Randomiserad studie av haploidentisk Hct och efterföljande donator nk cellinfusion i högrisk AML och MDS (DNKI-4)

5.0 Studiedesign

5.1. Studiepatienter bör registreras av PI Kyoo-Hyung Lee, MD eller Young-Shin Lee, RN.

5.2. Slumpmässig uppgift 5.2.1. Patienterna tilldelades slumpmässigt studiearmar dagen innan konditioneringsterapin påbörjades (dag -8).

5.2.2. Stratifieringsrefraktär AML Stratifiering 1: Primär refraktär vs. återfallsrefraktär/2 eller fler återfall Stratifiering 2: perifer blodblast <5 % vs. ≥5 % 5.2.3. extra leukaferes kommer att utföras från donatorer som tilldelats behandlingskohorten.

AML-stratifiering med hög risk: AML i CR1 med högriskfunktioner jämfört med AML CR2

Högrisk myelodysplastiskt syndrom (MDS) IPSS intermediär-2 risk kontra IPSS högrisk

6,0. Patientbehörighet

6.1. Patienter med refraktär AML Refraktär AML definieras enligt följande;

1. Primär refraktär: misslyckande att uppnå fullständig remission (CR) efter 2 cykler av induktionskemoterapi; eller, hos patient ≥ 65 år, progressiv AML efter behandling med hypometylerande medel (ökning av perifer blodblast med 50 % eller ökning av benmärgsblast med 25 %)
2. Återfall och sedan refraktärt: återfall av AML, vilket är motståndskraftigt mot standard räddningskemoterapi; eller, hos patient ≥65 år, till hypometylerande medel
3. AML vid ≥2 skov

6.2. Patienter i AML CR1 med högriskkromosomala egenskaper såsom komplex abnormitet (3 eller fler avvikelser), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (icke t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) eller monosomal karyotyp av 2 abnormaliter eller patienter i AML CR2

6.3 Patienter med MDS, i mellan-2 eller högriskkategorier enligt IPSS-klassificering

6.4. Patienter bör vara 19 år eller äldre

6.5. Patienter ska ha Karnofskys prestationsskala ≥70

6.6. Patienter och celldonatorer måste förstå fullt ut och underteckna formulär för informerat samtycke

Uteslutning

6.7. Gravida eller ammande kvinnor

6.8. Patient med onormal leverfunktion (totalt bilirubin ≥ 5,0 mg/dl, ASAT ≥ 5 gånger övre normala gränser)

6.9. Patienter med onormal njurfunktion (kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Patienter med kliniskt uppenbara hjärt- eller lungdysfunktion

6.11. Patienter med infektion som är progressiv trots lämplig antimikrobiell behandling

6.12 Patienter med överkänslighet mot gentamicin

6.13. Patienter som hade fått allogen cellterapi

7.0.Behandlingsplan

7.1. För studiegruppen av patienter kommer donator-NK-celler att genereras från de hematopoetiska cellerna. Donator NK-cell kommer att produceras i GCP-laboratoriet vid Asan Institute of Life Science av ett team av Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Patienterna kommer att ha en Hickman central-venös kateter (CVC) med trippellumen placerad. Röntgen thorax bör tas efter CVC-placering för att bekräfta platsen och frånvaron av hematombildning eller pneumothorax.

7.3. Lumbalpunktion kommer att göras och konserveringsmedelsfritt metotrexat 10 mg/m2 (inte överstiga 15 mg totalt) kommer att ges intratekalt.

7.4. Menstruerande kvinnor kommer att ges noretindron (Norlutate) 10 mg per dag.

7.5. Den preparativa regimen (Bu-Flu-ATG; se även bilaga V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dag iv dagligen dagarna -7 och -6. Patienter som är äldre än 64 år eller som har betydande komorbiditeter kan få Bu endast på dag -7.

7.5.2. Fludarabin (Flu) 30 mg/m2/dag i D5W 100 ml iv under 30 minuter med start kl 16 dagligen dagarna -7, -6, -5, -4, -3 och -2.

