Satunnaistettu tutkimus haploidenttisestä Hct:stä ​​ja myöhemmästä luovuttajan nk-soluinfuusiosta korkean riskin AML- ja MDS-potilaissa (DNKI-4)

5.0 Tutkimuksen suunnittelu

5.1. Tutkittava potilas tulee rekisteröidä PI Kyoo-Hyung Lee, MD tai Young-Shin Lee, RN.

5.2. Satunnainen tehtävä 5.2.1. Potilaat jaettiin satunnaisesti tutkimusryhmiin päivää ennen ehdollistavan hoidon aloittamista (päivä -8).

5.2.2. Stratification Refractory AML Stratification 1: Primary refractory vs. relapse-refractory / 2 tai useampi uusiutuminen Stratification 2: perifeerinen veren blast <5 % vs. ≥ 5 % 5.2.3. ylimääräinen leukafereesi suoritetaan hoitokohorttiin määrätyiltä luovuttajilta.

Korkean riskin AML:n kerrostuminen: AML CR1:ssä korkean riskin ominaisuuksilla vs. AML CR2

Korkean riskin myelodysplastinen oireyhtymä (MDS) IPSS keskitason 2 riski vs. korkean riskin IPSS

6.0. Potilaan kelpoisuus

6.1. Potilaat, joilla on refraktorinen AML Refractory AML määritellään seuraavasti;

1. Primaarinen refraktaarinen: täydellistä remissiota (CR) ei saavuteta 2 induktiokemoterapiasyklin jälkeen; tai 65-vuotiaalla potilaalla etenevä AML hypometyloivalla aineella hoidon jälkeen (perifeerisen veren blastien lisääntyminen 50 % tai luuytimen blastien lisääntyminen 25 %
2. Relapsi ja sitten refraktaarinen: AML:n uusiutuminen, joka ei kestä tavanomaista pelastavaa kemoterapiaa; tai vähintään 65-vuotiaille potilaille hypometyloivalle aineelle
3. AML ≥ 2 pahenemisvaiheessa

6.2. AML CR1 -potilaat, joilla on korkean riskin kromosomiominaisuuksia, kuten monimutkainen poikkeavuus (3 tai useampia poikkeavuuksia), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (ei t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) tai 2 poikkeavuuden tai potilaan monosomaalinen karyotyyppi AML CR2:ssa

6.3 Potilaat, joilla on MDS, keskitason 2 tai korkean riskin luokkiin IPSS-luokituksen mukaan

6.4 Potilaiden tulee olla vähintään 19-vuotiaita

6.5. Potilaiden Karnofskyn suorituskykyasteikko tulee olla ≥70

6.6. Potilaiden ja solujen luovuttajien on ymmärrettävä täysin ja allekirjoitettava tietoon perustuvat suostumuslomakkeet

Poissulkeminen

6.7 Raskaana oleville tai imettäville naisille

6.8 Potilas, jolla on epänormaali maksan toiminta (kokonaisbilirubiini ≥ 5,0 mg/dl, ASAT ≥ 5 kertaa normaalin yläraja)

6.9 Potilaat, joilla on epänormaali munuaisten toiminta (kreatiniini ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Potilaat, joilla on kliinisesti ilmeinen sydämen tai keuhkojen toimintahäiriö

6.11. Potilaat, joilla on asianmukaisesta antimikrobisesta hoidosta huolimatta etenevä infektio

6.12 Potilaat, jotka ovat yliherkkiä gentamysiinille

6.13. Potilaat, jotka olivat saaneet allogeenistä soluhoitoa

7.0. Hoitosuunnitelma

7.1. Potilaiden tutkimusryhmälle luovuttaja-NK-soluja tuotetaan hematopoieettisista soluista. Luovuttaja-NK-solua tuottaa Asan Institute of Life Sciencen GCP-laboratoriossa Korean biotieteen ja biotekniikan tutkimuslaitoksen kantasolututkimuskeskuksen ryhmä.

7.2. Potilaille asetetaan kolmen luumenin Hickman-keskuslaskimokatetri (CVC). Rintakehän röntgenkuvaus tulee ottaa CVC:n asettamisen jälkeen sen sijainnin ja hematooman muodostumisen tai ilmarintakehän puuttumisen varmistamiseksi.

7.3. Lannepunktio tehdään ja säilöntäaineetonta metotreksaattia 10 mg/m2 (enintään 15 mg yhteensä) annetaan intratekaalisesti.

7.4 Kuukautiset naiset saavat noretindronia (norlutaattia) 10 mg päivässä.

7.5 Valmisteluohjelma (Bu-Flu-ATG; katso myös liite V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/vrk iv päivittäin päivinä -7 ja -6. Potilaat, jotka ovat yli 64-vuotiaita tai joilla on merkittäviä samanaikaisia ​​sairauksia, voivat saada Bu:n vain päivänä -7.

