Studio randomizzato sull'ematocrito aploidentico e successiva infusione di cellule nk del donatore in AML e MDS ad alto rischio (DNKI-4)

5.0 Disegno dello studio

5.1. Il paziente dello studio deve essere arruolato da PI Kyoo-Hyung Lee, MD o Young-Shin Lee, RN.

5.2. Assegnazione casuale 5.2.1. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale ai bracci dello studio il giorno prima dell'inizio della terapia di condizionamento (giorno -8).

5.2.2. Stratificazione AML refrattaria Stratificazione 1: refrattario primario vs. recidiva-refrattaria/2 o più recidive Stratificazione 2: blasti di sangue periferico <5% vs. ≥5% 5.2.3. la leucaferesi extra verrà eseguita dai donatori assegnati alla coorte di trattamento.

Stratificazione AML ad alto rischio: AML in CR1 con caratteristiche ad alto rischio rispetto a AML CR2

Sindrome mielodisplastica ad alto rischio (MDS) IPSS rischio intermedio-2 vs. IPSS alto rischio

6.0. Idoneità del paziente

6.1. Pazienti con LMA refrattaria L'AML refrattaria è definita come segue;

1. Refrattarietà primaria: mancato raggiungimento della remissione completa (CR) dopo 2 cicli di chemioterapia di induzione; o, in pazienti di età ≥65 anni, LMA progressiva dopo trattamento con agente ipometilante (aumento del blasto del sangue periferico del 50% o aumento del blasto del midollo osseo del 25%)
2. Recidiva quindi refrattaria: recidiva di AML, che è refrattaria alla chemioterapia di salvataggio standard; o, in pazienti di età ≥65 anni, ad agenti ipometilanti
3. AML in ≥2 recidive

6.2. Pazienti affetti da AML CR1 con caratteristiche cromosomiche ad alto rischio come anomalie complesse (3 o più anomalie), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) o cariotipo monosomico di 2 anomalie o Pazienti con AML CR2

6.3 Pazienti con MDS, nelle categorie di rischio intermedio-2 o alto secondo la classificazione IPSS

6.4. I pazienti devono avere almeno 19 anni di età

6.5. I pazienti devono avere una scala delle prestazioni di Karnofsky ≥70

6.6. I pazienti e i donatori di cellule devono comprendere appieno e firmare i moduli di consenso informato

Esclusione

6.7. Donne in gravidanza o in allattamento

6.8. Pazienti con funzionalità epatica anormale (bilirubina totale ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5 volte i limiti normali superiori)

6.9. Pazienti con funzionalità renale anormale (creatinina ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pazienti con disfunzione cardiaca o polmonare clinicamente evidente

6.11. Pazienti con infezione progressiva nonostante un appropriato trattamento antimicrobico

6.12 Pazienti con ipersensibilità alla gentamicina

6.13. Pazienti che avevano ricevuto terapia cellulare allogenica

7.0.Piano di trattamento

7.1. Per il gruppo di studio dei pazienti, le cellule NK del donatore saranno generate dalle cellule ematopoietiche. Le cellule NK del donatore saranno prodotte nel laboratorio GCP dell'Asan Institute of Life Science da un team del Centro di ricerca sulle cellule staminali, Istituto di ricerca coreano di bioscienze e biotecnologie.

7.2. Ai pazienti verrà posizionato un catetere venoso centrale (CVC) di Hickman a triplo lume. La radiografia del torace deve essere eseguita dopo il posizionamento del CVC per confermare la posizione e l'assenza di formazione di ematoma o pneumotorace.

7.3. Verrà eseguita la puntura lombare e verrà somministrato per via intratecale metotrexato senza conservanti 10 mg/m2 (non superare i 15 mg totali).

7.4. Alle donne mestruate verrà somministrato noretindrone (Norlutato) 10 mg PO al giorno.

7.5. Il regime di preparazione (Bu-Flu-ATG; vedi anche Appendice V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/giorno iv al giorno nei giorni -7 e -6. I pazienti di età superiore a 64 anni o che presentano comorbilità significative possono ricevere Bu solo il giorno -7.

7.5.2. Fludarabina (influenza) 30 mg/m2/die in D5W 100 ml ev in 30 minuti a partire dalle 16:00 tutti i giorni nei giorni -7, -6, -5, -4, -3 e -2.