7.5.3. Metylprednisolon 2 mg/kg i D5W 100 ml iv under 30 minuter på dagarna -4, -3, -2 och -1.

7.5.4. Anti-tymocytglobulin (Tymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/dag i N/S 500-800 ml (mindre än 4 mg/ml) iv under 4 timmar med start kl 8 dagligen på dagar - 3, -2 och -1.

7.6. Hematopoetisk stamcellsinsamling från donatorerna. 7.6.1. Den HLA-haploidentiska familjedonatorn kommer att få granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg genom subkutan (sc) injektion under 5 dagar (från dag -3 till dag 1). Daglig CBC kommer att göras. Dag 0, 1 och 2 kommer mononukleära celler från perifert blod att samlas in genom leukaferes (Amicus, Fenwal). En kvinnlig donator eller en med dålig perifer ven kan ha en Quinton- eller Groshong-kateter placerad. Ett prov kommer att tas för cellantal av totala celler, mononukleära celler, CD34+-celler, CD3+-celler, CD4+-celler och CD8+-celler. Celler som samlats in dag 0 och 1 kommer att transplanteras till patienterna samma dag utan ytterligare manipulation. Minst 2x106/kg CD34+-celler bör samlas in på dag 0. Om inte, kan ytterligare insamling planeras enligt den behandlande läkarens bedömning. G-CSF är det vanligaste medlet som administreras till donatorer för cellinsamling och det har inte funnits några dokumenterade långtidsbiverkningar under de senaste 25 årens användning. Celldonatorerna i studien kommer dock att övervakas för eventuella biverkningar av G-CSF.

7.6.2. Celler som samlats in på dag 2 kommer att transporteras till GCP-laboratoriet för generering av NK-celler (studiearm). För detaljer om generering av donator-NK-celler, se bilaga V.

7.7. Infusion av hematopoetiska celler i perifert blod för transplantation (dag 0 eller 0-1 eller 0-2).

7.7.1. För ABO-matchad eller mindre felmatchad transplantation kommer premedicinering med Avil 45,5 mg iv push och acetaminophen 600 mg po att ges. Stamceller kommer att infunderas via CVC under 1 timme.

7.7.2 För större ABO-transplantation, premedicinering med Avil 45,5 mg iv push, paracetamol 600 mg po, 10 % mannitol 100 g iv under 4 timmar med början 30 minuter före stamcellsinfusion, och hydrokortison 250 mg iv omedelbart före och 30 minuters stamcellsinfusion kommer att ges. Stamceller kommer att infunderas via CVC under 1 timme.

Donator NK-cellinfusion (se bilaga V) 7.8. Patienterna i studiearmen kommer att få donator-NK-cellinfusion runt dag 13 och 20. Ett tillåtet intervall för infusionstid kommer att vara +/- 3 dagar.

7.9. För att DNKI ska ges på dag 13 (DNKI-1) är celldosen 1-2 x108/kg eller ungefär hälften av den genererade mängden. För att DNKI ska ges dag 20 (DNKI-2) är celldosen upp till 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampull kommer att ges intravenöst 30 minuter före varje NK-cellinfusion.

8.0 Stödjande vård. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) i NS 200 ml iv under 1 timme för laddning på dag -8, sedan 200 mg po bid genom dag -6 eller -5.

8.2. Klotrimazolpulver till ljumsken, armhålan och perianalområdet från dag -8 tills absolut neutrofilantal (ANC) > 3 000/ul.

8.3. Natriumbikarbonat/saltlösning munvatten qid tills mukosit är löst. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd från dag 1 till ANC > 3 000/ul. 8.5. Ciprofloxacin 500 mg po bid (för selektiv tarmsanering) tills ANC > 3 000/ul. Med den första febertoppen avbryts behandlingen med ciprofloxacin och bredspektrumantibiotika påbörjas.