7.5.2. Fludarabiini (Flu) 30 mg/m2/vrk D5W:ssä 100 ml iv 30 minuutin ajan alkaen klo 16 päivittäin päivinä -7, -6, -5, -4, -3 ja -2.

7.5.3. Metyyliprednisoloni 2 mg/kg D5W:ssä 100 ml iv 30 minuutin aikana päivinä -4, -3, -2 ja -1.

7.5.4. Anti-tymosyyttiglobuliini (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/vrk N/S:ssä 500-800 ml (alle 4 mg/ml) iv 4 tunnin ajan alkaen klo 8.00 päivittäin päivinä - 3, -2 ja -1.

7.6 Hematopoieettisten kantasolujen kerääminen luovuttajilta. 7.6.1. HLA-haploidenttinen perheen luovuttaja saa granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg ihonalaisella (sc) injektiolla 5 päivän ajan (päivästä -3 päivään 1). Päivittäinen CBC tehdään. Päivinä 0, 1 ja 2 perifeerisen veren mononukleaarisolut kerätään leukafereesillä (Amicus, Fenwal). Naisluovuttajalle tai sellaiselle, jolla on huono perifeerinen laskimo, voidaan asettaa Quinton- tai Groshong-katetri. Näyte otetaan solujen kokonaismäärästä, yksitumaisista soluista, CD34+-soluista, CD3+-soluista, CD4+-soluista ja CD8+-soluista. Päivinä 0 ja 1 kerätyt solut siirretään potilaille samana päivänä ilman lisäkäsittelyä. Vähintään 2 x 106/kg CD34+-soluja tulee kerätä päivänä 0. Jos ei, voidaan määrätä lisäkeräys hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. G-CSF on yleisimmin annettu aine luovuttajille solujen keräämiseksi, eikä viimeisten 25 vuoden käytön aikana ole dokumentoitua pitkäaikaisia ​​sivuvaikutuksia. Tutkimukseen osallistuvia soluluovuttajia kuitenkin seurataan G-CSF:n mahdollisten sivuvaikutusten varalta.

7.6.2. Päivänä 2 kerätyt solut kuljetetaan GCP-laboratorioon NK-solujen tuottamista varten (tutkimushaara). Lisätietoja luovuttajan NK-solujen muodostumisesta, katso liite V.

7.7. Perifeerisen veren hematopoieettisten solujen infuusio siirtoa varten (päivät 0 tai 0-1 tai 0-2).

7.7.1. ABO-yhteensopivien tai vähäisten yhteensopimattomien elinsiirtojen yhteydessä annetaan esilääkitys Avil 45,5 mg iv push ja asetaminofeeni 600 mg po. Kantasolut infusoidaan CVC:n kautta 1 tunnin ajan.

7.7.2 Suuressa ABO-epäyhdenmukaisessa siirrossa esilääkitys Avil 45,5 mg iv push, asetaminofeeni 600 mg po, 10 % mannitoli 100 g iv 4 tunnin ajan alkaen 30 minuuttia ennen kantasoluinfuusiota ja hydrokortisoni 250 mg iv juuri ennen ja 30 minuuttia kantasoluinfuusiota annetaan. Kantasolut infusoidaan CVC:n kautta 1 tunnin ajan.

Luovuttajan NK-soluinfuusio (katso liite V) 7.8. Tutkimusryhmän potilaat saavat luovuttajan NK-soluinfuusion päivinä 13 ja 20. Sallittu infuusioaika on +/- 3 päivää.

7.9. Päivänä 13 annettavalle DNKI:lle (DNKI-1) soluannos on 1-2 x 108/kg tai noin puolet syntyneestä määrästä. Päivänä 20 annettavalle DNKI:lle (DNKI-2) soluannos on enintään 5x108/kg. 7.10. Avil 1 -ampulli annetaan suonensisäisesti 30 minuuttia ennen jokaista NK-soluinfuusiota.

8.0 Tukihoito. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) NS:ssä 200 ml iv yli 1 tunnin ajan lataamista varten päivänä -8, sitten 200 mg po bid päivään -6 tai -5.

8.2. Klotrimatsolijauhe nivusille, kainalolle ja perianaalialueelle tarjous päivästä -8, kunnes absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) > 3 000/ul.

8.3 Natriumbikarbonaatti/suolaliuos suuvettä qid, kunnes mukosiitti on parantunut. 8.4.. Mikafungiini 50 mg iv qd päivästä 1 ANC > 3000/ul. 8.5 Siprofloksasiini 500 mg po bid (selektiiviseen suolen dekontaminaatioon), kunnes ANC > 3000/ul. Ensimmäisen kuumepiikkien myötä siprofloksasiinin käyttö lopetetaan ja laajakirjoiset antibiootit aloitetaan.

