Haploidentikus Hct és utólagos donor nk infúzió véletlenszerű vizsgálata magas kockázatú AML és MDS esetén (DNKI-4)

5.0 Tanulmánytervezés

5.1. A vizsgálatban részt vevő pácienst Kyoo-Hyung Lee PI (MD) vagy Young-Shin Lee (RN) kell bevonni.

5.2. Véletlenszerű hozzárendelés 5.2.1. A betegeket a kondicionáló terápia megkezdése előtti napon (-8. nap) véletlenszerűen beosztották a vizsgálati karokba.

5.2.2. Rétegződés Refrakter AML 1. rétegződés: Elsődleges refrakter vs. relapszus-refrakter/2 vagy több relapszus 2. rétegződés: perifériás vérrobbanás <5% vs. ≥5% 5.2.3. extra leukaferézist végeznek a kezelési csoportba rendelt donoroktól.

Magas kockázatú AML rétegződés: AML a CR1-ben magas kockázatú funkciókkal szemben az AML CR2-vel szemben

Magas kockázatú myelodysplasiás szindróma (MDS) IPSS intermediate-2 kockázat vs IPSS magas kockázatú

6.0. Beteg jogosultsága

6.1. Refrakter AML-ben szenvedő betegek A refrakter AML meghatározása a következő:

1. Primer refrakter: 2 ciklus indukciós kemoterápia után nem sikerült elérni a teljes remissziót (CR); vagy 65 év feletti betegeknél progresszív AML hipometilezőszerrel végzett kezelést követően (a perifériás vér blasztjának 50%-os növekedése vagy a csontvelői blaszt 25%-os növekedése)
2. Relapszus, majd refrakter: az AML kiújulása, amely refrakter a standard mentő kemoterápiára; vagy 65 évesnél idősebb betegeknél hipometilező szerre
3. AML ≥2 relapszusban

6.2. Az AML CR1-ben szenvedő betegek magas kockázatú kromoszómális jellemzőkkel, mint például komplex rendellenesség (3 vagy több rendellenesség), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) vagy monoszomális kariotípus 2 abnormális vagy beteg AML CR2-ben

6.3 MDS-ben szenvedő betegek, IPSS besorolás szerint közepes-2 vagy magas kockázati kategóriában

6.4. A betegeknek 19 éves vagy idősebbnek kell lenniük

6.5. A betegek Karnofsky teljesítményskálája ≥70 legyen

6.6. A betegeknek és a sejtdonoroknak teljes mértékben meg kell érteniük és alá kell írniuk a tájékozott beleegyező nyilatkozatot

Kirekesztés

6.7. Terhes vagy szoptató nők

6.8. Kóros májműködésű beteg (teljes bilirubin ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5-szöröse a normál felső határértékének)

6.9. Kóros veseműködésű betegek (kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Klinikailag nyilvánvaló szív- vagy tüdőműködési zavarban szenvedő betegek

6.11. A megfelelő antimikrobiális kezelés ellenére progresszív fertőzésben szenvedő betegek

6.12 Gentamicinre túlérzékeny betegek

6.13. Allogén sejtterápiában részesült betegek

7.0. Kezelési terv

7.1. A betegek vizsgálati csoportja számára donor NK-sejteket állítanak elő a vérképző sejtekből. A donor NK sejtet az Asan Institute of Life Science GCP laboratóriumában állítja elő a Koreai Biotudományi és Biotechnológiai Kutatóintézet Stem Cell Research Center csapata.

7.2. A betegek három lumenű Hickman központi vénás katétert (CVC) helyeznek el. A CVC felhelyezése után mellkasröntgenfelvételt kell készíteni, hogy megbizonyosodjon a helyről és a hematómaképződés vagy pneumothorax hiányáról.

7.3. Lumbálpunkciót kell végezni, és 10 mg/m2 tartósítószer-mentes metotrexátot kell beadni intratekálisan (összesen nem haladhatja meg a 15 mg-ot).

7.4. A menstruáló nők naponta 10 mg noretindront (Norlutate) kapnak.

7.5. A preparatív kezelési rend (Bu-Flu-ATG; lásd még V. függelék): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/nap iv, naponta a -7. és -6. napon. Azok a betegek, akik 64 évesnél idősebbek vagy jelentős társbetegségben szenvednek, csak a -7. napon kaphatnak Bu-t.

7.5.2. Fludarabin (Flu) 30 mg/m2/nap D5W-ben 100 ml iv. 30 perc alatt, naponta 16 órától kezdődően a -7., -6., -5., -4., -3. és -2. napon.

