Randomisert studie av haploidentisk Hct og påfølgende donor nk celleinfusjon i høyrisiko AML og MDS (DNKI-4)

5.0 Studiedesign

5.1. Studiepasienter bør registreres av PI Kyoo-Hyung Lee, MD eller Young-Shin Lee, RN.

5.2. Tilfeldig oppgave 5.2.1. Pasientene ble tilfeldig fordelt på studiearmer dagen før oppstart av kondisjoneringsterapi (dag -8).

5.2.2. Stratifiseringsrefraktær AML Stratifisering 1: Primær refraktær vs. tilbakefallsrefraktær/2 eller flere tilbakefall Stratifisering 2: perifert blodblast <5 % vs. ≥5 % 5.2.3. ekstra leukaferese vil bli utført fra donorer tildelt behandlingskohort.

Høyrisiko AML-stratifisering: AML i CR1 med høyrisikofunksjoner vs. AML CR2

Høyrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS) IPSS mellom-2 risiko vs. IPSS høyrisiko

6.0. Pasientkvalifisering

6.1. Pasienter med refraktær AML Refraktær AML er definert som følger;

1. Primær refraktær: manglende oppnåelse av fullstendig remisjon (CR) etter 2 sykluser med induksjonskjemoterapi; eller, hos pasient ≥65 år, progressiv AML etter behandling med hypometylerende middel (økning i perifert blodblast med 50 % eller økning i benmargsblast med 25 %)
2. Tilbakefall og deretter refraktær: tilbakefall av AML, som er motstandsdyktig mot standard salvage-kjemoterapi; eller, hos pasient ≥65 år, til hypometylerende middel
3. AML ved ≥2 tilbakefall

6.2. Pasienter i AML CR1 med høyrisiko kromosomegenskaper som kompleks abnormitet (3 eller flere abnormiteter), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (ikke t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), eller monosomal karyotype av 2 abnormalitter eller pasienter i AML CR2

6.3 Pasienter med MDS, i middels-2 eller høyrisikokategorier etter IPSS-klassifisering

6.4. Pasienter bør være 19 år eller eldre

6.5. Pasienter bør ha Karnofsky ytelsesskala ≥70

6.6. Pasienter og celledonorer må forstå fullt ut og signere informerte samtykkeskjemaer

Utelukkelse

6.7. Gravide eller ammende kvinner

6.8. Pasient med unormal leverfunksjon (total bilirubin ≥ 5,0 mg/dl, ASAT ≥ 5 ganger øvre normalgrense)

6.9. Pasienter med unormal nyrefunksjon (kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pasienter med klinisk tydelig hjerte- eller lungedysfunksjon

6.11. Pasienter med infeksjon som er progressiv til tross for passende antimikrobiell behandling

6.12 Pasienter med overfølsomhet overfor gentamicin

6.13. Pasienter som hadde fått allogen celleterapi

7.0.Behandlingsplan

7.1. For studiegruppen av pasienter vil donor-NK-celler bli generert fra de hematopoietiske cellene. Donor NK-celle vil bli produsert i GCP-laboratoriet ved Asan Institute of Life Science av et team av Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Pasienter vil ha et trippel-lumen Hickman sentral-venøst ​​kateter (CVC). Røntgen thorax bør tas etter CVC-plassering for å bekrefte plasseringen og fraværet av hematomdannelse eller pneumothorax.

7.3. Lumbal punktering vil bli utført og konserveringsmiddelfritt metotreksat 10 mg/m2 (ikke overstige 15 mg totalt) vil bli gitt intratekalt.

7.4. Menstruerende kvinner vil få norethindron (Norlutate) 10 mg per dag.

7.5. Det forberedende regimet (Bu-Flu-ATG; se også vedlegg V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dag iv daglig på dag -7 og -6. Pasienter som er eldre enn 64 år eller som har betydelige komorbiditeter kan kun få Bu på dag -7.

