Spendern, die der Behandlungskohorte zugeordnet sind, wird eine zusätzliche Leukapherese durchgeführt.

Hochrisiko-AML-Stratifizierung: AML in CR1 mit Hochrisikomerkmalen vs. AML CR2

Myelodysplastisches Syndrom mit hohem Risiko (MDS) IPSS-Intermediär-2-Risiko vs. IPSS-Hochrisiko

6.0. Eignung des Patienten

6.1. Patienten mit refraktärer AML Refraktäre AML ist wie folgt definiert;

1. Primär refraktär: Keine vollständige Remission (CR) nach 2 Zyklen Induktionschemotherapie; oder bei Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren progressive AML nach Behandlung mit einem Hypomethylierungsmittel (Anstieg der peripheren Blutexplosion um 50 % oder Anstieg der Knochenmarkblasten um 25 %)
2. Rezidiv, dann refraktär: Rezidiv der AML, die gegenüber einer Standard-Salvage-Chemotherapie refraktär ist; oder bei Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren gegen Hypomethylierungsmittel
3. AML bei ≥2 Schüben

6.2. Patienten in AML CR1 mit chromosomalen Hochrisikomerkmalen wie komplexe Anomalie (3 oder mehr Anomalien), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (nicht t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) oder monosomaler Karyotyp von 2 Anomalien oder Patienten in AML CR2

6.3 Patienten mit MDS in den Kategorien Intermediate-2 oder High Risk nach IPSS-Klassifizierung

6.4. Die Patienten sollten mindestens 19 Jahre alt sein

6.5. Die Patienten sollten eine Karnofsky-Leistungsskala von ≥ 70 aufweisen

6.6. Patienten und Zellspender müssen Einverständniserklärungen vollständig verstehen und unterschreiben

Ausschluss

6.7. Schwangere oder stillende Frauen

6.8. Patient mit anomaler Leberfunktion (Gesamtbilirubin ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5-fache Obergrenze)

6.9. Patienten mit anomaler Nierenfunktion (Kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Patienten mit klinisch offensichtlicher Herz- oder Lungenfunktionsstörung

6.11. Patienten mit fortschreitender Infektion trotz angemessener antimikrobieller Behandlung

6.12 Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Gentamicin

6.13. Patienten, die eine allogene Zelltherapie erhalten hatten

7.0.Behandlungsplan

7.1. Für die Studiengruppe von Patienten werden Spender-NK-Zellen aus den hämatopoetischen Zellen generiert. Spender-NK-Zellen werden im GCP-Labor des Asan Institute of Life Science von einem Team des Stem Cell Research Center des Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology hergestellt.

7.2. Den Patienten wird ein dreilumiger Hickman-Zentralvenenkatheter (CVC) gelegt. Nach der ZVK-Platzierung sollte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt werden, um die Lage und das Fehlen einer Hämatombildung oder eines Pneumothorax zu bestätigen.

7.3. Es wird eine Lumbalpunktion durchgeführt und konservierungsmittelfreies Methotrexat 10 mg/m2 (nicht mehr als 15 mg insgesamt) wird intrathekal verabreicht.

7.4. Menstruierende Frauen erhalten Norethindron (Norlutat) 10 mg p.o. täglich.

7.5. Das Präparationsschema (Bu-Flu-ATG; siehe auch Anhang V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/Tag iv täglich an den Tagen -7 und -6. Patienten, die älter als 64 Jahre sind oder signifikante Komorbiditäten haben, dürfen Bu nur am Tag -7 erhalten.

7.5.2. Fludarabin (Grippe) 30 mg/m2/Tag in D5W 100 ml iv über 30 Minuten, beginnend täglich um 16 Uhr an den Tagen -7, -6, -5, -4, -3 und -2.

7.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg in D5W 100 ml iv über 30 Minuten an den Tagen -4, -3, -2 und -1.

7.5.4. Anti-Thymozytenglobulin (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/Tag in N/S 500-800 ml (weniger als 4 mg/ml) iv über 4 Stunden ab 8 Uhr täglich an Tagen - 3, -2 und -1.