7.5.3. Metilprednizolon 2 mg/kg D5W-ben 100 ml iv. 30 percen keresztül a -4., -3., -2. és -1. napon.

7.5.4. Anti-timocita globulin (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/nap N/S-ben 500-800 ml (kevesebb, mint 4 mg/ml) iv 4 órán keresztül, naponta reggel 8 órától kezdődően 3, -2 és -1.

7.6. Hematopoietikus őssejt gyűjtés a donoroktól. 7.6.1. A HLA-haploidentikus családdonor 10 ug/kg granulocita telep-stimuláló faktort (G-CSF, Grasin) kap szubkután (sc) injekcióban 5 napon keresztül (-3. naptól az 1. napig). Napi CBC történik. A 0., 1. és 2. napon a perifériás vér mononukleáris sejtjeit leukaferézissel gyűjtik (Amicus, Fenwal). Egy női donor vagy egy rossz perifériás vénával rendelkező donor Quinton vagy Groshong katétert helyezhet el. Mintát vesznek az összes sejt, mononukleáris sejtek, CD34+ sejtek, CD3+ sejtek, CD4+ sejtek és CD8+ sejtek számának meghatározására. A 0. és 1. napon gyűjtött sejteket további manipuláció nélkül ugyanazon a napon átültetik a betegekbe. A 0. napon legalább 2x106/kg CD34+ sejtet kell begyűjteni. Ha nem, a kezelőorvos mérlegelése alapján további gyűjtést lehet ütemezni. A G-CSF a leggyakrabban alkalmazott szer a donorok számára sejtgyűjtés céljából, és az elmúlt 25 év során nem volt dokumentált hosszú távú mellékhatásokról szóló dokumentum. A vizsgálatban részt vevő sejtdonorokat azonban ellenőrizni fogják a G-CSF lehetséges mellékhatásai miatt.

7.6.2. A 2. napon összegyűjtött sejteket a GCP laboratóriumba szállítják NK-sejtek generálására (vizsgálati kar). A donor NK-sejtek képződésének részleteit lásd az V. függelékben.

7.7. Perifériás vér hematopoietikus sejtinfúzió transzplantációhoz (0. vagy 0-1. vagy 0-2. nap).

7.7.1. Az ABO-val egyező vagy kis mértékben nem illő transzplantáció esetén a premedikációt Avil 45,5 mg iv push és 600 mg acetaminophen po. Az őssejteket CVC-n keresztül 1 órán keresztül infundáljuk.

7.7.2 Súlyos ABO nem illő transzplantáció esetén premedikáció Avil 45,5 mg iv push, acetaminophen 600 mg po, 10% mannit 100 g iv 4 órán keresztül, kezdve 30 perccel az őssejt infúzió előtt, és hidrokortizon 250 mg iv közvetlenül előtte és 30 perc őssejt infúzió oda lesz adva. Az őssejteket CVC-n keresztül 1 órán keresztül infundáljuk.

Donor NK sejt infúzió (lásd V. függelék) 7.8. A vizsgálati csoportba tartozó betegek a 13. és a 20. napon kapnak donor NK-sejt-infúziót. Az infúziós idő megengedett tartománya +/- 3 nap.

7.9. A 13. napon beadandó DNKI (DNKI-1) esetében a sejtdózis 1-2 x 108/kg vagy a keletkező mennyiség körülbelül fele. A 20. napon beadandó DNKI (DNKI-2) esetében a sejtdózis legfeljebb 5x108/kg. 7.10. Az Avil 1 ampullát intravénásan kell beadni 30 perccel az egyes NK-sejt-infúziók előtt.

8.0 Támogató ellátás. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) NS-ben 200 ml iv. 1 órán keresztül a -8. napon, majd 200 mg naponta kétszer a -6. vagy -5. napon.

8.2. Clotrimazol por lágyékra, hónaljra és perianális területre a -8. naptól addig, amíg az abszolút neutrofilszám (ANC) > 3000/ul.

8.3. Nátrium-hidrogén-karbonátos/sóoldatos szájvíz minden alkalommal, amíg a nyálkahártya-gyulladás meg nem szűnik. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd az 1. naptól az ANC > 3000/ul. 8.5. Ciprofloxacin naponta kétszer 500 mg (a bél szelektív dekontaminációjához), amíg az ANC > 3000/ul. Az első lázcsúcsnál a ciprofloxacin-kezelést leállítják, és széles spektrumú antibiotikumokat kezdenek.