7.5.2. Fludarabin (Flu) 30 mg/m2/dag i D5W 100 ml iv over 30 minutter med start kl 16 daglig på dagene -7, -6, -5, -4, -3 og -2.

7.5.3. Metylprednisolon 2 mg/kg i D5W 100 ml iv over 30 minutter på dag -4, -3, -2 og -1.

7.5.4. Anti-tymocyttglobulin (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/dag i N/S 500-800 ml (mindre enn 4 mg/ml) iv over 4 timer med start kl. 8 daglig på dager - 3, -2 og -1.

7.6. Hematopoetisk stamcelleinnsamling fra giverne. 7.6.1. Den HLA-haploidentiske familiedonoren vil motta granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg ved subkutan (sc) injeksjon i 5 dager (fra dag -3 til dag 1). Daglig CBC vil bli gjort. På dag 0, 1 og 2 vil mononukleære celler fra perifert blod bli samlet inn ved leukaferese (Amicus, Fenwal). En kvinnelig donor eller en med dårlig perifer vene kan ha et Quinton- eller Groshong-kateter plassert. En prøve vil bli tatt for celletall av totale celler, mononukleære celler, CD34+-celler, CD3+-celler, CD4+-celler og CD8+-celler. Celler samlet på dag 0 og 1 vil bli transplantert til pasientene samme dag uten ytterligere manipulasjon. Minst 2x106/kg CD34+-celler bør samles inn på dag 0. Hvis ikke, kan ytterligere innsamling planlegges etter den behandlende legens skjønn. G-CSF er det mest vanlige midlet til donorer for celleinnsamling, og det har ikke vært dokumentert langtidsbivirkningsdokument i løpet av de siste 25 års bruk. Celledonorene i studien vil imidlertid bli overvåket for mulig bivirkning av G-CSF.

7.6.2. Celler samlet inn på dag 2 vil bli transportert til GCP-laboratoriet for generering av NK-celler (studiearm). For detaljer om generering av donor-NK-celler, se vedlegg V.

7.7. Infusjon av hematopoetiske celler i perifert blod for transplantasjon (dag 0 eller 0-1 eller 0-2).

7.7.1. For ABO-matchet eller mindre mismatchet transplantasjon vil premedisinering med Avil 45,5 mg iv push og acetaminophen 600 mg po gis. Stamceller vil bli infundert via CVC over 1 time.

7.7.2 For større ABO mismatchende transplantasjoner, premedisinering med Avil 45,5 mg iv push, acetaminophen 600 mg po, 10 % mannitol 100 g iv over 4 timer med start 30 minutter før stamcelleinfusjon, og hydrokortison 250 mg iv umiddelbart før og 30 minutter med stamcelleinfusjon vil bli gitt. Stamceller vil bli infundert via CVC over 1 time.

Donor NK-celleinfusjon (se vedlegg V) 7.8. Pasientene i studiearmen vil motta donor-NK-celle-infusjon rundt dag 13 og 20. Et tillatt område for infusjonstid vil være +/- 3 dager.

7.9. For at DNKI skal gis på dag 13 (DNKI-1), er celledosen 1-2 x108/kg eller omtrent halvparten av generert mengde. For at DNKI skal gis på dag 20 (DNKI-2), er celledose opp til 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampulle gis intravenøst ​​30 minutter før hver NK-celleinfusjon.

8.0 Støttende omsorger. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) i NS 200 ml iv over 1 time for lasting på dag -8, deretter 200 mg po bid gjennom dag -6 eller -5.

8.2. Klotrimazolpulver til lyske, aksill og perianalt område fra dag -8 til absolutt nøytrofiltall (ANC) > 3000/ul.

8.3. Natriumbikarbonat/saltvann munnvann qid til slimhinnebetennelse er løst. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd fra dag 1 til ANC > 3000/ul. 8.5. Ciprofloxacin 500 mg po bid (for selektiv tarmdekontaminering) til ANC > 3000/ul. Med den første feberstigningen seponeres ciprofloksacin og bredspektret antibiotika startes.