8.6. Acyklovir 250 mg/m2 iv två gånger om dagen kommer att ges från dag 1 och kommer att ändras till acyklovir 400 mg po bid två gånger tills administreringen av ciklosporin avbryts.

8.7. G-CSF 450 ug iv dagligen från dag 5 till ANC >3 000/ul. 8.8. Patienterna hydreras med 0,9 % NS vid 100 ml/timme medan patienterna får busulfan.

8.9. Azitromycin 125 mg iv eller po dagligen med start när ANC >500/ul till 1 år om det inte finns några tecken på GVHD. Hos patienter med GVHD kommer azitromycin att fortsätta tills GVHD upphör och immunsuppressiv behandling avbryts.

8.10. Bactrim 2 t po en gång om dagen tre gånger i veckan när ANC >3 000/ul. 8.11. Intravenöst immunglobulin 500 mg/kg (ABW) iv under 6 timmar varannan vecka från dag 7 till dag 90 sedan månadsvis till dag 180.

9. GVHD-profylax 9.1. Cyklosporin 1,5 mg/kg i N/S 100 ml iv under 2-4 timmar q12 timmar med början dag -1. Justera ciklosporindosen för att ge lämplig blodnivå (100-300 ng/ml i helblod) och i enlighet med förändringen av njurfunktionen.

9.2. Cyklosporin-dosering kommer att ändras till oral dosering när oral utfodring blev möjlig. Förutsatt att det inte finns någon GVHD, kommer ciklosporindosen att minskas med 10%-20% varannan till fjärde vecka med start mellan dag 30 och 60 av HCT.

9.3. Övervakning av cytomegalovirus (CMV) och Epstein-Barr-virus (EBV): Blod-CMV-antigenemianalys och kvantitativ EBV-PCR kommer att göras minst en gång i veckan från dag -7 till dag 100. Om CMV-antigenemi är positiv kommer förebyggande behandling med ganciklovir att övervägas enligt följande; 5 mg/kg iv (var 12:e timme i 7 dagar sedan) en gång dagligen till 1-2 veckor efter den negativa omvandlingen av CMV-antigenemi. När EBV-DNA detekteras med PCR kommer infusion av rituximab 375 mg/m2 att övervägas varje vecka tills DNA:t inte längre är detekterbart.

9.4. CNS-profylax: Konserveringsmedelsfritt metotrexat kommer att administreras intratekalt efter att patienten återhämtat trombocytantalet till över 50 000/mcl. Metotrexat 10 mg/m2 (inte överstiga 15 mg totalt) kommer att ges intratekalt en gång varannan vecka under tre gånger (totalt fyra doser inklusive en som ges före förberedande kur).

10,0. Behandlingsutvärdering

10.1. Givarens arbete kommer att omfatta HLA-A, -B, -C och -DRB1 typning baserad på PCR-sekvenseringsmetoder, ABO/Rh typning, CBC med retikulocytantal, kemi, BUN/fosfor, elektrolyter, koagulationsbatteri, urinanalys med mikroskopi , EKG, bröst PA och laterala, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG) (Bilaga II).

10.2. Patientarbete kommer att omfatta; HLA-A-, -B-, -C- och -DRB1-typning baserad på PCR-sekvenseringsmetoder, ABO/Rh-typning, CBC med retikulocytantal, kemi, BUN/fosfor, elektrolyter, koagulationsbatteri, urinanalys med mikroskopi, MUGA-skanning eller ekokardiogram , tandvårdskonsult och Panorex-filmer, ÖNH-konsult och PNS-filmer, PFT med DLCO, lungröntgen, EKG, diagnostisk lumbalpunktion med vätskebatteri (cellantal, glukos, protein, LD, svamp- och bakteriekulturer, cytospin), benmärg aspirera och biopsi med cytogenetik och lämpliga molekylära tester (såsom bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG), serumgraviditetstest (beta-hCG) hos kvinnor och isoagglutinintiter om ABO inte matchade HCT.