7.5.3. Metilprednisolone 2 mg/kg in D5W 100 ml ev in 30 minuti nei giorni -4, -3, -2 e -1.

7.5.4. Globulina anti-timociti (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/die in N/S 500-800 ml (meno di 4 mg/ml) iv per 4 ore a partire dalle 8 del mattino tutti i giorni nei giorni - 3, -2 e -1.

7.6. Raccolta di cellule staminali ematopoietiche dai donatori. 7.6.1. Il donatore familiare HLA-aploidentico riceverà il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg mediante iniezione sottocutanea (sc) per 5 giorni (dal giorno -3 al giorno 1). Il CBC quotidiano sarà fatto. Nei giorni 0, 1 e 2, le cellule mononucleate del sangue periferico saranno raccolte mediante leucaferesi (Amicus, Fenwal). Una donatrice o una con una vena periferica scarsa può avere un catetere di Quinton o di Groshong. Verrà prelevato un campione per la conta cellulare delle cellule totali, delle cellule mononucleate, delle cellule CD34+, delle cellule CD3+, delle cellule CD4+ e delle cellule CD8+. Le cellule raccolte nei giorni 0 e 1 saranno trapiantate ai pazienti lo stesso giorno senza ulteriori manipolazioni. Almeno 2x106/kg di cellule CD34+ devono essere raccolte il giorno 0. In caso contrario, può essere programmata una raccolta aggiuntiva a discrezione del medico curante. Il G-CSF è l'agente più comunemente somministrato ai donatori per la raccolta di cellule e non è stato documentato alcun effetto collaterale a lungo termine documentato durante l'uso degli ultimi 25 anni. Tuttavia, i donatori di cellule nello studio saranno monitorati per possibili effetti collaterali del G-CSF.

7.6.2. Le cellule raccolte il giorno 2 saranno trasportate al laboratorio GCP per la generazione di cellule NK (braccio di studio). Per i dettagli sulla generazione di cellule NK del donatore, vedere l'appendice V.

7.7. Infusione di cellule ematopoietiche del sangue periferico per trapianto (giorni 0 o 0-1 o 0-2).

7.7.1. Per il trapianto ABO compatibile o minore non corrispondente, verrà somministrata la premedicazione con Avil 45,5 mg ev push e paracetamolo 600 mg PO. Le cellule staminali saranno infuse tramite CVC nell'arco di 1 ora.

7.7.2 Per il trapianto ABO non corrispondente maggiore, premedicazione con Avil 45,5 mg ev push, paracetamolo 600 mg PO, 10% mannitolo 100 g ev per 4 ore a partire da 30 minuti prima dell'infusione di cellule staminali e idrocortisone 250 mg ev immediatamente prima e 30 minuti di infusione di cellule staminali sarà data. Le cellule staminali saranno infuse tramite CVC nell'arco di 1 ora.

Infusione di cellule NK del donatore (vedi appendice V) 7.8. I pazienti nel braccio dello studio riceveranno l'infusione di cellule NK del donatore intorno ai giorni 13 e 20. Un intervallo consentito di tempo di infusione sarà di +/- 3 giorni.

7.9. Per il DNKI da somministrare il giorno 13 (DNKI-1), la dose cellulare è di 1-2 x108/kg o circa la metà della quantità generata. Per il DNKI da somministrare il giorno 20 (DNKI-2), la dose cellulare è fino a 5x108/kg. 7.10. La fiala di Avil 1 verrà somministrata per via endovenosa 30 minuti prima di ogni infusione di cellule NK.

8.0 Cure di supporto. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml iv in 1 ora per il carico al giorno -8, quindi 200 mg PO bid fino al giorno -6 o -5.

8.2. Polvere di clotrimazolo all'inguine, all'ascella e all'area perianale offerta dal giorno -8 fino alla conta assoluta dei neutrofili (ANC)> 3.000 / ul.

8.3. Bicarbonato di sodio/collutorio salino qid fino alla risoluzione della mucosite. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd dal giorno 1 a ANC > 3.000/ul. 8.5. Ciprofloxacina 500 mg PO bid (per la decontaminazione selettiva dell'intestino) fino a ANC > 3.000/ul. Con il primo picco di febbre, la ciprofloxacina viene interrotta e iniziano gli antibiotici ad ampio spettro.