8.6. Acyclovir 250 mg/m2 iv kahdesti vuorokaudessa annetaan päivästä 1, ja se vaihdetaan 400 mg asykloviiriksi po bid kunnes siklosporiinin antaminen lopetetaan.

8.7 G-CSF 450 ug iv päivittäin päivästä 5 - ANC > 3000/ul. 8.8 Potilaita nesteytetään 0,9 % NS:llä nopeudella 100 ml/h, kun potilaat saavat busulfaania.

8.9. Atsitromysiini 125 mg iv tai po vuorokaudessa alkaen, kun ANC > 500/ul 1 vuoteen asti, jos ei ole näyttöä GVHD:stä. GVHD-potilailla atsitromysiinihoitoa jatketaan, kunnes GVHD on hävinnyt ja immunosuppressiivinen hoito lopetetaan.

8.10. Bactrim 2 t po kerran päivässä kolme kertaa viikossa, kun ANC > 3000/ul. 8.11. Laskimonsisäinen immunoglobuliini 500 mg/kg (ABW) iv yli 6 tunnin välein 2 viikon välein alkaen päivästä 7 päivään 90 ja sitten kuukausittain päivään 180 asti.

9. GVHD-ennaltaehkäisy 9.1. Syklosporiini 1,5 mg/kg N/S 100 ml iv 2-4 tunnin ajan q12 h alkaen päivästä -1. Säädä siklosporiiniannosta sopivan veren tason saavuttamiseksi (100-300 ng/ml kokoveressä) ja munuaisten toiminnan muutoksen mukaan.

9.2. Siklosporiinin annostus muutetaan suun kautta annettavaksi, kun suun kautta ruokinta on mahdollista. Edellyttäen, että GVHD:tä ei ole, syklosporiiniannosta pienennetään 10–20 % 2–4 viikon välein alkaen HCT-päivien 30 ja 60 välillä.

9.3. Sytomegaloviruksen (CMV) ja Epstein-Barr-viruksen (EBV) seuranta: Veren CMV-antigenemiamääritys ja kvantitatiivinen EBV PCR tehdään vähintään viikoittain alkaen päivästä -7 päivään 100 asti. Jos CMV-antigenemia on positiivinen, ennaltaehkäisevää gansikloviirihoitoa harkitaan seuraavasti: 5 mg/kg suonensisäisesti (12 tunnin välein 7 päivän ajan) kerran päivässä 1-2 viikon ajan CMV-antigenemian negatiivisen konversion jälkeen. Kun EBV-DNA havaitaan PCR:llä, rituksimabin 375 mg/m2 infuusiota harkitaan viikoittain, kunnes DNA:ta ei enää voida havaita.

9.4 Keskushermoston profylaksi: Säilöntäaineetonta metotreksaattia annetaan intratekaalisesti, kun potilas on toipunut verihiutaleiden määrästä yli 50 000/mcl. Metotreksaattia 10 mg/m2 (enintään 15 mg yhteensä) annetaan intratekaalisesti kerran 2 viikon välein kolme kertaa (yhteensä neljä annosta, joista yksi annetaan ennen valmistelevaa hoitoa).

10.0. Hoidon arviointi

10.1. Luovuttajatyö sisältää HLA-A-, -B-, -C- ja -DRB1-tyypityksen PCR-sekvensointimenetelmiin, ABO/Rh-tyypityksen, CBC:n retikulosyyttimäärällä, kemian, BUN/fosforin, elektrolyytit, koagulaatiopariston, virtsan analyysin mikroskopialla , EKG, rintakehän PA ja lateraalinen, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV-serologia, toksoplasmatiitteri (IgG), VZV (IgG) (liite II).

10.2. Potilastyö sisältää; PCR-sekvensointimenetelmiin perustuva HLA-A-, -B-, -C- ja -DRB1-tyypitys, ABO/Rh-tyypitys, CBC retikulosyyttimäärällä, kemia, BUN/fosfori, elektrolyytit, hyytymisakku, virtsan analyysi mikroskopialla, MUGA-skannaus tai kaikukardiogrammi , hammaslääkäri- ja Panorex-filmit, ENT-konsultointi ja PNS-filmit, PFT DLCO:lla, rintakehän röntgen, EKG, diagnostinen lannepunktio nesteparistolla (solumäärä, glukoosi, proteiini, LD, sieni- ja bakteeriviljelmät, sytospin), luuydin aspiraatio ja biopsia sytogenetiikalla ja sopivilla molekyylitesteillä (kuten bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologia, toksoplasmatitteri (IgG), VZV (IgG), seerumin raskaustesti (beta-hCG) naisilla ja isoagglutiniinitiitterit, jos ABO ei täsmää HCT:hen.