10.3. Statusen för blandad chimerism kommer att utvärderas genom PCR-analys av korta tandemupprepningar (STR) med multiplexprimrar. Chimerismstatus kommer att analyseras från helblods-DNA efter 1, 3 och 6 månader efter HCT.

10.4. Blodcytomegalovirus (CMV) antigenemi och kvantitativa EBV PCR-analyser kommer att göras minst en gång i veckan fram till dag 100 av HCT.

10.5. Immunåterhämtning av patienterna efter stamcellstransplantation kommer att övervakas genom antal lymfocytundergrupper (bilaga VII) och mätning av Ig G, Ig M, Ig A-nivåer och Ig G-undergrupp (G1, G2, G3) på 1, 3, 6, och 12 månader efter HCT.

10.6. Patienterna kommer att följas med fysisk undersökning och lämpligt blodprov inklusive CBC minst var tredje månad i 3 år efter transplantationen och sedan årligen därefter.

10.7. Benmärgsundersökning med cytogenetik kommer att göras 3 till 4 veckor efter HCT och därefter vid behov.

10.8. 5 ml benmärg och 15 ml hepariniserat blod erhållet på dag -8 kommer att skickas till Asan-KRIBB laboratorium för immunfenotypning och funktionsanalys. Dessutom kommer 15 ml hepariniserat blod erhållet 1, 3, 6 och 12 månader efter HCT att skickas till Asan-KRIBB-laboratoriet för immunfenotypning och funktionsanalys (se bilagorna VII och VIII).

10.9. Plasmacytokinnivåer (interferon-y, TNF-α, IL-6, IL-15, löslig IL-2-receptor) kommer att mätas 1, 3, 6 och 12 månader efter HCT.

10.10. På dagen för DNKI (dag 13 och 20) kommer 5 ml hepariniserat perifert blod att skickas till Asan-KRIBB-laboratoriet för bestämning av ATG-titer.

10.11. 96 bedömbara patienter kommer att inkluderas (48 i DNKI-armen; 48 i kontrollarmen). Efter inskrivning av 40 patienter kommer interimanalys att utföras.

10.12. Registreringsperioden är 60 månader från godkännandet från det koreanska ministeriet för livsmedels- och drogsäkerhet.

10.13. Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med T-test eller Mann-Whitney test. Kategoriska variabler kommer att jämföras med hjälp av chi-kvadrattest. Slutligen kommer tids-händelsevariabler att jämföras med hjälp av log-rank test med valfri multivariat analys vid behov.

10.14. Patienter kommer att tas bort från studien omedelbart om patienten drar tillbaka samtycket att delta i studien.

11.0. Definition av slutpunkter och svar

11.1 Förekomsten och svårighetsgraden av biverkningar av NK-cellinfusion som observerats i studien kommer att övervakas och graderas enligt Common Toxicity Criteria v3.0(2006; National Cancer Institute). GVHD kommer att diagnostiseras och graderas enligt publicerade kriterier som anges i bilaga III. TRM kommer att definieras som alla dödsfall som inträffar efter transplantationen utan att leukemi utvecklas.

11.2.CR definieras som blast mindre än 5 % i märgen med återhämtning av neutrofilantalet över 1 000/ul och ingen extramedullär sjukdom. CRmärg definieras som blast mindre än 5 % i märgen, ingen blast i det perifera blodet, neutrofilantal över 500/ul, trombocytantal över 20 000/ul och ingen extramedullär sjukdom.

11.3.Recidiv av leukemi definieras som över 5 % leukemiblaster i ett benmärgsprov efter en tidigare dokumenterad CR. Hos patienter med ihållande leukemi efter HCT definierades dagen för leukemiprogression som den dag då leukemiblaster återuppstod i perifert blod med benmärgsundersökning som visade över 5 % ihållande blaster.

11.4. Händelsefri överlevnad kommer att mätas från dagen för HCT till återfall av leukemi, transplantationsrelaterad dödlighet eller den senaste uppföljningen. Den totala överlevnaden kommer att mätas från HCT till dödsfall oavsett orsak eller den sista uppföljningen.