7.6. Hämatopoetische Stammzellenentnahme von den Spendern. 7.6.1. Der HLA-haploidentische Familienspender erhält Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg durch subkutane (sc) Injektion für 5 Tage (von Tag -3 bis Tag 1). Tägliches CBC wird durchgeführt. An den Tagen 0, 1 und 2 werden mononukleäre Zellen des peripheren Blutes durch Leukapherese (Amicus, Fenwal) gesammelt. Bei einer weiblichen Spenderin oder einer Spenderin mit schlechter peripherer Vene kann ein Quinton- oder Groshong-Katheter platziert werden. Es wird eine Probe zur Zellzählung von Gesamtzellen, mononukleären Zellen, CD34+-Zellen, CD3+-Zellen, CD4+-Zellen und CD8+-Zellen entnommen. An den Tagen 0 und 1 gesammelte Zellen werden den Patienten am selben Tag ohne weitere Manipulation transplantiert. Am Tag 0 sollten mindestens 2 x 106/kg CD34+-Zellen entnommen werden. Andernfalls kann nach Ermessen des behandelnden Arztes eine zusätzliche Entnahme geplant werden. G-CSF ist das am häufigsten verabreichte Mittel an Spender zur Zellentnahme, und es gab keine dokumentierten Langzeitnebenwirkungsdokumente während der letzten 25 Jahre der Anwendung. Die Zellspender in der Studie werden jedoch auf mögliche Nebenwirkungen von G-CSF überwacht.

7.6.2. Die an Tag 2 gesammelten Zellen werden zur Generierung von NK-Zellen (Studienarm) in das GCP-Labor transportiert. Einzelheiten zur Generierung von Spender-NK-Zellen finden Sie in Anhang V.

7.7. Infusion von hämatopoetischen Zellen aus peripherem Blut zur Transplantation (Tage 0 oder 0-1 oder 0-2).

7.7.1. Bei ABO-Matching- oder Minor-Mismatched-Transplantation wird eine Prämedikation mit Avil 45,5 mg iv push und Acetaminophen 600 mg po verabreicht. Stammzellen werden über 1 Stunde über CVC infundiert.

7.7.2 Bei größeren ABO-Mismatched-Transplantationen Prämedikation mit Avil 45,5 mg iv push, Acetaminophen 600 mg po, 10 % Mannitol 100 g iv über 4 Stunden, beginnend 30 Minuten vor der Stammzelleninfusion, und Hydrocortison 250 mg iv unmittelbar vor und 30 Minuten nach der Stammzelleninfusion wird gegeben werden. Stammzellen werden über 1 Stunde über CVC infundiert.

Infusion von Spender-NK-Zellen (siehe Anhang V) 7.8. Die Patienten im Studienarm erhalten etwa an den Tagen 13 und 20 eine Spender-NK-Zell-Infusion. Ein zulässiger Bereich der Infusionszeit beträgt +/- 3 Tage.

7.9. Für an Tag 13 zu verabreichendes DNKI (DNKI-1) beträgt die Zelldosis 1–2 × 10 8 /kg oder etwa die Hälfte der erzeugten Menge. Für an Tag 20 zu verabreichendes DNKI (DNKI-2) beträgt die Zelldosis bis zu 5 x 108/kg. 7.10. Avil 1 Ampulle wird 30 Minuten vor jeder NK-Zell-Infusion intravenös verabreicht.

8.0 Unterstützende Pflege. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml iv über 1 Stunde zum Laden an Tag –8, dann 200 mg p.o. 2-mal täglich bis Tag –6 oder –5.

8.2. Clotrimazol-Pulver auf die Leiste, die Achselhöhle und den perianalen Bereich 2-mal täglich von Tag -8 bis zur absoluten Neutrophilenzahl (ANC) > 3.000/ul.

8.3. Natriumbikarbonat/Kochsalz-Mundspülung 4-mal täglich, bis die Mukositis abgeklungen ist. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd von Tag 1 bis ANC > 3.000/ul. 8.5. Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich (zur selektiven Darmdekontamination) bis ANC > 3.000/ul. Bei der ersten Fieberspitze wird Ciprofloxacin abgesetzt und mit Breitbandantibiotika begonnen.

8.6. Aciclovir 250 mg/m2 iv zweimal täglich wird ab Tag 1 verabreicht und bis zum Absetzen der Ciclosporin-Verabreichung auf Aciclovir 400 mg p.o. 2-mal täglich umgestellt.

8.7. G-CSF 450 ug iv täglich von Tag 5 bis ANC > 3.000/ul. 8.8. Die Patienten werden mit 0,9 % NS bei 100 ml/h hydratisiert, während die Patienten Busulfan erhalten.

8.9. Azithromycin 125 mg iv oder po täglich, beginnend bei ANC > 500/ul bis 1 Jahr, wenn kein Hinweis auf GVHD vorliegt. Bei Patienten mit GVHD wird Azithromycin bis zum Abklingen der GVHD und Absetzen der immunsuppressiven Therapie fortgesetzt.