8.6. Naponta kétszer 250 mg/m2 iv. acyclovirt kell adni az 1. naptól kezdve, és a ciklosporin adagolásának abbahagyásáig napi kétszer 400 mg acyclovirra változik.

8.7. G-CSF 450 ug iv. naponta az 5. naptól az ANC-ig >3000/ul. 8.8. A betegeket 0,9%-os NS-sel hidratálják 100 ml/óra sebességgel, miközben a betegek buszulfánt kapnak.

8.9. Azithromycin 125 mg iv vagy po naponta, kezdve, ha az ANC >500/ul, 1 évig, ha nincs bizonyíték GVHD-re. GVHD-ben szenvedő betegeknél az azitromicint a GVHD megszűnéséig és az immunszuppresszív terápia leállításáig folytatják.

8.10. Bactrim 2 t po naponta egyszer, hetente háromszor, ha az ANC >3000/ul. 8.11. Intravénás immunglobulin 500 mg/kg (ABW) iv. 6 órán keresztül kéthetente a 7. naptól a 90. napig, majd havonta a 180. napig.

9. GVHD profilaxis 9.1. Ciklosporin 1,5 mg/kg N/S-ben, 100 ml iv. 2-4 órán keresztül 12 óránként, az 1. naptól kezdődően. A ciklosporin adagját a megfelelő vérszint (teljes vérben 100-300 ng/ml) és a vesefunkció változásának megfelelően állítsa be.

9.2. A ciklosporin adagolása szájon át történő adagolásra változik, amikor a szájon át történő etetés megvalósíthatóvá válik. Feltéve, hogy nincs GVHD, a ciklosporin dózisa 10-20%-kal csökken 2-4 hetente a HCT 30. és 60. napja között.

9.3. A citomegalovírus (CMV) és az Epstein-Barr vírus (EBV) monitorozása: A vér CMV antigenemia vizsgálatát és a kvantitatív EBV PCR-t legalább hetente kell elvégezni a -7. naptól a 100. napig. Ha a CMV-antigenémia pozitív, a ganciklovirrel végzett megelőző kezelést az alábbiak szerint kell figyelembe venni; 5 mg/kg iv (7 napon keresztül 12 óránként) naponta egyszer, a CMV antigenemia negatív konverzióját követő 1-2 hétig. Ha az EBV DNS-t PCR-rel detektálják, 375 mg/m2 rituximab infúziót kell mérlegelni hetente, amíg a DNS már nem mutatható ki.

9.4. CNS profilaxis: A tartósítószer-mentes metotrexátot intratekálisan adják be, miután a beteg vérlemezkeszáma 50 000/mcl fölé emelkedett. 10 mg/m2 metotrexátot (összesen nem haladhatja meg a 15 mg-ot) intratekálisan kéthetente egyszer, háromszor kell beadni (összesen négy adag, köztük egy az előkészítő adagolás előtt).

10.0. Kezelés értékelése

10.1. A donorvizsgálat magában foglalja a HLA-A, -B, -C és -DRB1 tipizálást PCR-szekvenálási módszereken, ABO/Rh tipizálást, CBC-t retikulocitaszámmal, kémiát, BUN/foszfort, elektrolitokat, koagulációs elemet, mikroszkópos vizeletvizsgálatot , EKG, mellkasi PA és laterális, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV szerológia, Toxoplazma titer (IgG), VZV (IgG) (II. függelék).

10.2. A betegek munkája magában foglalja; HLA-A, -B, -C és -DRB1 tipizálás PCR-szekvenálási módszerek alapján, ABO/Rh tipizálás, CBC retikulocitaszámmal, kémia, BUN/foszfor, elektrolitok, koagulációs elem, vizeletvizsgálat mikroszkóppal, MUGA scan vagy echokardiogram , fogorvosi konzultáció és Panorex filmek, fül-orr-gégészet és PNS filmek, PFT DLCO-val, mellkasröntgen, EKG, diagnosztikai lumbálpunkció folyadék akkumulátorral (sejtszám, glükóz, fehérje, LD, gomba- és baktériumkultúrák, citoszpin), csontvelő leszívás és biopszia citogenetikai és megfelelő molekuláris tesztekkel (például bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV szerológia, Toxoplasma titer (IgG), VZV (IgG), szérum terhességi teszt (béta-hCG) nőknél és izoagglutinin titerek, ha az ABO nem egyezik a HCT-vel.

