Estudio aleatorizado de Hct haploidéntico y posterior infusión de células nk de donante en LMA y SMD de alto riesgo (DNKI-4)

5.0 Diseño del estudio

5.1. El paciente del estudio debe ser inscrito por PI Kyoo-Hyung Lee, MD o Young-Shin Lee, RN.

5.2. Asignación aleatoria 5.2.1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los brazos del estudio el día anterior al inicio de la terapia de acondicionamiento (día -8).

5.2.2. Estratificación LMA refractaria Estratificación 1: primaria refractaria frente a recaída-refractaria/2 o más recaídas Estratificación 2: blastos en sangre periférica <5 % frente a ≥5 % 5.2.3. se realizará una leucaféresis adicional de los donantes asignados a la cohorte de tratamiento.

Estratificación de AML de alto riesgo: AML en CR1 con características de alto riesgo frente a AML CR2

Síndrome mielodisplásico (SMD) de alto riesgo IPSS de riesgo intermedio-2 frente a IPSS de alto riesgo

6.0. Elegibilidad del paciente

6.1. Pacientes con LMA refractaria La LMA refractaria se define de la siguiente manera;

1. Refractario primario: imposibilidad de lograr la remisión completa (RC) después de 2 ciclos de quimioterapia de inducción; o, en pacientes ≥65 años de edad, AML progresiva después del tratamiento con un agente hipometilante (aumento de blastos en sangre periférica en un 50 % o aumento de blastos en la médula ósea en un 25 %)
2. Recaída y luego refractaria: recurrencia de AML, que es refractaria a la quimioterapia estándar de rescate; o, en pacientes ≥65 años de edad, al agente hipometilante
3. LMA en ≥2 recaídas

6.2. Pacientes en LMA CR1 con características cromosómicas de alto riesgo, como anomalías complejas (3 o más anomalías), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (no t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), o cariotipo monosómico de 2 anormalidades o Pacientes en AML CR2

6.3 Pacientes con SMD, en categorías de riesgo intermedio-2 o alto según clasificación IPSS

6.4. Los pacientes deben tener 19 años de edad o más.

6.5. Los pacientes deben tener una escala de desempeño de Karnofsky ≥70

6.6. Los pacientes y los donantes de células deben comprender completamente y firmar formularios de consentimiento informado.

Exclusión

6.7. Mujeres embarazadas o lactantes

6.8. Paciente con función hepática anormal (bilirrubina total ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5 veces los límites normales superiores)

6.9. Pacientes con función renal anormal (creatinina ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pacientes con disfunción cardiaca o pulmonar clínicamente evidente

6.11. Pacientes con infección progresiva a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado

6.12 Pacientes con hipersensibilidad a la gentamicina

6.13. Pacientes que habían recibido terapia celular alogénica

7.0.Plan de tratamiento

7.1. Para el grupo de estudio de pacientes, las células NK del donante se generarán a partir de las células hematopoyéticas. Un equipo del Centro de Investigación de Células Madre del Instituto de Investigación de Biociencia y Biotecnología de Corea producirá células NK de donantes en el laboratorio GCP del Instituto de Ciencias de la Vida de Asan.

7.2. A los pacientes se les colocará un catéter venoso central (CVC) Hickman de tres lúmenes. Se debe tomar una radiografía de tórax después de la colocación del CVC para confirmar la ubicación y la ausencia de formación de hematoma o neumotórax.

7.3. Se realizará una punción lumbar y se administrará por vía intratecal 10 mg/m2 de metotrexato sin conservantes (sin exceder los 15 mg en total).

7.4. Las mujeres que menstrúan recibirán noretindrona (Norlutate) 10 mg po al día.

7.5. El régimen preparatorio (Bu-Flu-ATG; ver también el Apéndice V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/día iv diariamente en los días -7 y -6. Los pacientes mayores de 64 años o que tienen comorbilidades significativas pueden recibir Bu solo el día -7.

7.5.2. Fludarabina (Flu) 30 mg/m2/día en D5W 100 ml iv durante 30 minutos a partir de las 4 pm todos los días en los días -7, -6, -5, -4, -3 y -2.

