Randomiseret undersøgelse af haploidentisk Hct og efterfølgende donor nk celleinfusion i højrisiko AML og MDS (DNKI-4)

5.0 Studiedesign

5.1. Undersøgelsespatienter skal tilmeldes af PI Kyoo-Hyung Lee, MD eller Young-Shin Lee, RN.

5.2. Tilfældig opgave 5.2.1. Patienterne blev tilfældigt tildelt undersøgelsesarme dagen før påbegyndelse af konditioneringsterapi (dag -8).

5.2.2. Stratifikationsrefraktær AML Stratifikation 1: Primær refraktær vs. tilbagefaldsrefraktær/2 eller mere tilbagefald Stratifikation 2: perifer blodblast <5 % vs. ≥5 % 5.2.3. ekstra leukaferese vil blive udført fra donorer tildelt behandlingskohorte.

Højrisiko AML-stratificering: AML i CR1 med højrisikofunktioner vs. AML CR2

Højrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS) IPSS mellem-2 risiko vs. IPSS højrisiko

6,0. Patientberettigelse

6.1. Patienter med refraktær AML Refraktær AML er defineret som følger;

1. Primær refraktær: manglende opnåelse af fuldstændig remission (CR) efter 2 cyklusser med induktionskemoterapi; eller, hos patient ≥65 år, progressiv AML efter behandling med hypomethylerende middel (stigning i perifert blodblast med 50 % eller stigning i knoglemarvsblast med 25 %)
2. Tilbagefald og derefter refraktært: tilbagefald af AML, som er refraktær over for standard salvage-kemoterapi; eller, hos patient ≥65 år, til hypomethyleringsmiddel
3. AML i ≥2 tilbagefald

6.2. Patienter i AML CR1 med højrisiko kromosomfunktioner såsom kompleks abnormitet (3 eller flere abnormiteter), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (ikke t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) eller monosomal karyotype af 2 abnormalitter eller patienter i AML CR2

6.3 Patienter med MDS, i mellem-2 eller højrisikokategorier efter IPSS-klassificering

6.4. Patienter bør være 19 år eller ældre

6.5. Patienter skal have Karnofsky præstationsskala ≥70

6.6. Patienter og celledonorer skal forstå fuldt ud og underskrive informerede samtykkeformularer

Undtagelse

6.7. Gravide eller ammende kvinder

6.8. Patient med unormal leverfunktion (total bilirubin ≥ 5,0 mg/dl, ASAT ≥ 5 gange øvre normalgrænser)

6.9. Patienter med unormal nyrefunktion (kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Patienter med klinisk tydelig hjerte- eller lungedysfunktion

6.11. Patienter med infektion, der er progressiv på trods af passende antimikrobiel behandling

6.12 Patienter med overfølsomhed over for gentamicin

6.13. Patienter, der havde modtaget allogen celleterapi

7.0.Behandlingsplan

7.1. For undersøgelsesgruppen af ​​patienter vil donor-NK-celler blive genereret fra de hæmatopoietiske celler. Donor NK-celle vil blive produceret i GCP-laboratoriet på Asan Institute of Life Science af et team af Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Patienterne vil få anbragt et tredobbelt lumen Hickman central-venøst ​​kateter (CVC). Røntgen af ​​thorax bør tages efter CVC-placering for at bekræfte placeringen og fraværet af hæmatomdannelse eller pneumothorax.

7.3. Lumbalpunktur vil blive udført, og konserveringsfri methotrexat 10 mg/m2 (må ikke overstige 15 mg i alt) vil blive givet intrathekalt.

7.4. Menstruerende kvinder vil få norethindron (Norlutate) 10 mg dagligt.

7.5. Det præparative regime (Bu-Flu-ATG; se også bilag V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dag iv daglig på dag -7 og -6. Patienter, der er ældre end 64 år, eller som har betydelige følgesygdomme, kan kun få Bu på dag -7.

7.5.2. Fludarabin (Flu) 30 mg/m2/dag i D5W 100 ml iv over 30 minutter startende kl. 16 dagligt på dag -7, -6, -5, -4, -3 og -2.