8.10. Bactrim 2 t p.o. 1-mal täglich 3-mal wöchentlich bei ANC > 3.000/ul. 8.11. Intravenöses Immunglobulin 500 mg/kg (ABW) iv über 6 Stunden alle 2 Wochen, beginnend mit Tag 7 bis Tag 90, dann monatlich bis Tag 180.

9. GVHD-Prophylaxe 9.1. Cyclosporin 1,5 mg/kg in N/S 100 ml iv über 2–4 Stunden alle 12 Stunden beginnend am Tag –1. Passen Sie die Ciclosporin-Dosis an, um einen angemessenen Blutspiegel (100-300 ng/ml im Vollblut) und entsprechend der Veränderung der Nierenfunktion zu erreichen.

9.2. Die Ciclosporin-Dosierung wird auf orale Dosierung umgestellt, sobald eine orale Fütterung möglich wird. Unter der Voraussetzung, dass keine GVHD vorliegt, wird die Ciclosporin-Dosis alle 2-4 Wochen um 10 % bis 20 % reduziert, beginnend zwischen den Tagen 30 und 60 der HCT.

9.3. Überwachung des Cytomegalovirus (CMV) und des Epstein-Barr-Virus (EBV): Blut-CMV-Antigenämie-Assay und quantitative EBV-PCR werden mindestens wöchentlich von Tag -7 bis Tag 100 durchgeführt. Wenn die CMV-Antigenämie positiv ist, wird eine vorbeugende Behandlung mit Ganciclovir wie folgt in Betracht gezogen: 5 mg/kg iv (alle 12 Stunden für 7 Tage dann) einmal täglich bis 1-2 Wochen nach der negativen Umwandlung der CMV-Antigenämie. Wenn EBV-DNA durch PCR nachgewiesen wird, wird eine wöchentliche Infusion von Rituximab 375 mg/m2 in Betracht gezogen, bis die DNA nicht mehr nachweisbar ist.

9.4. ZNS-Prophylaxe: Konservierungsmittelfreies Methotrexat wird intrathekal verabreicht, nachdem der Patient die Thrombozytenzahl auf über 50.000/mcl wiedererlangt hat. Methotrexat 10 mg/m2 (nicht mehr als 15 mg insgesamt) wird dreimal alle 2 Wochen intrathekal verabreicht (insgesamt vier Dosen, davon eine vor dem Vorbereitungsschema).

10.0. Behandlungsbewertung

10.1. Die Spenderuntersuchung umfasst HLA-A-, -B-, -C- und -DRB1-Typisierung basierend auf PCR-Sequenzierungsmethoden, ABO/Rh-Typisierung, CBC mit Retikulozytenzählung, Chemie, BUN/Phosphor, Elektrolyte, Gerinnungsbatterie, Urinanalyse mit Mikroskopie , EKG, Thorax-PA und lateral, HBsAg, HBsAb, HCV-Ab, HIV-Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV-Serologie, Toxoplasma-Titer (IgG), VZV (IgG) (Anhang II).

10.2. Die Patientenaufarbeitung umfasst: HLA-A-, -B-, -C- und -DRB1-Typisierung basierend auf PCR-Sequenzierungsmethoden, ABO/Rh-Typisierung, CBC mit Retikulozytenzählung, Chemie, BUN/Phosphor, Elektrolyte, Gerinnungsbatterie, Urinanalyse mit Mikroskopie, MUGA-Scan oder Echokardiogramm , Dental Consult und Panorex Filme, HNO Consult und PNS Filme, PFT mit DLCO, Thoraxröntgen, EKG, diagnostische Lumbalpunktion mit Flüssigkeitsbatterie (Zellzahl, Glukose, Protein, LD, Pilz- und Bakterienkulturen, Zytospin), Knochenmark Absaugen und Biopsie mit Zytogenetik und geeigneten molekularen Tests (wie bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV-Ab, HIV-Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-Serologie, Toxoplasma-Titer (IgG), VZV (IgG), Serum-Schwangerschaftstest (beta-hCG) bei Frauen und Isoagglutinin-Titer, wenn ABO nicht mit HCT übereinstimmt.

10.3. Der Status des gemischten Chimärismus wird durch PCR-Analyse von Short Tandem Repeats (STRs) durch Multiplex-Primer bewertet. Der Chimärismusstatus wird aus Vollblut-DNA nach 1, 3 und 6 Monaten nach HCT analysiert.