8.6. Aciclovir 250 mg/m2 iv due volte al giorno sarà somministrato dal giorno 1 e sarà cambiato in aciclovir 400 mg PO bid fino all'interruzione della somministrazione di ciclosporina.

8.7. G-CSF 450ug iv al giorno dal giorno 5 a ANC >3.000/ul. 8.8. I pazienti sono idratati con lo 0,9% di NS a 100 ml/ora mentre i pazienti ricevono busulfan.

8.9. Azitromicina 125 mg iv o PO al giorno a partire da ANC >500/ul fino a 1 anno se non vi è evidenza di GVHD. Nei pazienti con GVHD, l'azitromicina continuerà fino alla risoluzione della GVHD e all'interruzione della terapia immunosoppressiva.

8.10. Bactrim 2 t PO una volta al giorno tre volte alla settimana quando ANC >3.000/ul. 8.11. Immunoglobulina endovenosa 500 mg/kg (ABW) iv per 6 ore ogni 2 settimane a partire dal giorno 7 fino al giorno 90, quindi mensilmente fino al giorno 180.

9. Profilassi GVHD 9.1. Ciclosporina 1,5 mg/kg in N/S 100 ml ev in 2-4 ore ogni 12 ore a partire dal giorno -1. Regolare la dose di ciclosporina per fornire un livello ematico appropriato (100-300 ng/ml nel sangue intero) e in base al cambiamento della funzione renale.

9.2. Il dosaggio della ciclosporina verrà modificato in dosaggio orale quando l'alimentazione orale diventerà fattibile. A condizione che non vi sia GVHD, la dose di ciclosporina sarà ridotta del 10% -20% ogni 2-4 settimane a partire dai giorni 30 e 60 dell'HCT.

9.3. Monitoraggio del citomegalovirus (CMV) e del virus di Epstein-Barr (EBV): Il test dell'antigenemia del CMV nel sangue e la PCR quantitativa dell'EBV verranno eseguiti almeno settimanalmente a partire dal giorno -7 fino al giorno 100. Se l'antigenemia da CMV è positiva, il trattamento preventivo con ganciclovir sarà considerato come segue; 5 mg/kg iv (ogni 12 ore per 7 giorni poi) una volta al giorno fino a 1-2 settimane dopo la conversione negativa dell'antigenemia da CMV. Quando il DNA di EBV viene rilevato mediante PCR, l'infusione di rituximab 375 mg/m2 sarà considerata settimanale fino a quando il DNA non sarà più rilevabile.

9.4. Profilassi del sistema nervoso centrale: il metotrexato senza conservanti verrà somministrato per via intratecale dopo che il paziente ha recuperato una conta piastrinica superiore a 50.000/mcl. Il metotrexato 10 mg/m2 (non superare i 15 mg totali) verrà somministrato per via intratecale una volta ogni 2 settimane per tre volte (in totale quattro dosi inclusa una somministrata prima del regime preparatorio).

10.0. Valutazione del trattamento

10.1. Il lavoro sul donatore includerà la tipizzazione HLA-A, -B, -C e -DRB1 basata su metodi di sequenziamento PCR, tipizzazione ABO/Rh, emocromo con conta dei reticolociti, chimica, azotemia/fosforo, elettroliti, batteria di coagulazione, analisi delle urine con microscopia , ECG, PA toracica e laterale, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), sierologia EBV, titolo Toxoplasma (IgG), VZV (IgG) (Appendice II).

10.2. Il lavoro del paziente includerà; Tipizzazione HLA-A, -B, -C e -DRB1 basata su metodi di sequenziamento PCR, tipizzazione ABO/Rh, emocromo con conta reticolocitaria, chimica, azotemia/fosforo, elettroliti, batteria di coagulazione, analisi delle urine con microscopia, scansione MUGA o ecocardiogramma , consulto odontoiatrico e film Panorex, consulto ORL e film PNS, PFT con DLCO, radiografia del torace, ECG, puntura lombare diagnostica con batteria fluida (conta cellulare, glucosio, proteine, LD, colture fungine e batteriche, cytospin), midollo osseo aspirato e biopsia con citogenetica e test molecolari appropriati (come bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), sierologia EBV, titolo di Toxoplasma (IgG), VZV (IgG), test di gravidanza sierico (beta-hCG) nelle femmine e titoli di isoagglutinina se ABO non corrispondeva all'HCT.