7.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg i D5W 100 ml iv over 30 minutter på dag -4, -3, -2 og -1.

7.5.4. Anti-thymocytglobulin (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/dag i N/S 500-800 ml (mindre end 4 mg/ml) iv over 4 timer startende kl. 8 dagligt på dage - 3, -2 og -1.

7.6. Hæmatopoietisk stamcelleindsamling fra donorerne. 7.6.1. Den HLA-haploidentiske familiedonor vil modtage granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg ved subkutan (sc) injektion i 5 dage (fra dag -3 til dag 1). Daglig CBC vil blive udført. På dag 0, 1 og 2 vil perifere mononukleære blodceller blive opsamlet ved leukaferese (Amicus, Fenwal). En kvindelig donor eller en med dårlig perifer vene kan have anbragt et Quinton- eller Groshong-kateter. En prøve vil blive taget for celletælling af totale celler, mononukleære celler, CD34+-celler, CD3+-celler, CD4+-celler og CD8+-celler. Celler indsamlet på dag 0 og 1 vil blive transplanteret til patienterne samme dag uden yderligere manipulation. Mindst 2x106/kg CD34+-celler bør indsamles på dag 0. Hvis ikke, kan yderligere indsamling planlægges efter den behandlende læges skøn. G-CSF er det mest almindeligt administrerede middel til donorer til celleindsamling, og der har ikke været dokumenteret langsigtede bivirkningsdokumenter under de sidste 25 års brug. Celledonorerne i undersøgelsen vil dog blive overvåget for mulige bivirkninger af G-CSF.

7.6.2. Celler opsamlet på opsamlet på dag 2 vil blive transporteret til GCP-laboratoriet for generering af NK-celler (undersøgelsesarm). For detaljer om donor-NK-cellegenerering, se venligst bilag V.

7.7. Infusion af hæmatopoietiske celler i perifert blod til transplantation (dage 0 eller 0-1 eller 0-2).

7.7.1. For ABO-matchet eller mindre mismatchet transplantation vil præmedicinering med Avil 45,5 mg iv push og acetaminophen 600 mg po blive givet. Stamceller vil blive infunderet via CVC over 1 time.

7.7.2 Ved større ABO mismatchet transplantation, præmedicinering med Avil 45,5 mg iv push, acetaminophen 600 mg po, 10% mannitol 100 g iv over 4 timer begyndende 30 minutter før stamcelleinfusion og hydrocortison 250 mg iv umiddelbart før og 30 minutters stamcelleinfusion vil blive givet. Stamceller vil blive infunderet via CVC over 1 time.

Donor NK-celleinfusion (se bilag V) 7.8. Patienterne i undersøgelsesarmen vil modtage donor-NK-celle-infusion omkring dag 13 og 20. Et tilladt interval for infusionstid vil være +/- 3 dage.

7.9. For at DNKI skal gives på dag 13 (DNKI-1), er celledosis 1-2 x108/kg eller omkring halvdelen af ​​den genererede mængde. For at DNKI skal gives på dag 20 (DNKI-2), er celledosis op til 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampul vil blive givet intravenøst ​​30 minutter før hver NK-celle-infusion.

8.0 Støttende pleje. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) i NS 200 ml iv over 1 time til påfyldning på dag -8, derefter 200 mg po bid gennem dag -6 eller -5.

8.2. Clotrimazol-pulver til lyske, aksill og perianalt område fra dag -8 indtil absolut neutrofiltal (ANC) > 3.000/ul.

8.3. Natriumbicarbonat/saltopløsning mundskyl qid indtil slimhindebetændelse er løst. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd fra dag 1 til ANC > 3.000/ul. 8.5. Ciprofloxacin 500 mg po bid (til selektiv tarmdekontaminering) indtil ANC > 3.000/ul. Med den første feberstigning seponeres ciprofloxacin, og bredspektret antibiotika påbegyndes.

8.6. Acyclovir 250 mg/m2 iv to gange dagligt vil blive givet fra dag 1 og vil blive ændret til acyclovir 400 mg po bid indtil seponering af ciclosporin administration.

