Gerandomiseerde studie van haplo-identieke Hct en daaropvolgende donor-nk-celinfusie bij AML en MDS met hoog risico (DNKI-4)

5.0 Studieopzet

5.1. Studiepatiënt moet worden ingeschreven door PI Kyoo-Hyung Lee, MD of Young-Shin Lee, RN.

5.2. Willekeurige toewijzing 5.2.1. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan onderzoeksarmen op de dag vóór aanvang van de conditioneringstherapie (dag -8).

5.2.2. Stratificatie Refractaire AML Stratificatie 1: Primair refractair vs. recidief-refractair/2 of meer recidief Stratificatie 2: perifere bloedblast <5% vs. ≥5% 5.2.3. extra leukaferese zal worden uitgevoerd van donoren die zijn toegewezen aan het behandelcohort.

AML-stratificatie met hoog risico: AML in CR1 met risicovolle kenmerken vs. AML CR2

Hoogrisico myelodysplastisch syndroom (MDS) IPSS intermediair-2 risico vs. IPSS hoog risico

6.0. Geschiktheid van de patiënt

6.1. Patiënten met refractaire AML Refractaire AML wordt als volgt gedefinieerd;

1. Primair refractair: het niet bereiken van volledige remissie (CR) na 2 cycli inductiechemotherapie; of, bij patiënt ≥65 jaar, progressieve AML na behandeling met hypomethyleringsmiddel (toename van perifere bloedblasten met 50% of toename van beenmergblasten met 25%)
2. Terugval dan refractair: herhaling van AML, die ongevoelig is voor standaard salvage-chemotherapie; of, bij patiënten ≥65 jaar, op een hypomethyleringsmiddel
3. AML bij ≥2 recidieven

6.2. Patiënten in AML CR1 met chromosomale kenmerken met een hoog risico, zoals complexe afwijking (3 of meer afwijkingen), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), of monosomaal karyotype van 2 afwijkingen of Patiënten in AML CR2

6.3 Patiënten met MDS, in midden-2 of hoge risicocategorieën volgens IPSS-classificatie

6.4. Patiënten moeten 19 jaar of ouder zijn

6.5. Patiënten moeten een Karnofsky-prestatieschaal ≥70 hebben

6.6. Patiënten en celdonoren moeten de geïnformeerde toestemmingsformulieren volledig begrijpen en ondertekenen

Uitsluiting

6.7. Zwangere of zogende vrouwen

6.8. Patiënt met abnormale leverfunctie (totaal bilirubine ≥ 5,0 mg/dl, ASAT ≥ 5 maal de bovengrens van normaal)

6.9. Patiënten met een abnormale nierfunctie (creatinine ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Patiënten met klinisch evidente cardiale of pulmonale disfunctie

6.11. Patiënten met een infectie die progressief is ondanks de juiste antimicrobiële behandeling

6.12 Patiënten met overgevoeligheid voor gentamicine

6.13. Patiënten die allogene celtherapie hadden gekregen

7.0.Behandelplan

7.1. Voor de onderzoeksgroep van patiënten zullen uit de hematopoietische cellen donor NK-cellen worden gegenereerd. Donor NK-cellen zullen worden geproduceerd in het GCP-laboratorium van het Asan Institute of Life Science door een team van Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Patiënten krijgen een Hickman centraal-veneuze katheter (CVC) met drie lumen. Na plaatsing van de CVC moet een röntgenfoto van de borst worden gemaakt om de locatie en de afwezigheid van hematoomvorming of pneumothorax te bevestigen.

7.3. Er zal een lumbale punctie worden uitgevoerd en methotrexaat zonder conserveermiddel 10 mg/m2 (niet meer dan 15 mg in totaal) zal intrathecaal worden toegediend.

7.4. Menstruerende vrouwen krijgen norethindrone (Norlutate) 10 mg po per dag.

7.5. Het preparatieve regime (Bu-Flu-ATG; zie ook bijlage V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dag iv dagelijks op dag -7 en -6. Patiënten die ouder zijn dan 64 jaar of die significante comorbiditeiten hebben, mogen Bu alleen op dag -7 krijgen.

7.5.2. Fludarabine (griep) 30 mg/m2/dag in D5W 100 ml iv gedurende 30 minuten vanaf 16.00 uur dagelijks op dag -7, -6, -5, -4, -3 en -2.

7.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg in D5W 100 ml iv gedurende 30 minuten op dag -4, -3, -2 en -1.