8.6. Acyclovir 250 mg/m2 iv to ganger daglig vil bli gitt fra dag 1, og vil bli endret til acyclovir 400 mg po bid frem til seponering av ciklosporin.

8.7. G-CSF 450ug iv daglig fra dag 5 til ANC >3000/ul. 8.8. Pasientene blir hydrert med 0,9 % NS ved 100 ml/time mens pasientene får busulfan.

8.9. Azitromycin 125 mg iv eller po daglig med start når ANC >500/ul til 1 år hvis det ikke er tegn på GVHD. Hos pasienter med GVHD vil azitromycin fortsettes til GVHD er opphørt og immunsuppressiv behandling seponeres.

8.10. Bactrim 2 t po en gang daglig tre ganger i uken når ANC >3000/ul. 8.11. Intravenøst ​​immunglobulin 500 mg/kg (ABW) iv over 6 timer hver 2. uke fra dag 7 til dag 90, deretter månedlig til dag 180.

9. GVHD-profylakse 9.1. Cyklosporin 1,5 mg/kg i N/S 100 ml iv over 2-4 timer q12 timer begynnelse dag -1. Juster ciklosporin-dosen for å gi passende blodnivå (100-300 ng/ml i fullblod) og i henhold til endringen i nyrefunksjonen.

9.2. Cyklosporin-dosering vil bli endret til oral dosering når oral fôring ble mulig. Forutsatt at det ikke er GVHD, vil ciklosporin-dosen trappes ned med 10%-20% hver 2.-4. uke fra dag 30 til 60 av HCT.

9.3. Cytomegalovirus (CMV) og Epstein-Barr virus (EBV) overvåking: Blod CMV antigenemi assay og kvantitativ EBV PCR vil bli utført minst ukentlig fra dag -7 til dag 100. Hvis CMV antigenemi er positiv, vil forebyggende behandling med ganciclovir vurderes som følger; 5 mg/kg iv (hver 12. time i 7 dager deretter) en gang daglig inntil 1-2 uker etter negativ konvertering av CMV antigenemi. Når EBV-DNA påvises ved PCR, vil infusjon av rituximab 375 mg/m2 vurderes ukentlig inntil DNA ikke lenger er påvisbart.

9.4. CNS-profylakse: Metotreksat uten konserveringsmiddel vil bli administrert intratekalt etter at pasienten har fått blodplateantallet til over 50 000/mcl. Metotreksat 10 mg/m2 (ikke overstige 15 mg totalt) vil gis intratekalt en gang annenhver uke i tre ganger (totalt fire doser inkludert en gitt før forberedende regime).

10,0. Behandlingsvurdering

10.1. Donorarbeid vil inkludere HLA-A, -B, -C og -DRB1 typing basert på PCR-sekvenseringsmetoder, ABO/Rh typing, CBC med retikulocytttelling, kjemi, BUN/fosfor, elektrolytter, koagulasjonsbatteri, urinanalyse med mikroskopi , EKG, bryst PA og lateralt, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG) (vedlegg II).

10.2. Pasientarbeidet vil omfatte; HLA-A-, -B-, -C- og -DRB1-typing basert på PCR-sekvenseringsmetoder, ABO/Rh-typing, CBC med retikulocytttelling, kjemi, BUN/fosfor, elektrolytter, koagulasjonsbatteri, urinanalyse med mikroskopi, MUGA-skanning eller ekkokardiogram , tannlegekonsultasjon og Panorex-filmer, ØNH-konsult og PNS-filmer, PFT med DLCO, røntgen thorax, EKG, diagnostisk lumbalpunksjon med væskebatteri (celletall, glukose, protein, LD, sopp- og bakteriekulturer, cytospin), benmarg aspirer og biopsi med cytogenetikk og passende molekylære tester (som bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG), serumgraviditetstest (beta-hCG) hos kvinner og isoagglutinintitere hvis ABO ikke samsvarte med HCT.