10.3. Sekakimerismin tila arvioidaan lyhyiden tandemtoistojen (STR:t) PCR-analyysillä multipleksialukkeilla. Kimerismin tila analysoidaan kokoveren DNA:sta 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua HCT:stä.

10.4 Veren sytomegalovirus (CMV) antigenemia ja kvantitatiiviset EBV PCR -määritykset tehdään vähintään viikoittain HCT päivään 100 asti.

10.5. Potilaiden immuunivasteen paranemista kantasolusiirron jälkeen seurataan lymfosyyttien alaryhmämäärällä (liite VII) ja Ig G-, Ig M-, Ig A -tasojen ja Ig G -alajoukon (G1, G2, G3) mittauksella 1., 3., 6. ja 12 kuukautta HCT:n jälkeen.

10.6. Potilaita seurataan fyysisellä tutkimuksella ja asianmukaisella verikokeella, mukaan lukien CBC, vähintään 3 kuukauden välein 3 vuoden ajan elinsiirron jälkeen ja sen jälkeen vuosittain.

10.7. Luuydintutkimus sytogeneettisesti tehdään 3-4 viikkoa HCT:n jälkeen ja sen jälkeen tarpeen mukaan.

10.8. Päivänä -8 saatu 5 ml luuydintä ja 15 ml heparinisoitua verta lähetetään Asan-KRIBB-laboratorioon immuunifenotyypitystä ja toiminnallista analyysiä varten. Lisäksi 15 ml heparinisoitua verta, joka on saatu 1, 3, 6 ja 12 kuukautta HCT:n jälkeen, lähetetään Asan-KRIBB-laboratorioon immuunifenotyypitystä ja toiminnallista analyysiä varten (katso liitteet VII ja VIII).

10.9.Plasman sytokiinien (γ-interferoni, TNF-a, IL-6, IL-15, liukoinen IL-2-reseptori) tasot mitataan 1, 3, 6 ja 12 kuukautta HCT:n jälkeen.

10.10. DNKI-päivänä (päivät 13 ja 20) 5 ml heparinisoitua perifeeristä verta lähetetään Asan-KRIBB-laboratorioon ATG-tiitterin määritystä varten.

10.11. Mukaan otetaan 96 arvioitavissa olevaa potilasta (48 DNKI-haarassa; 48 kontrolliryhmässä). Kun 40 potilasta on otettu mukaan, suoritetaan välianalyysi.

10.12. Ilmoittautumisaika on 60 kuukautta Korean elintarvike- ja lääketurvallisuusministeriön hyväksynnästä.

10.13. Jatkuvia muuttujia verrataan T-testillä tai Mann-Whitney-testillä. Kategorisia muuttujia verrataan khin neliötestillä. Lopuksi aika-tapahtumamuuttujia verrataan tarvittaessa log-rank-testillä valinnaisella monimuuttuja-analyysillä.

10.14. Potilaat poistetaan tutkimuksesta välittömästi, jos potilas peruuttaa suostumuksensa tutkimukseen.

11.0. Päätepisteiden ja vasteen määritelmä

11.1. Tutkimuksessa havaittuja NK-soluinfuusion sivuvaikutusten esiintymistä ja vakavuutta seurataan ja luokitellaan Common Toxicity Criteria v3.0 (2006; National Cancer Institute). GVHD diagnosoidaan ja luokitellaan julkaistujen kriteerien mukaan, jotka on lueteltu liitteessä III. TRM määritellään kuolemaksi, joka tapahtuu siirron jälkeen ilman leukemian etenemistä.

11.2.CR määritellään blastiksi alle 5 % ytimessä, kun neutrofiilien määrä on palautunut yli 1 000/ul ja ei ekstramedullaarista sairautta. CRmarrow määritellään blastiksi alle 5 % luuytimessä, ei blastia perifeerisessä veressä, neutrofiilien määrä yli 500/ul, verihiutaleiden määrä yli 20 000/ul ja ei ekstramedullaarista sairautta.

11.3. Leukemian uusiutuminen määritellään yli 5 % leukemiablastiksi luuydinnäytteessä aiemmin dokumentoidun CR:n jälkeen. Potilailla, joilla oli jatkuva leukemia HCT:n jälkeen, leukemian etenemispäivä määriteltiin päiväksi, jolloin leukemiablastit ilmestyivät uudelleen ääreisveren luuydintutkimuksessa, joka osoitti yli 5 % pysyviä blasteja.

11.4. Tapahtumaton eloonjääminen mitataan HCT-päivästä leukemian uusiutumiseen, siirtoon liittyvään kuolleisuuteen tai viimeiseen seurantaan. Kokonaiseloonjääminen mitataan HCT:stä kuolemaan mistä tahansa syystä tai viimeiseen seurantaan.