7.5.4. Antithymocytenglobuline (Thymoglobuline, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, VS) 2,5 mg/kg/dag in N/Z 500-800 ml (minder dan 4 mg/ml) iv gedurende 4 uur vanaf 8 uur dagelijks op dagen - 3, -2 en -1.

7.6. Hematopoëtische stamcelverzameling van de donoren. 7.6.1. De HLA-haploidentieke familiedonor krijgt gedurende 5 dagen (van dag -3 tot dag 1) 10 ug/kg granulocytkoloniestimulerende factor (G-CSF, Grasin) via subcutane (sc) injectie. Dagelijkse CBC zal worden gedaan. Op dag 0, 1 en 2 worden perifere mononucleaire bloedcellen verzameld door leukaferese (Amicus, Fenwal). Bij een vrouwelijke donor of een donor met een slechte perifere ader kan een Quinton- of Groshong-katheter worden geplaatst. Er wordt een monster genomen voor het aantal cellen van totale cellen, mononucleaire cellen, CD34+-cellen, CD3+-cellen, CD4+-cellen en CD8+-cellen. Cellen die op dag 0 en 1 zijn verzameld, worden op dezelfde dag zonder verdere manipulatie naar de patiënten getransplanteerd. Op dag 0 dienen ten minste 2x106/kg CD34+-cellen te worden verzameld. Indien dit niet het geval is, kan een aanvullende verzameling worden gepland naar goeddunken van de behandelend arts. G-CSF is het middel dat het meest wordt toegediend aan donoren voor het verzamelen van cellen en er is geen gedocumenteerd document met bijwerkingen op de lange termijn tijdens het gebruik van de afgelopen 25 jaar. De celdonoren in het onderzoek zullen echter worden gecontroleerd op mogelijke bijwerkingen van G-CSF.

7.6.2. Op dag 2 verzamelde cellen worden getransporteerd naar het GCP-laboratorium voor het genereren van NK-cellen (studiearm). Zie bijlage V voor meer informatie over het genereren van donor-NK-cellen.

7.7. Perifere bloedhematopoietische celinfusie voor transplantatie (dag 0 of 0-1 of 0-2).

7.7.1. Voor ABO-matched of minor mismatch-transplantatie wordt premedicatie gegeven met Avil 45,5 mg iv push en paracetamol 600 mg po. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC geïnfundeerd.

7.7.2 Voor grote ABO-mismatch-transplantatie, premedicatie met Avil 45,5 mg iv push, paracetamol 600 mg po, 10% mannitol 100 g iv gedurende 4 uur beginnend 30 minuten vóór stamcelinfusie, en hydrocortison 250 mg iv onmiddellijk vóór en 30 minuten stamcelinfusie zal worden gegeven. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC geïnfundeerd.

Donor NK-celinfusie (zie bijlage V) 7.8. De patiënten in de onderzoeksarm krijgen rond dag 13 en dag 20 een donor-NK-celinfuus. Een toelaatbaar bereik van infusietijd is +/- 3 dagen.

7.9. Voor DNKI te geven op dag 13 (DNKI-1), is de celdosis 1-2 x108/kg of ongeveer de helft van de gegenereerde hoeveelheid. Voor DNKI te geven op dag 20 (DNKI-2), is de celdosis maximaal 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampul zal 30 minuten voorafgaand aan elke NK-celinfusie intraveneus worden toegediend.

8.0 Ondersteunende zorgen. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml iv gedurende 1 uur voor opladen op dag -8, daarna 200 mg po bid tot en met dag -6 of -5.

8.2. Clotrimazol poeder voor lies, oksel en perianaal gebied vanaf dag -8 tot absoluut aantal neutrofielen (ANC) > 3.000/ul.

8.3. Natriumbicarbonaat/zoutoplossing mondwater qid tot mucositis is verdwenen. 8.4. Micafungine 50 mg iv qd van dag 1 tot ANC > 3.000/ul. 8.5. Ciprofloxacine 500 mg po bid (voor selectieve darmontsmetting) tot ANC > 3.000/ul. Bij de eerste koortspiek wordt ciprofloxacine stopgezet en wordt begonnen met breedspectrumantibiotica.

8.6. Aciclovir 250 mg/m2 iv tweemaal daags zal vanaf dag 1 worden gegeven en zal worden veranderd in aciclovir 400 mg po bid totdat de toediening van ciclosporine wordt stopgezet.