10.3. Lo stato del chimerismo misto sarà valutato mediante analisi PCR di brevi ripetizioni in tandem (STR) mediante primer multiplex. Lo stato di chimerismo sarà analizzato dal DNA del sangue intero dopo 1, 3 e 6 mesi dopo l'HCT.

10.4. L'antigenemia del citomegalovirus del sangue (CMV) e la PCR quantitativa dell'EBV saranno eseguiti almeno una volta alla settimana fino al giorno 100 dell'HCT.

10.5. Il recupero immunitario dei pazienti dopo il trapianto di cellule staminali sarà monitorato mediante conteggio del sottogruppo di linfociti (Appendice VII) e misurazione dei livelli di Ig G, Ig M, Ig A e sottogruppo di Ig G (G1, G2, G3) su 1, 3, 6, e 12 mesi dopo l'HCT.

10.6. I pazienti saranno seguiti con un esame fisico e un esame del sangue appropriato, incluso l'emocromo, almeno ogni 3 mesi per 3 anni dopo il trapianto e successivamente ogni anno.

10.7. L'esame del midollo osseo con citogenetica verrà eseguito 3-4 settimane dopo l'HCT e, successivamente, se ritenuto necessario.

10.8. 5 ml di midollo osseo e 15 ml di sangue eparinizzato ottenuti il ​​giorno -8 saranno inviati al laboratorio Asan-KRIBB per la fenotipizzazione immunitaria e l'analisi funzionale. Inoltre, 15 ml di sangue eparinizzato ottenuto 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'HCT saranno inviati al laboratorio Asan-KRIBB per la fenotipizzazione immunitaria e l'analisi funzionale (vedi Appendici VII e VIII).

10.9.I livelli di citochine plasmatiche (interferone-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, recettore solubile di IL-2) saranno misurati a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'HCT.

10.10. Il giorno del DNKI (giorni 13 e 20), 5 ml di sangue periferico eparinizzato saranno inviati al laboratorio Asan-KRIBB per la determinazione del titolo ATG.

10.11. Verranno arruolati 96 pazienti valutabili (48 nel braccio DNKI; 48 nel braccio di controllo). Dopo l'arruolamento di 40 pazienti, verrà eseguita un'analisi ad interim.

10.12. Il periodo di iscrizione è di 60 mesi dall'approvazione da parte del Ministero coreano per la sicurezza alimentare e farmaceutica.

10.13. Le variabili continue saranno confrontate utilizzando il test T o il test di Mann-Whitney. Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il test del chi-quadrato. Infine, le variabili tempo-evento saranno confrontate utilizzando il log-rank test con analisi multivariata opzionale, se necessario.

10.14. I pazienti verranno immediatamente rimossi dallo studio, se il paziente ritira il consenso a partecipare allo studio.

11.0. Definizione di endpoint e risposta

11.1. L'insorgenza e la gravità degli effetti collaterali dell'infusione di cellule NK osservati nello studio saranno monitorati e classificati secondo i Common Toxicity Criteria v3.0(2006; Istituto Nazionale Tumori). La GVHD sarà diagnosticata e classificata in base ai criteri pubblicati elencati nell'Appendice III. TRM sarà definito come qualsiasi decesso avvenuto dopo il trapianto senza progressione della leucemia.

11.2.CR è definita come esplosione inferiore al 5% nel midollo con recupero della conta dei neutrofili superiore a 1.000/ul e assenza di malattia extramidollare. La CRmidollare è definita come blasti inferiori al 5% nel midollo, assenza di blasti nel sangue periferico, conta dei neutrofili superiore a 500/ul, conta delle piastrine superiore a 20.000/ul e nessuna malattia extramidollare.

11.3. La recidiva di leucemia è definita come oltre il 5% di blasti leucemici in un campione di midollo osseo dopo una CR precedentemente documentata. Nei pazienti con leucemia persistente dopo HCT, il giorno della progressione della leucemia è stato definito come il giorno in cui i blasti leucemici sono riapparsi nel sangue periferico con l'esame del midollo osseo che mostrava oltre il 5% di blasti persistenti.

11.4. La sopravvivenza libera da eventi sarà misurata dal giorno dell'HCT alla recidiva della leucemia, alla mortalità correlata al trapianto o all'ultimo follow-up. La sopravvivenza globale sarà misurata dall'HCT alla morte per qualsiasi causa o all'ultimo follow-up.