10.3. A kevert kimérizmus állapotát a multiplex primerek rövid tandem ismétlődéseinek (STR-ek) PCR-elemzésével értékeljük. A kimérizmus állapotát teljes vér DNS-ből elemezzük a HCT után 1, 3 és 6 hónappal.

10.4. A vér citomegalovírus (CMV) antigenémiáját és a kvantitatív EBV PCR vizsgálatokat legalább hetente kell elvégezni a HCT 100. napjáig.

10.5. A betegek őssejt-transzplantáció utáni immunrendszeri felépülését a limfocita-alcsoportok számával (VII. függelék), valamint az Ig G, Ig M, Ig A szint és az Ig G alcsoport (G1, G2, G3) mérésével követik nyomon 1, 3, 6, és 12 hónappal a HCT után.

10.6. A betegeket fizikális vizsgálattal és megfelelő vérvizsgálattal, beleértve a CBC-t is, legalább 3 havonta követik a transzplantáció után 3 évig, majd ezt követően évente.

10.7. Csontvelő citogenetikai vizsgálatra 3-4 héttel a HCT után, majd szükség szerint ezt követően kerül sor.

10.8. A -8. napon kapott 5 ml csontvelőt és 15 ml heparinizált vért az Asan-KRIBB laboratóriumba küldenek immunfenotipizálásra és funkcionális elemzésre. Ezenkívül a HCT után 1, 3, 6 és 12 hónappal nyert 15 ml heparinizált vért az Asan-KRIBB laboratóriumba küldik immunfenotipizálásra és funkcionális elemzésre (lásd a VII. és VIII. mellékletet).

10.9. A plazma citokin (interferon-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, oldható IL-2 receptor) szintjét a HCT után 1, 3, 6 és 12 hónappal mérik.

10.10. A DNKI napján (13. és 20. nap) 5 ml heparinizált perifériás vért küldünk az Asan-KRIBB laboratóriumba ATG titer meghatározására.

10.11. 96 értékelhető beteget vonnak be (48 a DNKI karon; 48 a kontroll karon). 40 beteg felvétele után időközi elemzésre kerül sor.

10.12. A beiratkozási időszak a Koreai Élelmiszer- és Gyógyszerbiztonsági Minisztérium jóváhagyásától számított 60 hónap.

10.13. A folyamatos változókat T-teszttel vagy Mann-Whitney teszttel hasonlítjuk össze. A kategorikus változókat khi-négyzet teszttel hasonlítjuk össze. Végül, az idő-esemény változókat össze kell hasonlítani log-rank teszttel, szükség esetén opcionális többváltozós elemzéssel.

10.14. A betegeket azonnal eltávolítják a vizsgálatból, ha a beteg visszavonja a vizsgálatban való részvételhez való hozzájárulását.

11.0. A végpontok és a válasz meghatározása

11.1.A vizsgálat során megfigyelt NK-sejt-infúzió mellékhatásainak előfordulását és súlyosságát a Common Toxicity Criteria v3.0 (2006; Nemzeti Rákkutató Intézet). A GVHD diagnosztizálása és osztályozása a III. függelékben felsorolt ​​közzétett kritériumok szerint történik. TRM-nek minősül minden olyan haláleset, amely a transzplantációt követően leukémia progresszió nélkül következik be.

11.2.CR: 5%-nál kevesebb blast a csontvelőben, a neutrofilszám 1000/ul feletti helyreállással, és nincs extramedulláris betegség. A CR-velőt úgy definiálják, mint 5%-nál kevesebb blast a csontvelőben, nincs blaszt a perifériás vérben, neutrofilszám több mint 500/ul, thrombocytaszám 20 000/ul felett, és nincs extramedulláris betegség.

11.3.Leukémia kiújulását úgy definiálják, mint 5%-nál nagyobb leukémiás blasztok egy csontvelőmintában egy korábban dokumentált CR után. A HCT után perzisztáló leukémiában szenvedő betegeknél a leukémia progressziójának napját úgy határozták meg, mint azt a napot, amikor a leukémia blasztjai újra megjelentek a perifériás vérben, és a csontvelő-vizsgálat több mint 5%-os perzisztens blastokat mutatott.

11.4. Az eseménymentes túlélést a HCT napjától a leukémia kiújulásáig, a transzplantációval összefüggő mortalitásig vagy az utolsó utánkövetésig mérik. A teljes túlélést a HCT-től a bármilyen okból bekövetkezett halálig vagy az utolsó utánkövetésig mérik.