8.7. G-CSF 450 µg iv dagelijks vanaf dag 5 tot ANC >3.000/ul. 8.8. De patiënten worden gehydrateerd met 0,9 % NS bij 100 ml/uur terwijl de patiënten busulfan krijgen.

8.9. Azitromycine 125 mg iv of po dagelijks vanaf wanneer ANC >500/ul tot 1 jaar als er geen bewijs is van GVHD. Bij patiënten met GVHD zal azitromycine worden voortgezet totdat de GVHD is verdwenen en de immunosuppressieve therapie wordt stopgezet.

8.10. Bactrim 2 t po eenmaal daags driemaal per week wanneer ANC >3.000/ul. 8.11. Intraveneuze immunoglobuline 500 mg/kg (ABW) iv gedurende 6 uur elke 2 weken vanaf dag 7 tot dag 90 daarna maandelijks tot dag 180.

9. GVHD-profylaxe 9.1. Cyclosporine 1,5 mg/kg in N/S 100 ml iv gedurende 2-4 uur elke 12 uur vanaf dag -1. Pas de dosis ciclosporine aan om de juiste bloedspiegel te verkrijgen (100-300 ng/ml in volbloed) en in overeenstemming met de verandering van de nierfunctie.

9.2. De dosering van ciclosporine zal worden gewijzigd in orale dosering wanneer orale voeding mogelijk wordt. Op voorwaarde dat er geen GVHD is, zal de dosis ciclosporine elke 2-4 weken met 10% -20% worden afgebouwd, beginnend tussen dag 30 en 60 van HCT.

9.3. Monitoring van cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barr-virus (EBV): CMV-antigenemietest in het bloed en kwantitatieve EBV-PCR worden ten minste wekelijks uitgevoerd vanaf dag -7 tot dag 100. Als CMV-antigenemie positief is, wordt preventieve behandeling met ganciclovir als volgt overwogen; 5 mg/kg iv (daarna elke 12 uur gedurende 7 dagen) eenmaal daags tot 1-2 weken na de negatieve conversie van CMV-antigenemie. Wanneer EBV-DNA wordt gedetecteerd met PCR, wordt een wekelijkse infusie van rituximab 375 mg/m2 overwogen totdat het DNA niet langer detecteerbaar is.

9.4. CZS-profylaxe: Methotrexaat zonder conserveermiddel zal intrathecaal worden toegediend nadat het aantal bloedplaatjes van de patiënt is hersteld tot meer dan 50.000/mcl. Methotrexaat 10 mg/m2 (in totaal niet meer dan 15 mg) zal eenmaal per 2 weken driemaal intrathecaal worden toegediend (in totaal vier doses waarvan één vóór het voorbereidende regime).

10.0. Evaluatie van de behandeling

10.1. Donoronderzoek omvat HLA-A-, -B-, -C- en -DRB1-typering op basis van PCR-sequencingmethoden, ABO/Rh-typering, CBC met reticulocytentelling, chemie, BUN/fosfor, elektrolyten, stollingsbatterij, urineonderzoek met microscopie , EKG, borst PA en lateraal, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV serologie, Toxoplasma titer (IgG), VZV (IgG) (Bijlage II).

10.2. Patiëntwerk omvat; HLA-A, -B, -C en -DRB1-typering op basis van PCR-sequencingmethoden, ABO/Rh-typering, CBC met reticulocytentelling, chemie, BUN/fosfor, elektrolyten, stollingsbatterij, urineonderzoek met microscopie, MUGA-scan of echocardiogram , tandartsconsult en Panorex-films, KNO-consult en PNS-films, PFT met DLCO, X-thorax, ECG, diagnostische lumbaalpunctie met vloeistofbatterij (celgetal, glucose, eiwit, LD, schimmel- en bacterieculturen, cytospin), beenmerg aspiraat en biopsie met cytogenetica en geschikte moleculaire tests (zoals bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologie, Toxoplasma-titer (IgG), VZV (IgG), serumzwangerschapstest (bèta-hCG) bij vrouwen en isoagglutininetiters als ABO niet-overeenkomende HCT is.

10.3. De status van gemengd chimerisme zal worden geëvalueerd door PCR-analyse van korte tandemherhalingen (STR's) door multiplexprimers. De status van chimerisme zal worden geanalyseerd uit volbloed-DNA na 1, 3 en 6 maanden na HCT.