7.5.3. Metilprednisolona 2 mg/kg en D5W 100 ml iv durante 30 minutos en los días -4, -3, -2 y -1.

7.5.4. Globulina antitimocito (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, EE. UU.) 2,5 mg/kg/día en N/S 500-800 ml (menos de 4 mg/ml) iv durante 4 horas a partir de las 8 a. m. todos los días los días - 3, -2 y -1.

7.6. Recolección de células madre hematopoyéticas de los donantes. 7.6.1. El donante familiar HLA-haploidéntico recibirá factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg por inyección subcutánea (sc) durante 5 días (del día -3 al día 1). Se realizará CBC diario. Los días 0, 1 y 2, se recolectarán células mononucleares de sangre periférica mediante leucaféresis (Amicus, Fenwal). Se puede colocar un catéter de Quinton o de Groshong a una donante femenina o una con una vena periférica deficiente. Se tomará una muestra para el recuento celular de células totales, células mononucleares, células CD34+, células CD3+, células CD4+ y células CD8+. Las células recolectadas en los días 0 y 1 se trasplantarán a los pacientes el mismo día sin más manipulación. Se deben recolectar al menos 2x106/kg de células CD34+ el día 0. De lo contrario, se puede programar una recolección adicional según el criterio del médico tratante. El G-CSF es el agente que se administra con mayor frecuencia a los donantes para la recolección de células y no se ha documentado ningún documento de efectos secundarios a largo plazo durante el uso de los últimos 25 años. Sin embargo, los donantes de células en el estudio serán monitoreados por posibles efectos secundarios de G-CSF.

7.6.2. Las células recolectadas el día 2 se transportarán al laboratorio de GCP para la generación de células NK (brazo de estudio). Para obtener detalles sobre la generación de células NK del donante, consulte el apéndice V.

7.7. Infusión de células hematopoyéticas de sangre periférica para trasplante (días 0 o 0-1 o 0-2).

7.7.1. Para trasplantes con compatibilidad ABO o con compatibilidad menor, se administrará premedicación con Avil 45,5 mg iv en bolo y paracetamol 600 mg po. Las células madre se infundirán a través de CVC durante 1 hora.

7.7.2 Para trasplante ABO no coincidente principal, premedicación con Avil 45,5 mg iv en bolo, paracetamol 600 mg po, manitol al 10 % 100 g iv durante 4 horas comenzando 30 minutos antes de la infusión de células madre e hidrocortisona 250 mg iv inmediatamente antes y 30 minutos de la infusión de células madre será dado. Las células madre se infundirán a través de CVC durante 1 hora.

Infusión de células NK de donante (ver anexo V) 7.8. Los pacientes del brazo del estudio recibirán una infusión de células NK del donante alrededor de los días 13 y 20. Un rango permisible de tiempo de infusión será de +/- 3 días.

7.9. Para que se administre DNKI el día 13 (DNKI-1), la dosis celular es de 1-2 x108/kg o aproximadamente la mitad de la cantidad generada. Para que se administre DNKI el día 20 (DNKI-2), la dosis celular es de hasta 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampolla se administrará por vía intravenosa 30 minutos antes de cada infusión de células NK.

8.0 Cuidados de apoyo. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) en NS 200 ml iv durante 1 hora para cargar el día -8, luego 200 mg po bid hasta el día -6 o -5.

8.2. Polvo de clotrimazol en la ingle, la axila y el área perianal ofertado desde el día -8 hasta el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) > 3000/ul.

8.3. Bicarbonato de sodio/enjuague bucal con solución salina qid hasta que se resuelva la mucositis. 8.4. Micafungina 50 mg iv qd desde el día 1 hasta ANC > 3000/ul. 8.5. Ciprofloxacina 500 mg po bid (para descontaminación intestinal selectiva) hasta ANC > 3.000/ul. Con el primer pico de fiebre, se suspende la ciprofloxacina y se inician antibióticos de amplio espectro.