10.3. Statusen for blandet kimærisme vil bli evaluert ved PCR-analyse av korte tandem-repetisjoner (STR) med multipleksprimere. Chimerismestatusen vil bli analysert fra fullblods-DNA etter 1, 3 og 6 måneder etter HCT.

10.4. Blodcytomegalovirus (CMV) antigenemi og kvantitative EBV PCR-analyser vil bli utført minst ukentlig frem til dag 100 av HCT.

10.5. Immunrestitusjon av pasientene etter stamcelletransplantasjon vil bli overvåket ved antall lymfocytter undergruppe (vedlegg VII) og måling av Ig G, Ig M, Ig A nivåer og Ig G undergruppe (G1, G2, G3) på 1, 3, 6, og 12 måneder etter HCT.

10.6. Pasientene vil bli fulgt med fysisk undersøkelse og passende blodprøve inkludert CBC minst hver 3. måned i 3 år etter transplantasjon og deretter årlig.

10.7. Benmargsundersøkelse med cytogenetikk vil bli gjort 3 til 4 uker etter HCT og deretter etter behov.

10.8. 5 ml benmarg og 15 ml heparinisert blod oppnådd på dag -8 vil bli sendt til Asan-KRIBB laboratorium for immunfenotyping og funksjonsanalyse. I tillegg vil 15 ml heparinisert blod oppnådd 1, 3, 6 og 12 måneder etter HCT sendes til Asan-KRIBB laboratoriet for immunfenotyping og funksjonsanalyse (se vedlegg VII og VIII).

10.9. Plasmacytokinnivåer (interferon-y, TNF-α, IL-6, IL-15, løselig IL-2-reseptor) vil bli målt ved 1, 3, 6 og 12 måneder etter HCT.

10.10. På dagen for DNKI (dag 13 og 20) vil 5 ml heparinisert perifert blod bli sendt til Asan-KRIBB laboratorium for ATG-titerbestemmelse.

10.11. 96 pasienter som kan vurderes vil bli registrert (48 i DNKI-armen; 48 i kontrollarmen). Etter innrullering av 40 pasienter vil det bli utført interimanalyse.

10.12. Påmeldingsperioden er 60 måneder fra godkjenning fra det koreanske departementet for mat- og narkotikasikkerhet.

10.13. Kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet med T-test eller Mann-Whitney test. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av kjikvadrattest. Til slutt vil tidshendelsesvariabler sammenlignes ved hjelp av log-rank test med valgfri multivariat analyse om nødvendig.

10.14. Pasienter vil bli fjernet fra studien umiddelbart hvis pasienten trekker tilbake samtykket til å delta i studien.

11.0. Definisjon av endepunkter og respons

11.1.Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger av NK-celleinfusjon observert i studien vil bli overvåket og gradert i henhold til Common Toxicity Criteria v3.0(2006; National Cancer Institute). GVHD vil bli diagnostisert og gradert etter publiserte kriterier oppført i vedlegg III. TRM vil bli definert som ethvert dødsfall som inntreffer etter transplantasjonen uten progresjon av leukemi.

11.2.CR er definert som blast mindre enn 5 % i margen med gjenvinning av nøytrofiltall over 1000/ul og ingen ekstramedullær sykdom. CRmarrow er definert som blast mindre enn 5 % i margen, ingen blast i det perifere blodet, nøytrofiltall over 500/ul, blodplateantall over 20 000/ul og ingen ekstramedullær sykdom.

11.3.Leukemi-residiv er definert som over 5 % leukemiblaster i en benmargsprøve etter en tidligere dokumentert CR. Hos pasienter med vedvarende leukemi etter HCT ble dagen for leukemiprogresjon definert som dagen da leukemiblaster dukket opp igjen i perifert blod med benmargsundersøkelse som viste over 5 % vedvarende blaster.

11.4. Hendelsesfri overlevelse vil bli målt fra dagen for HCT til tilbakefall av leukemi, transplantasjonsrelatert dødelighet eller siste oppfølging. Total overlevelse vil bli målt fra HCT til død uansett årsak eller siste oppfølging.