10.4. Bloedcytomegalovirus (CMV)-antigenemie en kwantitatieve EBV-PCR-assays zullen ten minste wekelijks worden uitgevoerd tot dag 100 van HCT.

10.5. Immuunherstel van de patiënten na stamceltransplantatie zal worden gevolgd door het aantal lymfocytensubgroepen (bijlage VII) en meting van Ig G-, Ig M-, Ig A-spiegels en Ig G-subgroepen (G1, G2, G3) op 1, 3, 6, en 12 maanden na HCT.

10.6. De patiënten zullen gedurende 3 jaar na transplantatie en daarna jaarlijks gevolgd worden door middel van lichamelijk onderzoek en passende bloedtesten inclusief CBC, ten minste om de 3 maanden.

10.7. Beenmergonderzoek met cytogenetica zal 3 tot 4 weken na HCT worden uitgevoerd en vervolgens, indien nodig.

10.8. 5 ml beenmerg en 15 ml gehepariniseerd bloed verkregen op dag -8 zullen naar het Asan-KRIBB-laboratorium worden gestuurd voor immuunfenotypering en functionele analyse. Daarnaast zal 15 ml gehepariniseerd bloed verkregen 1, 3, 6 en 12 maanden na HCT naar het Asan-KRIBB-laboratorium worden gestuurd voor immuunfenotypering en functionele analyse (zie bijlagen VII en VIII).

10.9.Plasmacytokine (interferon-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, oplosbare IL-2-receptor) niveaus zullen worden gemeten op 1, 3, 6 en 12 maanden na HCT.

10.10. Op de dag van DNKI (dag 13 en 20) wordt 5 ml gehepariniseerd perifeer bloed naar het Asan-KRIBB-laboratorium gestuurd voor bepaling van de ATG-titer.

10.11. Er zullen 96 beoordeelbare patiënten worden ingeschreven (48 in de DNKI-arm; 48 in de controle-arm). Na inschrijving van 40 patiënten zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd.

10.12. De inschrijvingsperiode is 60 maanden vanaf de goedkeuring van het Koreaanse Ministerie van Voedsel- en Geneesmiddelenveiligheid.

10.13. Continue variabelen worden vergeleken met behulp van T-test of Mann-Whitney-test. Categorische variabelen worden vergeleken met behulp van een chikwadraattoets. Ten slotte zullen tijdgebeurtenisvariabelen worden vergeleken met behulp van een log-ranktest met optionele multivariate analyse indien nodig.

10.14. Patiënten worden onmiddellijk uit het onderzoek verwijderd als de patiënt de toestemming voor deelname aan het onderzoek intrekt.

11.0. Definitie van eindpunten en respons

11.1.Het optreden en de ernst van de bijwerkingen van NK-celinfusie die in het onderzoek zijn waargenomen, zullen worden gecontroleerd en beoordeeld volgens de Common Toxicity Criteria v3.0(2006; Nationaal Kanker Instituut). GVHD wordt gediagnosticeerd en beoordeeld aan de hand van gepubliceerde criteria die worden vermeld in bijlage III. TRM wordt gedefinieerd als elk overlijden na de transplantatie zonder progressie van leukemie.

11.2.CR wordt gedefinieerd als blasten van minder dan 5% in het beenmerg met herstel van het aantal neutrofielen van meer dan 1.000/ul en geen extramedullaire ziekte. CRmerg wordt gedefinieerd als blasten minder dan 5% in het beenmerg, geen blasten in het perifere bloed, aantal neutrofielen hoger dan 500/ul, aantal bloedplaatjes hoger dan 20.000/ul en geen extramedullaire ziekte.

11.3.Leukemie-recidief wordt gedefinieerd als meer dan 5% leukemie-blasten in een beenmergmonster na een eerder gedocumenteerde CR. Bij patiënten met aanhoudende leukemie na HCT werd de dag van leukemieprogressie gedefinieerd als de dag waarop leukemie-blasten opnieuw verschenen in perifeer bloed met beenmergonderzoek dat meer dan 5% aanhoudende blasten aantoonde.

11.4. Gebeurtenisvrije overleving zal worden gemeten vanaf de dag van HCT tot terugkeer van leukemie, transplantatiegerelateerde mortaliteit of de laatste follow-up. De algehele overleving wordt gemeten vanaf de HCT tot overlijden door welke oorzaak dan ook of de laatste follow-up.