8.6. Se administrará aciclovir 250 mg/m2 iv dos veces al día desde el día 1 y se cambiará a aciclovir 400 mg po bid hasta la interrupción de la administración de ciclosporina.

8.7. G-CSF 450 ug iv diarios desde el día 5 hasta RAN >3.000/ul. 8.8. Los pacientes se hidratan con NS al 0,9 % a 100 ml/h mientras reciben busulfán.

8.9. Azitromicina 125 mg iv o po diariamente comenzando cuando ANC >500/ul hasta 1 año si no hay evidencia de GVHD. En pacientes con GVHD, se continuará con azitromicina hasta la resolución de la GVHD y la interrupción de la terapia inmunosupresora.

8.10. Bactrim 2 t po una vez al día tres veces a la semana cuando ANC >3,000/ul. 8.11. Inmunoglobulina intravenosa 500 mg/kg (ABW) iv durante 6 horas cada 2 semanas comenzando el día 7 hasta el día 90 y luego mensualmente hasta el día 180.

9. Profilaxis de la EICH 9.1. Ciclosporina 1,5 mg/kg en N/S 100 ml iv durante 2-4 horas cada 12 horas comenzando el día -1. Ajuste la dosis de ciclosporina para proporcionar un nivel sanguíneo apropiado (100-300 ng/ml en sangre total) y de acuerdo con el cambio de la función renal.

9.2. La dosificación de ciclosporina se cambiará a dosificación oral cuando la alimentación oral sea factible. Siempre que no haya GVHD, la dosis de ciclosporina se reducirá entre un 10 % y un 20 % cada 2 a 4 semanas a partir de los días 30 y 60 del TCH.

9.3. Monitoreo de citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (EBV): el ensayo de antigenemia de CMV en sangre y la PCR cuantitativa de EBV se realizarán al menos semanalmente desde el día -7 hasta el día 100. Si la antigenemia CMV es positiva, se considerará el tratamiento preventivo con ganciclovir de la siguiente manera; 5 mg/kg iv (cada 12 horas durante 7 días luego) una vez al día hasta 1-2 semanas después de la conversión negativa de la antigenemia de CMV. Cuando se detecta ADN del EBV por PCR, se considerará la infusión de rituximab 375 mg/m2 semanalmente hasta que el ADN ya no sea detectable.

9.4. Profilaxis del SNC: se administrará metotrexato sin conservantes por vía intratecal después de que el paciente recupere el recuento de plaquetas por encima de 50 000/mcl. Se administrará metotrexato 10 mg/m2 (que no exceda los 15 mg en total) por vía intratecal una vez cada 2 semanas durante tres veces (un total de cuatro dosis, incluida una administrada antes del régimen preparatorio).

10.0. Evaluación del tratamiento

10.1. El estudio del donante incluirá la tipificación HLA-A, -B, -C y -DRB1 basada en métodos de secuenciación PCR, tipificación ABO/Rh, CBC con recuento de reticulocitos, química, BUN/fósforo, electrolitos, batería de coagulación, análisis de orina con microscopía , EKG, PA de tórax y lateral, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), serología EBV, título Toxoplasma (IgG), VZV (IgG) (Apéndice II).

10.2. El trabajo del paciente incluirá; Tipificación HLA-A, -B, -C y -DRB1 basada en métodos de secuenciación PCR, tipificación ABO/Rh, CBC con recuento de reticulocitos, química, BUN/fósforo, electrolitos, batería de coagulación, análisis de orina con microscopía, escaneo MUGA o ecocardiograma , consulta dental y películas Panorex, consulta ORL y películas PNS, PFT con DLCO, radiografía de tórax, EKG, punción lumbar diagnóstica con batería de fluidos (recuento celular, glucosa, proteínas, LD, cultivos fúngicos y bacterianos, cytospin), médula ósea aspiración y biopsia con citogenética y pruebas moleculares apropiadas (como bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), serología de EBV, título de Toxoplasma (IgG), VZV (IgG), prueba de embarazo en suero (beta-hCG) en mujeres y títulos de isoaglutinina si ABO no coincide con HCT.