8.7. G-CSF 450ug iv dagligt fra dag 5 til ANC >3.000/ul. 8.8. Patienterne hydreres med 0,9 % NS ved 100 ml/time, mens patienterne får busulfan.

8.9. Azithromycin 125 mg iv eller po dagligt startende når ANC >500/ul indtil 1 år, hvis der ikke er tegn på GVHD. Hos patienter med GVHD vil azithromycin fortsættes indtil opløsning af GVHD og seponering af immunsuppressiv behandling.

8.10. Bactrim 2 t po en gang om dagen tre gange om ugen, når ANC >3.000/ul. 8.11. Intravenøst ​​immunglobulin 500 mg/kg (ABW) iv over 6 timer hver 2. uge fra dag 7 til dag 90 derefter månedligt indtil dag 180.

9. GVHD-profylakse 9.1. Cyclosporin 1,5 mg/kg i N/S 100 ml iv over 2-4 timer q12 timer begyndende dag -1. Juster ciclosporindosis for at give passende blodniveau (100-300 ng/ml i fuldblod) og i henhold til ændringen i nyrefunktionen.

9.2. Cyclosporin-dosering vil blive ændret til oral dosering, når oral fodring blev mulig. Forudsat at der ikke er nogen GVHD, vil cyclosporindosis nedtrappes med 10%-20% hver 2.-4. uge begyndende mellem dag 30 og 60 i HCT.

9.3. Cytomegalovirus (CMV) og Epstein-Barr virus (EBV) overvågning: Blod CMV antigenemi assay og kvantitativ EBV PCR vil blive udført mindst ugentligt fra dag -7 til dag 100. Hvis CMV-antigenæmi er positiv, vil forebyggende behandling med ganciclovir blive overvejet som følger; 5 mg/kg iv (hver 12. time i 7 dage derefter) en gang dagligt indtil 1-2 uger efter den negative omdannelse af CMV-antigenæmi. Når EBV-DNA påvises ved PCR, vil infusion af rituximab 375 mg/m2 blive overvejet ugentligt, indtil DNA'et ikke længere kan påvises.

9.4. CNS-profylakse: Konserveringsfrit methotrexat vil blive indgivet intrathekalt, efter at patienten har genfundet trombocyttallet til over 50.000/mcl. Methotrexat 10 mg/m2 (må ikke overstige 15 mg i alt) vil blive givet intrathekalt en gang hver anden uge i tre gange (i alt fire doser inklusive én givet før forberedende regime).

10,0. Behandlingsvurdering

10.1. Donorarbejde vil omfatte HLA-A-, -B-, -C- og -DRB1-typning baseret på PCR-sekventeringsmetoder, ABO/Rh-typning, CBC med retikulocyttal, kemi, BUN/phosphor, elektrolytter, koagulationsbatteri, urinanalyse med mikroskopi , EKG, PA og lateralt for brystet, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG) (bilag II).

10.2. Patientarbejde vil omfatte; HLA-A, -B, -C og -DRB1 typning baseret på PCR-sekventeringsmetoder, ABO/Rh typing, CBC med retikulocyttal, kemi, BUN/phosphor, elektrolytter, koagulationsbatteri, urinanalyse med mikroskopi, MUGA scanning eller ekkokardiogram , tandlægekonsultation og Panorex-film, ØNH-konsult og PNS-film, PFT med DLCO, røntgen af ​​thorax, EKG, diagnostisk lumbalpunktur med væskebatteri (celletal, glukose, protein, LD, svampe- og bakteriekulturer, cytospin), knoglemarv aspiration og biopsi med cytogenetik og passende molekylære tests (såsom bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologi, Toxoplasmatiter (IgG), VZV (IgG), serumgraviditetstest (beta-hCG) hos kvinder og isoagglutinintitere, hvis ABO ikke matchede HCT.

10.3. Status for blandet kimærisme vil blive evalueret ved PCR-analyse af korte tandem-gentagelser (STR'er) med multipleks-primere. Chimerismestatus vil blive analyseret fra fuldblods-DNA efter 1, 3 og 6 måneder efter HCT.