10.4. Blut-Cytomegalovirus (CMV)-Antigenämie und quantitative EBV-PCR-Assays werden mindestens wöchentlich bis zum 100. Tag der HCT durchgeführt.

10.5. Die Immunerholung der Patienten nach der Stammzelltransplantation wird durch Zählung der Lymphozyten-Untergruppen (Anhang VII) und Messung der Ig G-, Ig M-, Ig A-Spiegel und der Ig G-Untergruppe (G1, G2, G3) am 1., 3., 6. und 12 Monate nach HCT.

10.6. Die Patienten werden mindestens alle 3 Monate für 3 Jahre nach der Transplantation und danach jährlich einer körperlichen Untersuchung und einem geeigneten Bluttest einschließlich Blutbild unterzogen.

10.7. Eine Knochenmarkuntersuchung mit Zytogenetik wird 3 bis 4 Wochen nach der HCT und danach bei Bedarf durchgeführt.

10.8. 5 ml Knochenmark und 15 ml heparinisiertes Blut, die an Tag -8 gewonnen wurden, werden zur Immunphänotypisierung und Funktionsanalyse an das Asan-KRIBB-Labor geschickt. Darüber hinaus werden 15 ml heparinisiertes Blut, das 1, 3, 6 und 12 Monate nach der HCT entnommen wurde, zur Immunphänotypisierung und Funktionsanalyse an das Asan-KRIBB-Labor geschickt (siehe Anhänge VII und VIII).

10.9.Plasmazytokinspiegel (Interferon-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, löslicher IL-2-Rezeptor) werden 1, 3, 6 und 12 Monate nach HCT gemessen.

10.10. Am Tag des DNKI (Tag 13 und 20) werden 5 ml heparinisiertes peripheres Blut zur Bestimmung des ATG-Titers an das Asan-KRIBB-Labor geschickt.

10.11. 96 auswertbare Patienten werden aufgenommen (48 im DNKI-Arm; 48 im Kontrollarm). Nach Aufnahme von 40 Patienten wird eine Zwischenanalyse durchgeführt.

10.12. Die Einschreibungsfrist beträgt 60 Monate ab Genehmigung durch das koreanische Ministerium für Lebensmittel- und Arzneimittelsicherheit.

10.13. Kontinuierliche Variablen werden mit dem T-Test oder dem Mann-Whitney-Test verglichen. Kategoriale Variablen werden mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Schließlich werden Zeitereignisvariablen mit einem Log-Rank-Test mit optionaler multivariater Analyse verglichen, falls erforderlich.

10.14. Patienten werden unverzüglich aus der Studie entfernt, wenn der Patient die Einwilligung zur Teilnahme an der Studie widerruft.

11.0. Definition von Endpunkten und Reaktion

11.1. Das Auftreten und die Schwere der in der Studie beobachteten Nebenwirkungen der NK-Zell-Infusion werden überwacht und gemäß den Common Toxicity Criteria v3.0 (2006; Nationales Krebs Institut). GVHD wird anhand der in Anhang III aufgeführten veröffentlichten Kriterien diagnostiziert und eingestuft. TRM wird als jeder Tod definiert, der nach der Transplantation ohne Fortschreiten der Leukämie auftritt.

11.2.CR ist definiert als Blasten von weniger als 5 % im Knochenmark mit Wiederherstellung der Neutrophilenzahl über 1.000/ul und ohne extramedulläre Erkrankung. CRmarrow ist definiert als Blasten von weniger als 5 % im Knochenmark, keine Blasten im peripheren Blut, Neutrophilenzahl über 500/ul, Blutplättchenzahl über 20.000/ul und keine extramedulläre Erkrankung.

11.3.Leukämierezidive sind definiert als mehr als 5 % Leukämieblasten in einer Knochenmarkprobe nach einer zuvor dokumentierten CR. Bei Patienten mit persistierender Leukämie nach HCT wurde der Tag der Leukämieprogression als der Tag definiert, an dem Leukämieblasten im peripheren Blut wieder auftauchten, wobei die Knochenmarkuntersuchung über 5 % persistierende Blasten zeigte.

11.4. Das ereignisfreie Überleben wird vom Tag der HCT bis zum Wiederauftreten der Leukämie, der transplantationsbedingten Mortalität oder der letzten Nachsorge gemessen. Das Gesamtüberleben wird vom HCT bis zum Tod jeglicher Ursache oder der letzten Nachsorge gemessen.