10.3. El estado del quimerismo mixto se evaluará mediante análisis PCR de repeticiones cortas en tándem (STR) mediante cebadores multiplex. El estado de quimerismo se analizará a partir de ADN de sangre total después de 1, 3 y 6 meses después del TCH.

10.4. La antigenemia de citomegalovirus (CMV) en sangre y los ensayos de PCR de EBV cuantitativos se realizarán al menos semanalmente hasta el día 100 de HCT.

10.5. La recuperación inmunitaria de los pacientes después del trasplante de células madre se controlará mediante el recuento de subconjuntos de linfocitos (Apéndice VII) y la medición de los niveles de Ig G, Ig M, Ig A y el subconjunto de Ig G (G1, G2, G3) en 1, 3, 6, y 12 meses después del TCH.

10.6. Se hará un seguimiento de los pacientes con un examen físico y un análisis de sangre adecuado, incluido un hemograma completo, al menos cada 3 meses durante 3 años después del trasplante y luego anualmente.

10.7. El examen de médula ósea con citogenética se realizará de 3 a 4 semanas después del TCH y, posteriormente, según se considere necesario.

10.8. 5 ml de médula ósea y 15 ml de sangre heparinizada obtenidos el día -8 se enviarán al laboratorio Asan-KRIBB para el fenotipado inmunológico y el análisis funcional. Además, se enviarán 15 ml de sangre heparinizada obtenida 1, 3, 6 y 12 meses después del TCH al laboratorio Asan-KRIBB para el fenotipado inmunitario y el análisis funcional (véanse los Apéndices VII y VIII).

10.9.Los niveles de citoquinas en plasma (interferón-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, receptor de IL-2 soluble) se medirán 1, 3, 6 y 12 meses después del TCH.

10.10. El día de la DNKI (días 13 y 20), se enviarán 5 ml de sangre periférica heparinizada al laboratorio Asan-KRIBB para la determinación del título de ATG.

10.11. Se inscribirán 96 pacientes evaluables (48 en el brazo DNKI; 48 en el brazo de control). Después de la inscripción de 40 pacientes, se realizará un análisis intermedio.

10.12. El período de inscripción es de 60 meses a partir de la aprobación del Ministerio de Seguridad de Alimentos y Medicamentos de Corea.

10.13. Las variables continuas se compararán mediante la prueba T o la prueba de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado. Por último, las variables de eventos de tiempo se compararán mediante la prueba de rango logarítmico con análisis multivariante opcional si es necesario.

10.14. Los pacientes serán retirados del estudio inmediatamente, si el paciente retira el consentimiento para participar en el estudio.

11.0. Definición de criterios de valoración y respuesta

11.1. La aparición y la gravedad de los efectos secundarios de la infusión de células NK observados en el estudio se controlarán y calificarán de acuerdo con los Criterios comunes de toxicidad v3.0 (2006; Instituto Nacional del Cáncer). La GVHD se diagnosticará y calificará según los criterios publicados que se enumeran en el Apéndice III. Se definirá como MRT cualquier fallecimiento ocurrido después del trasplante sin progresión de la leucemia.

11.2.RC se define como blastos de menos del 5 % en la médula con recuperación del recuento de neutrófilos superior a 1000/ul y sin enfermedad extramedular. CRmarrow se define como blastos de menos del 5% en la médula, sin blastos en la sangre periférica, recuento de neutrófilos superior a 500/ul, recuento de plaquetas superior a 20.000/ul y ausencia de enfermedad extramedular.

11.3.La recurrencia de la leucemia se define como más del 5 % de blastos de leucemia en una muestra de médula ósea después de una RC previamente documentada. En pacientes con leucemia persistente después de TCH, el día de la progresión de la leucemia se definió como el día en que los blastos de leucemia reaparecieron en sangre periférica con un examen de médula ósea que mostró más del 5 % de blastos persistentes.

11.4. La supervivencia libre de eventos se medirá desde el día del TCH hasta la recurrencia de la leucemia, la mortalidad relacionada con el trasplante o el último seguimiento. La supervivencia global se medirá desde el HCT hasta la muerte por cualquier causa o el último seguimiento.