10.4. Blodcytomegalovirus (CMV) antigenemi og kvantitative EBV PCR-assays vil blive udført mindst ugentligt indtil dag 100 af HCT.

10.5. Immungenopretning af patienterne efter stamcelletransplantation vil blive overvåget af lymfocytundergruppetælling (bilag VII) og måling af Ig G, Ig M, Ig A niveauer og Ig G undergruppe (G1, G2, G3) på 1, 3, 6, og 12 måneder efter HCT.

10.6. Patienterne vil blive fulgt med fysisk undersøgelse og passende blodprøver inklusive CBC mindst hver 3. måned i 3 år efter transplantationen og derefter årligt derefter.

10.7. Knoglemarvsundersøgelse med cytogenetik vil blive foretaget 3 til 4 uger efter HCT og efterfølgende efter behov.

10.8. 5 ml knoglemarv og 15 ml hepariniseret blod opnået på dag -8 vil blive sendt til Asan-KRIBB laboratoriet for immunfænotypning og funktionel analyse. Derudover vil 15 ml hepariniseret blod opnået 1, 3, 6 og 12 måneder efter HCT blive sendt til Asan-KRIBB laboratoriet til immunfænotypebestemmelse og funktionel analyse (se bilag VII og VIII).

10.9. Plasmacytokinniveauer (interferon-y, TNF-α, IL-6, IL-15, opløselig IL-2-receptor) vil blive målt 1, 3, 6 og 12 måneder efter HCT.

10.10. På dagen for DNKI (dag 13 og 20) vil 5 ml hepariniseret perifert blod blive sendt til Asan-KRIBB laboratoriet til ATG-titerbestemmelse.

10.11. 96 vurdererbare patienter vil blive indskrevet (48 i DNKI-armen; 48 i kontrolarmen). Efter indskrivning af 40 patienter vil der blive udført interimanalyse.

10.12. Tilmeldingsperioden er 60 måneder fra godkendelsen fra det koreanske ministerium for fødevare- og lægemiddelsikkerhed.

10.13. Kontinuerlige variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af T-test eller Mann-Whitney test. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrattest. Til sidst vil tids-hændelsesvariabler blive sammenlignet ved hjælp af log-rank test med valgfri multivariat analyse, hvis det er nødvendigt.

10.14. Patienter vil straks blive fjernet fra undersøgelsen, hvis patienten trækker samtykket til at deltage i undersøgelsen tilbage.

11,0. Definition af endepunkter og respons

11.1.Forekomsten og sværhedsgraden af ​​bivirkninger af NK-celleinfusion observeret i undersøgelsen vil blive overvåget og klassificeret i henhold til Common Toxicity Criteria v3.0(2006; National Cancer Institute). GVHD vil blive diagnosticeret og bedømt efter offentliggjorte kriterier anført i bilag III. TRM vil blive defineret som ethvert dødsfald, der opstår efter transplantationen uden leukæmiprogression.

11.2.CR er defineret som blast mindre end 5 % i marven med genvinding af neutrofiltal over 1.000/ul og ingen ekstramedullær sygdom. CRmarv er defineret som blast mindre end 5 % i marven, ingen blast i det perifere blod, neutrofiltal over 500/ul, blodpladetal over 20.000/ul og ingen ekstramedullær sygdom.

11.3. Tilbagefald af leukæmi er defineret som over 5 % leukæmiblaster i en knoglemarvsprøve efter en tidligere dokumenteret CR. Hos patienter med vedvarende leukæmi efter HCT blev dagen for leukæmiprogression defineret som den dag, hvor leukæmiblaster dukkede op igen i perifert blod med knoglemarvsundersøgelse, der viste over 5 % vedvarende blaster.

11.4. Hændelsesfri overlevelse vil blive målt fra dagen for HCT til tilbagefald af leukæmi, transplantationsrelateret dødelighed eller sidste opfølgning. Samlet overlevelse vil blive målt fra HCT til død af enhver årsag eller den sidste opfølgning.